Celulitis

Descripción General

Definición

La celulitis es una inflamación de la piel y los tejidos subcutáneos. A menudo se debe a una infección.

Epidemiología y etiología

• Incidencia: 200 casos por cada 100 000 pacientes-año
• Más común en poblaciones de mediana edad y mayores
• Extremidades inferiores: son el sitio más común
• Agentes más comunes:
  • Staphylococcus aureus:
    • Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés)
    • MRSA
  • Estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes)
• Agentes menos comunes:
  • Pasteurella multocida (de mordeduras de animales)
  • Aeromonas hydrophila y Vibrio vulnificus (después de la exposición al agua)
  • Especies de Clostridium (mionecrosis)
  • Pseudomonas aeruginosa (en pacientes inmunodeprimidos)
  • Erysipelothrix rhusiopathiae (exposición ocupacional en carniceros, trabajadores de mataderos, agricultores, veterinarios)

Factores de riesgo

• Ruptura de la barrera cutánea (heridas, úlceras, picaduras de insectos/animales)
• Inflamación de la piel (psoriasis, eccema)
• Lesiones contaminadas con suciedad o agua de mar
• Infección preexistente (tiña, varicela)
• Historia previa de celulitis
• Lesiones por aplastamiento
• Quemaduras de segundo y tercer grado
• Congelación
• Linfedema o cualquier obstrucción del drenaje linfático
• Inmunodeficiencia
• Diabetes mellitus
• Obesidad
• Insuficiencia venosa

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Las bacterias entran en la barrera cutánea rota:
  • A través de cortes o heridas leves
  • Puede ser secundario a un sitio distante o una infección sistémica
  • En algunos casos, el portal de entrada no es evidente.
• La invasión de la dermis y el tejido subcutáneo desencadena la liberación de citocinas, lo que recluta neutrófilos y otras células inflamatorias en el sitio.
• Los factores bacterianos intrínsecos permiten que el patógeno eluda las defensas iniciales del huésped, lo que provoca eritema, dolor e inflamación local de la piel (edema).
• En pacientes inmunodeprimidos, la infección se limita finalmente al área de invasión.
• Si el patógeno supera las defensas inmunitarias, se produce una mayor propagación (infección más profunda y/o contigua y bacteriemia en la inmunodeficiencia).
• El control reducido de la infección se produce en:
  • Disminución de la vascularización y oxigenación de los tejidos.
  • Mayor estasis de fluidos periféricos
  • Poca capacidad para combatir infecciones (e.g., diabetes)

Hallazgos clínicos

• Síntomas sistémicos prodrómicos:
  • Puede tener signos de toxicidad (fiebre > 100,5 ℉ (38 ℃), escalofríos y taquicardia)
  • Dolor muscular y articular.
  • Cefalea
• Características locales:
  • Lesiones induradas o zona edematosa con eritema y bordes mal definidos
  • Propagación de enrojecimiento o lesiones.
  • Dolor y sensibilidad en el área afectada.
  • Piel tersa, brillante, hinchada o con hoyuelos (notados en el edema que rodea los folículos pilosos)
  • Puede presentarse con exudado purulento (generalmente asociado con S. aureus)
  • También se puede encontrar un absceso (acumulación de pus dentro de la dermis o capa subcutánea).
• Signos y síntomas asociados:
  • Inflamación y sensibilidad de los ganglios linfáticos regionales (linfadenitis)
  • Infecciones graves:
    • Pueden presentarse con malestar general, fatiga, mareos, confusión, dolores musculares y articulares y diaforesis.
    • Puede presentar ampollas

Diagnóstico

• El diagnóstico de la celulitis es clínico:
  • Edema
  • Eritema
  • Calor
  • Sensibilidad
  • Linfadenopatía asociada
• Los síntomas, los factores de riesgo y la progresión de la lesión cutánea ayudan a descartar diagnósticos diferenciales.
• Las pruebas de laboratorio son inespecíficas:
  • Leucocitosis (común en todas las infecciones)
  • ↑ Marcadores inflamatorios:
    • Velocidad de sedimentación globular (VES)
    • Niveles de PCR
• Estudios microbiológicos:
  • Cultivo de heridas: se utiliza para identificar patógenos y guiar la terapia con antibióticos.
  • Hemocultivo: obtenido en casos sugestivos de bacteriemia y/o en pacientes gravemente inmunodeficientes.
• Imagenología:
  • El ultrasonido se utiliza para descartar un absceso.
  • Las infecciones complicadas de la piel y los tejidos blandos deben evaluarse más a fondo.
    • TC orbitaria y sinusal para determinar la extensión de la celulitis orbitaria y la presencia de un absceso
    • Se puede realizar una RM y/o una gammagrafía ósea en casos de dolor articular severo para confirmar/descartar artritis séptica u osteomielitis.

