Amputación

Una amputación es la separación parcial o completa de una extremidad, incluyendo el hueso. Las amputaciones se encuentran entre los procedimientos médicos más antiguos y se remontan al año 2000 a.C. en la India, con avances significativos realizados durante la guerra. Las amputaciones generalmente están indicadas para afecciones que comprometen la viabilidad de la extremidad o promuevan la propagación de un proceso local que podría manifestarse sistémicamente. A las personas que han sufrido una amputación se les indica un proceso de rehabilitación multidisciplinario posterior al procedimiento para dotarlas de una prótesis ajustada a sus necesidades.

Última actualización: 10 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Terminología y Anatomía Quirúrgica

Definiciones

  • Amputación: separación parcial o completa de una extremidad del cuerpo.
  • Amputación completa: separación completa (tejidos y huesos)
  • Amputación parcial: queda algo de tejido blando que conecta la extremidad con el cuerpo.
  • Amputación traumática: secundaria a un accidente o una lesión; suele manifestarse como una amputación parcial.
  • Amputación quirúrgica: amputación realizada en quirófano.
    • Electiva
    • Urgente (salvadora de vida)
  • Desarticulación: amputación realizada en una articulación.
Amputación traumática parcial

Amputación traumática parcial

Imagen: “Partial traumatic amputation” por Department of Orthopaedics and Spine Surgery, Ganga Hospital, Coimbatore 641043, India. Licencia: CC BY 2.0

Anatomía

El cirujano debe estar familiarizado con los puntos de referencia anatómicos y las estructuras importantes correspondientes (nervios, vasos sanguíneos) del lugar de la amputación para evitar lesiones. Como una amputación se puede realizar en cualquier punto a lo largo de las extremidades, una revisión de la anatomía depende del sitio que se seleccione:

Amputación de miembro superior:

  • Antebrazo (transradial): antebrazo
  • Desarticulación del codo: articulación del codo
  • Por encima del codo (transhumeral):
    • Axila y plexo braquial
    • Fosa cubital
    • Brazo
  • Desarticulación del hombro: complejo del hombro
  • Digital (transfalángica, desarticulación del dedo): mano
  • Mano (desarticulación transmetacarpiana, transcarpiana y de muñeca): articulación de la muñeca

Amputación de miembro inferior:

  • Desarticulación de cadera:
    • Pelvis
    • Región glútea
    • Articulación de cadera
    • Región femoral y hernias
  • Amputación por encima de la rodilla: muslo
  • Desarticulación de rodilla:
    • Articulación de la rodilla
    • Fosa poplítea
  • Amputación por debajo de la rodilla: pierna
  • Desarticulación del tobillo (procedimiento de Syme): articulación del tobillo
  • Amputaciones de pie: pie
    • Mediopié (transmetatarsiano)
    • Retropié
    • Dedos de los pies

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

  • Extremidades insalvables debido a:
    • Lesión extrema (e.g., extremidad destrozada, lesión por aplastamiento)
    • Reconstrucción primaria fallida
  • Isquemia:
    • Gangrena relacionada con congelación
    • Isquemia crítica de miembros:
      • Enfermedad vascular periférica
      • Gran carga tromboembólica venosa
      • Síndrome compartimental
  • Infección (en personas de alto riesgo):
    • Fascitis necrotizante resistente al tratamiento
    • Osteomielitis severa
    • Heridas por presión (talones de personas postradas en cama)
    • Heridas/ulceraciones diabéticas
  • Malignidad:
    • Tumores grandes y recurrentes en la región proximal del miembro superior
    • Tumores malignos irresecables derivados de huesos, músculos, nervios, vasos sanguíneos o tejidos blandos
  • Deformidad:
    • Congénita
    • Deformidad de Charcot

Contraindicaciones

  • Insuficiencia vascular o celulitis activa en el sitio de una amputación programada
  • El individuo está inestable para la anestesia.

Procedimiento

Principios quirúrgicos generales

Objetivos terapéuticos:

  • Preservar la vida a pesar de la pérdida relativa de funcionalidad (e.g., hemorragia o infección).
  • Preservar la máxima cantidad de tejido para la creación de un muñón funcional.

Selección del tipo y nivel de amputación:

  • Edad: en los niños, el cartílago metafisario se conserva para permitir el crecimiento proporcional de la extremidad remanente.
  • Nivel de actividad
  • Indicación de la amputación
  • Prótesis disponible para la rehabilitación
  • Presencia de infección local.

Cuidado preoperatorio

Emergencia:

  • Estabilizar el shock (i.e., la estabilidad hemodinámica) antes del procedimiento.
  • Aplicar torniquete para controlar la hemorragia (amputación traumática).
  • Evaluar el suministro vascular de la extremidad.
  • Profilaxis antitetánica
  • Profilaxis antibiótica
  • Transfusión sanguínea de ser necesaria

Electiva:

  • Evaluación preoperatoria completa (especialmente el estado cardíaco).
  • Análisis psicológico: tamizaje de depresión
  • Tromboprofilaxis (para amputaciones de miembros inferiores)
  • Antibióticos perioperatorios (que deben administrarse en la 1ra hora de la incisión)
    • Vancomicina
    • Cefalosporinas de 1ra generación

Cuidado operatorio

Técnicas generales para minimizar la isquemia tisular y las complicaciones:

  • Manipular los tejidos blandos con cuidado.
  • Para prevenir la isquemia de los colgajos de piel, NO separar la fascia de la piel.
  • Identificar y nombrar arterias y venas, y ligar y suturar apropiadamente.
  • Ligar los nervios de forma proximal antes de la sección.
  • Estabilizar los grupos musculares mediante mioplastia (suturando al hueso).
  • Realizar de preferencia ligaduras; evitar el uso de cauterización.
  • Biselar y limar la prominencia ósea afilada.
  • Cierre:
    • Realizarlo en capas
    • Piel cerrada con suturas no absorbibles.
    • Apósito compresivo del muñón para evitar el edema.

