Amputación

Terminología y Anatomía Quirúrgica

Definiciones

• Amputación: separación parcial o completa de una extremidad del cuerpo.
• Amputación completa: separación completa (tejidos y huesos)
• Amputación parcial: queda algo de tejido blando que conecta la extremidad con el cuerpo.
• Amputación mayor: amputación a la altura del tobillo o por encima de él (por ejemplo, por debajo de la rodilla, por encima de la rodilla).
• Amputación menor: amputación por debajo del tobillo (por ejemplo, amputación de un dedo del pie, amputación parcial del pie).
• Amputación traumática: secundaria a un accidente o una lesión; suele manifestarse como una amputación parcial.
• Amputación quirúrgica: amputación realizada en quirófano.
  • Electiva
  • Urgente (salvadora de vida)
• Desarticulación: amputación realizada en una articulación.

Anatomía

El cirujano debe estar familiarizado con los puntos de referencia anatómicos y las estructuras importantes correspondientes (nervios, vasos sanguíneos) del lugar de la amputación para evitar lesiones. Como una amputación se puede realizar en cualquier punto a lo largo de las extremidades, una revisión de la anatomía depende del sitio que se seleccione:

Amputación de miembro superior:

• Antebrazo (transradial): antebrazo
• Desarticulación del codo: articulación del codo
• Por encima del codo (transhumeral):
  • Axila y plexo braquial
  • Fosa cubital
  • Brazo
• Desarticulación del hombro: complejo del hombro
• Digital (transfalángica, desarticulación del dedo): mano
• Mano (desarticulación transmetacarpiana, transcarpiana y de muñeca): articulación de la muñeca

Amputación de miembro inferior:

• Desarticulación de cadera:
  • Pelvis
  • Región glútea
  • Articulación de cadera
  • Región femoral y hernias
• Amputación por encima de la rodilla: muslo
• Desarticulación de rodilla:
  • Articulación de la rodilla
  • Fosa poplítea
• Amputación por debajo de la rodilla: pierna
• Desarticulación del tobillo (procedimiento de Syme): articulación del tobillo
• Amputaciones de pie: pie
  • Mediopié (transmetatarsiano)
  • Retropié
  • Dedos de los pies

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

• Extremidades insalvables debido a:
  • Lesión extrema (e.g., extremidad destrozada, lesión por aplastamiento)
  • Reconstrucción primaria fallida
• Isquemia:
  • Gangrena relacionada con congelación
  • Isquemia crítica de miembros:
    • Enfermedad vascular periférica
    • Gran carga tromboembólica venosa
    • Síndrome compartimental
• Infección (en personas de alto riesgo):
  • Fascitis necrotizante resistente al tratamiento
  • Osteomielitis severa
  • Heridas por presión (talones de personas postradas en cama)
  • Heridas/ulceraciones diabéticas
• Malignidad:
  • Tumores grandes y recurrentes en la región proximal del miembro superior
  • Tumores malignos irresecables derivados de huesos, músculos, nervios, vasos sanguíneos o tejidos blandos
• Deformidad:
  • Congénita
  • Deformidad de Charcot

Contraindicaciones

• Insuficiencia vascular o celulitis activa en el sitio de una amputación programada
• El individuo está inestable para la anestesia.

Procedimiento

Principios quirúrgicos generales

Objetivos terapéuticos:

• Preservar la vida a pesar de la pérdida relativa de funcionalidad (e.g., hemorragia o infección).
• Preservar la máxima cantidad de tejido para la creación de un muñón funcional.

Selección del tipo y nivel de amputación:

• Edad: en los niños, el cartílago metafisario se conserva para permitir el crecimiento proporcional de la extremidad remanente.
• Nivel de actividad
• Indicación de la amputación
• Prótesis disponible para la rehabilitación
• Presencia de infección local.

Cuidado preoperatorio

Emergencia:

• Estabilizar el shock (i.e., la estabilidad hemodinámica) antes del procedimiento.
• Aplicar torniquete para controlar la hemorragia (amputación traumática).
• Evaluar el suministro vascular de la extremidad.
• Profilaxis antitetánica
• Profilaxis antibiótica
• Transfusión sanguínea de ser necesaria

Electiva:

• Evaluación preoperatoria completa (especialmente el estado cardíaco).
• Análisis psicológico: tamizaje de depresión
• Tromboprofilaxis (para amputaciones de miembros inferiores)
• Antibióticos perioperatorios (que deben administrarse en la 1ra hora de la incisión)
  • Vancomicina
  • Cefalosporinas de 1ra generación

Cuidado operatorio

Técnicas generales para minimizar la isquemia tisular y las complicaciones:

• Manipular los tejidos blandos con cuidado.
• Para prevenir la isquemia de los colgajos de piel, NO separar la fascia de la piel.
• Identificar y nombrar arterias y venas, y ligar y suturar apropiadamente.
• Ligar los nervios de forma proximal antes de la sección.
• Estabilizar los grupos musculares mediante mioplastia (suturando al hueso).
• Realizar de preferencia ligaduras; evitar el uso de cauterización.
• Biselar y limar la prominencia ósea afilada.
• Cierre:
  • Realizarlo en capas
  • Piel cerrada con suturas no absorbibles.
  • Apósito compresivo del muñón para evitar el edema.

