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Celulitis

La celulitis es una infección común causada por bacterias que afecta a la dermis y al tejido subcutáneo de la piel. Con frecuencia es causada por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. La infección de la piel se presenta como un área eritematosa y edematosa con calor y dolor a la palpación. Las fronteras no están claramente delimitadas. Las extremidades inferiores son el sitio de infección más frecuente, pero la celulitis puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. El diagnóstico suele ser clínico y el tratamiento incluye antibióticos orales y/o parenterales. Se puede agregar cobertura para staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés), dependiendo de la presencia de factores de riesgo.

Última actualización: 13 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La celulitis es una inflamación de la piel y los tejidos subcutáneos. A menudo se debe a una infección.

Epidemiología y etiología

  • Incidencia: 200 casos por cada 100 000 pacientes-año
  • Más común en poblaciones de mediana edad y mayores
  • Extremidades inferiores: son el sitio más común
  • Agentes más comunes:
    • Staphylococcus aureus:
      • Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés)
      • MRSA
    • Estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes)
  • Agentes menos comunes:
    • Pasteurella multocida (de mordeduras de animales)
    • Aeromonas hydrophila y Vibrio vulnificus (después de la exposición al agua)
    • Especies de Clostridium (mionecrosis)
    • Pseudomonas aeruginosa (en pacientes inmunodeprimidos)
    • Erysipelothrix rhusiopathiae (exposición ocupacional en carniceros, trabajadores de mataderos, agricultores, veterinarios)

Factores de riesgo

  • Ruptura de la barrera cutánea (heridas, úlceras, picaduras de insectos/animales)
  • Inflamación de la piel (psoriasis, eccema)
  • Lesiones contaminadas con suciedad o agua de mar
  • Infección preexistente (tiña, varicela)
  • Historia previa de celulitis
  • Lesiones por aplastamiento
  • Quemaduras de segundo y tercer grado
  • Congelación
  • Linfedema o cualquier obstrucción del drenaje linfático
  • Inmunodeficiencia
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad
  • Insuficiencia venosa

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

  • Las bacterias entran en la barrera cutánea rota:
    • A través de cortes o heridas leves
    • Puede ser secundario a un sitio distante o una infección sistémica
    • En algunos casos, el portal de entrada no es evidente.
  • La invasión de la dermis y el tejido subcutáneo desencadena la liberación de citocinas, lo que recluta neutrófilos y otras células inflamatorias en el sitio.
  • Los factores bacterianos intrínsecos permiten que el patógeno eluda las defensas iniciales del huésped, lo que provoca eritema, dolor e inflamación local de la piel (edema).
  • En pacientes inmunodeprimidos, la infección se limita finalmente al área de invasión.
  • Si el patógeno supera las defensas inmunitarias, se produce una mayor propagación (infección más profunda y/o contigua y bacteriemia en la inmunodeficiencia).
  • El control reducido de la infección se produce en:
    • Disminución de la vascularización y oxigenación de los tejidos.
    • Mayor estasis de fluidos periféricos
    • Poca capacidad para combatir infecciones (e.g., diabetes)

Hallazgos clínicos

  • Síntomas sistémicos prodrómicos:
    • Puede tener signos de toxicidad (fiebre > 100,5 ℉ (38 ℃), escalofríos y taquicardia)
    • Dolor muscular y articular.
    • Cefalea
  • Características locales:
    • Lesiones induradas o zona edematosa con eritema y bordes mal definidos
    • Propagación de enrojecimiento o lesiones.
    • Dolor y sensibilidad en el área afectada.
    • Piel tersa, brillante, hinchada o con hoyuelos (notados en el edema que rodea los folículos pilosos)
    • Puede presentarse con exudado purulento (generalmente asociado con S. aureus)
    • También se puede encontrar un absceso (acumulación de pus dentro de la dermis o capa subcutánea).
  • Signos y síntomas asociados:
    • Inflamación y sensibilidad de los ganglios linfáticos regionales (linfadenitis)
    • Infecciones graves:
      • Pueden presentarse con malestar general, fatiga, mareos, confusión, dolores musculares y articulares y diaforesis.
      • Puede presentar ampollas

Diagnóstico

  • El diagnóstico de la celulitis es clínico:
    • Edema
    • Eritema
    • Calor
    • Sensibilidad
    • Linfadenopatía asociada
  • Los síntomas, los factores de riesgo y la progresión de la lesión cutánea ayudan a descartar diagnósticos diferenciales.
  • Las pruebas de laboratorio son inespecíficas:
    • Leucocitosis (común en todas las infecciones)
    • ↑ Marcadores inflamatorios:
      • Velocidad de sedimentación globular (VES)
      • Niveles de PCR
  • Estudios microbiológicos:
    • Cultivo de heridas: se utiliza para identificar patógenos y guiar la terapia con antibióticos.
    • Hemocultivo: obtenido en casos sugestivos de bacteriemia y/o en pacientes gravemente inmunodeficientes.
  • Imagenología:
    • El ultrasonido se utiliza para descartar un absceso.
    • Las infecciones complicadas de la piel y los tejidos blandos deben evaluarse más a fondo.
      • TC orbitaria y sinusal para determinar la extensión de la celulitis orbitaria y la presencia de un absceso
      • Se puede realizar una RM y/o una gammagrafía ósea en casos de dolor articular severo para confirmar/descartar artritis séptica u osteomielitis.