Tratamiento y Complicaciones

Enfoque del tratamiento

• Cuidados de soporte:
  • Tratamiento sintomático para fiebre, dolor local y molestias.
  • Hidratación y elevación adecuadas del miembro inferior afectado
• La terapia empírica cubre el estreptococo del grupo A y el MSSA.
• Determinación de factores de riesgo y necesidad de terapia parenteral:
  • Factores de riesgo de MRSA:
    • Hospitalización o cirugía reciente (hace ≤ 2 meses)
    • Hemodiálisis
    • Residencia en un centro de cuidados a largo plazo
    • Infección por VIH
    • Episodio previo de MRSA
    • Uso reciente de antibióticos sin cobertura de MRSA
    • Dispositivo médico permanente
  • Necesidad de terapia parenteral:
    • Incapacidad para tolerar la ingesta oral.
    • Signos sistémicos de toxicidad.
    • Progresión rápida del eritema
    • Celulitis sobre un dispositivo médico (injerto vascular o articulación protésica)
    • Falta de respuesta a antibióticos orales previos

Régimen de tratamiento

• Sin factores de riesgo de MRSA:
  • Terapia oral (infección leve):
    • Dicloxacilina
    • Amoxicilina
    • Cefalexina
    • Clindamicina
  • Terapia parenteral:
    • Cefazolina
    • Nafcilina
    • Oxacilina
    • Clindamicina
• Con factores de riesgo de MRSA:
  • Terapia oral:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Amoxicilina más doxiciclina
    • Amoxicilina más minociclina
    • Clindamicina
  • Terapia parenteral:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
• Otras consideraciones:
  • Heridas por mordedura: agregue cobertura anaeróbica
  • Hospitalización:
    • Generalmente se requiere para lesiones faciales debido al alto riesgo de propagación de la infección al SNC (meningitis, encefalitis)
    • Para aquellos con afecciones concomitantes como insuficiencia hepática, renal o cardíaca
  • Infecciones progresivas graves: pueden requerir desbridamiento quirúrgico de tejido necrótico o abscesos.

Complicaciones

• Absceso:
  • Acumulación de pus en la dermis o tejido subcutáneo
  • Se presenta como una hinchazón sensible, fluctuante, eritematosa o como un nódulo discreto.
  • Tratamiento: incisión y drenaje de un absceso drenable detectado en un examen o ultrasonido
• La fascitis necrotizante:
  • Infección profunda asociada con destrucción rápida y necrosis de la fascia y tejidos subcutáneos.
  • Potencialmente mortal
• Artritis séptica:
  • Infección en una articulación, frecuentemente secundaria a bacterias.
  • Se desarrolla a partir de la siembra hematógena, pero también puede surgir de la extensión de la infección desde la piel/tejidos blandos.
• Osteomielitis:
  • Infección del hueso
  • Las infecciones de la piel y los tejidos blandos que no cicatrizan bien están en riesgo.
• Septicemia:
  • Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección
  • La presentación puede incluir fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión y/o alteración del estado de ánimo.
  • Los pacientes inmunodeprimidos con infecciones de la piel tienen riesgo de padecer esta afección.

Diagnóstico Diferencial

• Erisipela: una infección superficial aguda de la dermis superior y los vasos linfáticos, generalmente causada por estreptococo beta-hemolítico del grupo A: esta afección se presenta como una lesión cutánea elevada, delimitada de manera nítida, con eritema, edema y calor.
• Fascitis necrotizante: una infección rápidamente progresiva que produce una necrosis extensa del tejido subcutáneo, la fascia y el músculo: la fascitis necrotizante es causada más comúnmente por estreptococos del grupo A, pero a menudo involucra otros tipos de bacterias en una infección mixta. La afección se presenta con necrosis, crepitación, ampollas y coloración púrpura de la piel.
• Dermatitis: término general para la erupción cutánea edematosa causada por una reacción alérgica, irritante o infección.
• Foliculitis: inflamación localizada del folículo piloso o de las glándulas sebáceas causada principalmente por S. aureus: la presentación incluye eritema, pápulas, pústulas y dolor a la palpación del área afectada.
• Impétigo: una infección cutánea altamente contagiosa de la epidermis superior: el impétigo afecta comúnmente a los niños < 5 años de edad y es causada por S. aureus o Streptococcus del grupo A. Los pacientes se presentan con un área eritematosa cubierta por pequeñas vesículas, pústulas y/o costras de color miel.
• Síndrome de piel escaldada por estafilococos: un trastorno cutáneo con ampollas mediado por toxinas causado por S. aureus. La presentación incluye eritema cutáneo difuso, dolor a la palpación, formación de ampollas y descamación superficial (desprendimiento de la capa superficial de la piel, dejando una apariencia roja “escaldada”). Se conservan las membranas mucosas.