Cuidado postoperatorio

• Cuidado de heridas:
  • Examen diario de la herida en busca de signos de infección.
  • Inspeccionar si hay úlceras en las áreas que soportan peso (sacro) y la protuberancia ósea.
  • Se pueden colocar catéteres en amputaciones por encima de la rodilla para evitar la contaminación de la herida quirúrgica.
  • A las personas con diabetes se les debe sugerir un estricto control glucémico.
• Dolor postoperatorio:
  • Agudo:
    • Relacionado con el trauma inicial o el trauma de la cirugía.
    • Cede en unas pocas semanas.
  • Optimizar la analgesia (combinación de analgésicos epidurales, intravenosos y orales).
  • Vigilar el estado mental y los signos de depresión.
• Evitar la deambulación después de amputaciones de miembros inferiores durante 6 semanas hasta que la herida haya cicatrizado por completo.

Técnicas avanzadas o emergentes

• Oseointegración (OI):
  • Utiliza una varilla de metal implantada quirúrgicamente para la fijación directa de la prótesis al esqueleto
  • Puede mejorar la comodidad, el rango de movimiento y la propiocepción
• Procedimiento Ertl (técnica del puente óseo):
  • Crea un puente óseo entre la tibia y el peroné en amputaciones transtibiales
  • Puede mejorar la estabilidad del miembro residual y reducir el dolor
  • Tiene como objetivo optimizar el ajuste protésico
• Reinervación muscular dirigida:
  • Procedimiento quirúrgico para mejorar el control de la prótesis del miembro superior
  • Transfiere nervios residuales a músculos no funcionales, lo que permite que estos músculos amplifiquen las señales motoras de los nervios amputados
  • Facilita un control más intuitivo de los brazos protésicos avanzados

Rehabilitación

• Multidisciplinaria
• El soporte psicológico es una prioridad.
• Prótesis:
  • Debe iniciarse temprano, durante la cicatrización de la herida
  • Los ajustes tempranos promueven la maduración del muñón.
  • Las prótesis temporales para las extremidades que soportan peso (inferiores) pueden facilitar la deambulación temprana.
  • Las prótesis definitivas (a largo plazo) requieren reajustes (cada 2–3 años) a medida que se remodela el muñón.
  • Los pacientes se equipan con una prótesis adaptada a sus necesidades.

Complicaciones

Complicaciones locales

• Infección de la herida
• Dolor del muñón debido a:
  • Hematoma
  • Úlcera
  • Neuroma sintomático
• Contractura en flexión
• Necesidad de reamputación/revisión del muñón: muy común en amputaciones de miembros inferiores

Complicaciones medicas

• Infarto al miocardio:
  • Muchas personas que requieren amputación a menudo tienen enfermedades sistémicas debilitantes (e.g., diabetes no controlada, enfermedad vascular periférica) y múltiples factores de riesgo cardíaco (i.e., diabetes, tabaquismo, hipertensión).
  • El riesgo de infarto de miocardio es muy alto en la fase postoperatoria.
  • Optimizar la salud preoperatoria es clave para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
  • Las personas que se han sometido a la amputación de un miembro inferior tienen un mayor riesgo.
• Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP):
  • El 50% de las amputaciones de miembros inferiores provocan TVP.
  • Las amputaciones por encima de la rodilla representan el mayor riesgo.
  • La tromboprofilaxis y el seguimiento adecuados son importantes en estos casos.

Resultados adversos

• Pérdida de funcionalidad, especialmente con amputaciones de pulgar/mano.
• Dolor del miembro fantasma:
  • Dolor en el área del miembro perdido.
  • El dolor y la parestesia son mediados centralmente, generalmente de naturaleza neuropática
  • Fenómeno del «telescopio» con el tiempo (i.e., el que el área del miembro fantasma doloroso se contrae proximalmente hacia el muñón)
• Dolor crónico de la extremidad remanente:
  • Dolor relacionado con el muñón (compresión de elementos de tejido blando por elementos óseos)
  • Dolor relacionado con un neuroma
  • Dolor relacionado con la prótesis
• Desfiguración permanente
• Depresión