Tratamiento y Complicaciones

Enfoque del tratamiento

  • Cuidados de soporte:
    • Tratamiento sintomático para fiebre, dolor local y molestias.
    • Hidratación y elevación adecuadas del miembro inferior afectado
  • La terapia empírica cubre el estreptococo del grupo A y el MSSA.
  • Determinación de factores de riesgo y necesidad de terapia parenteral:
    • Factores de riesgo de MRSA:
      • Hospitalización o cirugía reciente (hace ≤ 2 meses)
      • Hemodiálisis
      • Residencia en un centro de cuidados a largo plazo
      • Infección por VIH
      • Episodio previo de MRSA
      • Uso reciente de antibióticos sin cobertura de MRSA
      • Dispositivo médico permanente
    • Necesidad de terapia parenteral:
      • Incapacidad para tolerar la ingesta oral.
      • Signos sistémicos de toxicidad.
      • Progresión rápida del eritema
      • Celulitis sobre un dispositivo médico (injerto vascular o articulación protésica)
      • Falta de respuesta a antibióticos orales previos

Régimen de tratamiento

  • Sin factores de riesgo de MRSA:
    • Terapia oral (infección leve):
      • Dicloxacilina
      • Amoxicilina
      • Cefalexina
      • Clindamicina
    • Terapia parenteral:
      • Cefazolina
      • Nafcilina
      • Oxacilina
      • Clindamicina
  • Con factores de riesgo de MRSA:
    • Terapia oral:
      • Trimetoprim-sulfametoxazol
      • Amoxicilina más doxiciclina
      • Amoxicilina más minociclina
      • Clindamicina
    • Terapia parenteral:
      • Vancomicina
      • Daptomicina
  • Otras consideraciones:
    • Heridas por mordedura: agregue cobertura anaeróbica
    • Hospitalización:
      • Generalmente se requiere para lesiones faciales debido al alto riesgo de propagación de la infección al SNC (meningitis, encefalitis)
      • Para aquellos con afecciones concomitantes como insuficiencia hepática, renal o cardíaca
    • Infecciones progresivas graves: pueden requerir desbridamiento quirúrgico de tejido necrótico o abscesos.
Celulitis de rodilla y pierna izquierda

Celulitis en la parte inferior de la pierna izquierda y la rodilla:
Izquierda: hinchazón local con decoloración de la piel de color rosa salmón y calor local es evidente.
Derecha: pierna después de 6 semanas de terapia con antibióticos

Imagen: “Helicobacter cinaedi bacteremia with cellulitis in a living-donor kidney transplant recipient identified by matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry: a case report” por BMC Research Notes. Licencia: CC BY 4.0

Complicaciones

  • Absceso:
    • Acumulación de pus en la dermis o tejido subcutáneo
    • Se presenta como una hinchazón sensible, fluctuante, eritematosa o como un nódulo discreto.
    • Tratamiento: incisión y drenaje de un absceso drenable detectado en un examen o ultrasonido
  • La fascitis necrotizante:
    • Infección profunda asociada con destrucción rápida y necrosis de la fascia y tejidos subcutáneos.
    • Potencialmente mortal
  • Artritis séptica:
    • Infección en una articulación, frecuentemente secundaria a bacterias.
    • Se desarrolla a partir de la siembra hematógena, pero también puede surgir de la extensión de la infección desde la piel/tejidos blandos.
  • Osteomielitis:
    • Infección del hueso
    • Las infecciones de la piel y los tejidos blandos que no cicatrizan bien están en riesgo.
  • Septicemia:
    • Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección
    • La presentación puede incluir fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteración del estado de ánimo.
    • Los pacientes inmunodeprimidos con infecciones de la piel tienen riesgo de padecer esta afección.

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Diagnóstico Diferencial

  • Erisipela: una infección superficial aguda de la dermis superior y los vasos linfáticos, generalmente causada por estreptococo beta-hemolítico del grupo A: esta afección se presenta como una lesión cutánea elevada, delimitada de manera nítida, con eritema, edema y calor.
  • Fascitis necrotizante: una infección rápidamente progresiva que produce una necrosis extensa del tejido subcutáneo, la fascia y el músculo: la fascitis necrotizante es causada más comúnmente por estreptococos del grupo A, pero a menudo involucra otros tipos de bacterias en una infección mixta. La afección se presenta con necrosis, crepitación, ampollas y coloración púrpura de la piel.
  • Dermatitis: término general para la erupción cutánea edematosa causada por una reacción alérgica, irritante o infección.
  • Foliculitis: inflamación localizada del folículo piloso o de las glándulas sebáceas causada principalmente por S. aureus: la presentación incluye eritema, pápulas, pústulas y dolor a la palpación del área afectada.
  • Impétigo: una infección cutánea altamente contagiosa de la epidermis superior: el impétigo afecta comúnmente a los niños < 5 años de edad y es causada por S. aureus o Streptococcus del grupo A. Los pacientes se presentan con un área eritematosa cubierta por pequeñas vesículas, pústulas y/o costras de color miel.
  • Síndrome de piel escaldada por estafilococos: un trastorno cutáneo con ampollas mediado por toxinas causado por S. aureus. La presentación incluye eritema cutáneo difuso, dolor a la palpación, formación de ampollas y descamación superficial (desprendimiento de la capa superficial de la piel, dejando una apariencia roja escaldada). Se conservan las membranas mucosas.

Referencias

  1. Herchline T (2019). Cellulitis. Medscape. Retrieved February 26, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/214222-overview#a1
  2. Kalyanakrishnan R, Salinas R, Higuita N (2015). Skin and soft tissue infections. Am Fam Physician. 92 (6), 474–483.
  3. Klotz C, et al. (2019). Adherence to antibiotic guidelines for erysipelas or cellulitis is associated with a favorable outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 38 (4), 703–709.
  4. Spelman D, Baddour LM (2020). Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment. UpToDate. Retrieved January 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-in-adults-treatment
  5. Spelman D, Baddour LM (2020). Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Retrieved January 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  6. Stevens DL, et al. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 59 (2), e10–52.

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