Cuidado postoperatorio

  • Cuidado de heridas:
    • Examen diario de la herida en busca de signos de infección.
    • Inspeccionar si hay úlceras en las áreas que soportan peso (sacro) y la protuberancia ósea.
    • Se pueden colocar catéteres en amputaciones por encima de la rodilla para evitar la contaminación de la herida quirúrgica.
    • A las personas con diabetes se les debe sugerir un estricto control glucémico.
  • Dolor postoperatorio:
    • Agudo:
      • Relacionado con el trauma inicial o el trauma de la cirugía.
      • Cede en unas pocas semanas.
    • Optimizar la analgesia (combinación de analgésicos epidurales, intravenosos y orales).
    • Vigilar el estado mental y los signos de depresión.
  • Evitar la deambulación después de amputaciones de miembros inferiores durante 6 semanas hasta que la herida haya cicatrizado por completo.

Rehabilitación

  • Multidisciplinaria
  • El soporte psicológico es una prioridad.
  • Prótesis:
    • Debe iniciarse temprano, durante la cicatrización de la herida
    • Los ajustes tempranos promueven la maduración del muñón.
    • Las prótesis temporales para las extremidades que soportan peso (inferiores) pueden facilitar la deambulación temprana.
    • Las prótesis definitivas (a largo plazo) requieren reajustes (cada 2–3 años) a medida que se remodela el muñón.
    • Los pacientes se equipan con una prótesis adaptada a sus necesidades.

Complicaciones

Complicaciones locales

  • Infección de la herida
  • Dolor del muñón debido a:
    • Hematoma
    • Úlcera
    • Neuroma sintomático
  • Contractura en flexión
  • Necesidad de reamputación/revisión del muñón: muy común en amputaciones de miembros inferiores

Complicaciones medicas

  • Infarto al miocardio:
    • Muchas personas que requieren amputación a menudo tienen enfermedades sistémicas debilitantes (e.g., diabetes no controlada, enfermedad vascular periférica) y múltiples factores de riesgo cardíaco (i.e., diabetes, tabaquismo, hipertensión).
    • El riesgo de infarto de miocardio es muy alto en la fase postoperatoria.
    • Optimizar la salud preoperatoria es clave para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
    • Las personas que se han sometido a la amputación de un miembro inferior tienen un mayor riesgo.
  • Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP):
    • El 50% de las amputaciones de miembros inferiores provocan TVP.
    • Las amputaciones por encima de la rodilla representan el mayor riesgo.
    • La tromboprofilaxis y el seguimiento adecuados son importantes en estos casos.

Resultados adversos

  • Pérdida de funcionalidad, especialmente con amputaciones de pulgar/mano.
  • Dolor del miembro fantasma:
    • Dolor en el área del miembro perdido.
    • El dolor y la parestesia son mediados centralmente, generalmente de naturaleza neuropática
    • Fenómeno del «telescopio» con el tiempo (i.e., el que el área del miembro fantasma doloroso se contrae proximalmente hacia el muñón)
  • Dolor crónico de la extremidad remanente:
    • Dolor relacionado con el muñón (compresión de elementos de tejido blando por elementos óseos)
    • Dolor relacionado con un neuroma
    • Dolor relacionado con la prótesis
  • Desfiguración permanente
  • Depresión

Referencias

  1. Norgren, L., Hiatt, W.R., TASC II Working Group, et al. (2007) Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 45 Suppl S, S5-67. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037
  2. Robertson, L., Roche, A. (2013). Primary prophylaxis for venous thromboembolism in people undergoing major amputation of the lower extremity. Cochrane Database Syst Rev. 12, CD010525. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010525.pub2
  3. Hasanadka, R., McLafferty, R.B., Moore, C.J., et al. (2011). Predictors of wound complications following major amputation for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 54, 1374-82. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.048
  4. Stone, P.A., Flaherty, S.K., Hayes, J.D., AbuRahma, A.F. (2007). Lower extremity amputation: a contemporary series. W V Med J.103, 14-8. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18309862/ 
  5. Fitzgibbons, P., Medvedev, G.(2015). Functional and Clinical Outcomes of Upper Extremity Amputation. J Am Acad Orthop Surg. 23, 751-60. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00302

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

Estudia desde donde sea

Lecturio Medical es el complemento perfecto para la escuela de medicina. Estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia, videos, preguntas de repaso, y mucho más – todo combinado en un recurso
fácil de usar.

Maximiza tu aprendizaje con Lecturio

Complementa tus estudios de medicina con Lecturio, una plataforma todo-en-uno fundamentada en estrategias de aprendizaje
basadas en la evidencia.

Details