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Amputação

Uma amputação é a separação de uma parte do membro ou de todo o membro do corpo, juntamente com o osso. As amputações estão entre os procedimentos médicos mais antigos registados e datam até 2000 aC na Índia, com avanços significativos durante a guerra. As amputações são geralmente indicadas para condições que comprometam a viabilidade do membro ou promovam a disseminação de um processo local que pode se manifestar sistemicamente. Aos indivíduos amputados é indicado um processo de reabilitação multidisciplinar após o procedimento para dotá-los de uma prótese adequada às suas necessidades.

Última atualização: 17 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Terminologia e Anatomia Cirúrgica

Definições

  • Amputação: separação de uma parte ou de um membro inteiro do corpo
  • Amputação completa: separação completa (tecidos e ossos)
  • Amputação parcial: Alguns tecidos moles permanecem, conectando a parte do corpo ao corpo.
  • Amputação traumática: secundária a acidente ou lesão em campo, geralmente manifesta-se como amputação parcial
  • Amputação cirúrgica: amputação realizada numa cirurgia
    • Eletiva
    • Urgente (salva vidas)
  • Desarticulação: amputação realizada numa articulação
Amputação traumática parcial

Amputação traumática parcial

Imagem : “Partial traumatic amputation” por Department of Orthopaedics and Spine Surgery, Ganga Hospital, Coimbatore 641043, India. Licença: CC BY 2.0

Anatomia

O cirurgião deve estar familiarizado com os marcos anatómicos e importantes estruturas correspondentes (nervos, vasos) do local da amputação para evitar lesões. Como uma amputação pode ser realizada em qualquer ponto ao longo do comprimento dos membros, a revisão da anatomia depende do local selecionado:

Amputação do membro superior:

  • Antebraço (transradial): antebraço
  • Desarticulação do cotovelo: articulação do cotovelo
  • Acima do cotovelo (transumeral):
    • Axila e plexo braquial
    • Fossa cubital
    • Braço
  • Desarticulação do ombro: complexo do ombro
  • Dedo (transfalângico, desarticulação dos dedos): mão
  • Mão (transmetacarpal, transcarpal e desarticulação do punho): articulação do punho

Amputação do membro inferior:

  • Desarticulação do quadril:
    • Pélvis
    • Região glútea
    • Articulação do quadril
    • Região femoral e hérnias
  • Amputação acima do joelho: coxa
  • Desarticulação do joelho:
    • Articulação do joelho
    • Fossa poplítea
  • Amputação abaixo do joelho: perna
  • Desarticulação do tornozelo (procedimento de Syme): articulação do tornozelo
  • Amputações do pé: pé
    • Mediopé (transmetatarsal)
    • Retropé
    • Dedos dos pés

Indicações e Contraindicações

Indicações

  • Membros irrecuperáveis devido a:
    • Lesão extrema (por exemplo, membro mutilado, lesão por esmagamento)
    • Falha na reconstrução primária
  • Isquemia:
    • Gangrena relacionada com congelamento
    • Isquemia crítica do membro:
      • Doença vascular periférica
      • Grande carga tromboembólica venosa
      • Síndrome compartimental
  • Infeção (em indivíduos de alto risco):
    • Fasceíte necrosante resistente ao tratamento
    • Osteomielite grave
    • Feridas por pressão (calcanhares de indivíduos acamados)
    • Feridas/ulcerações diabéticas
  • Neoplasia:
    • Tumores grandes e recorrentes na região proximal do membro superior
    • Tumores malignos irressecáveis derivados de ossos, músculos, nervos, vasos sanguíneos ou tecidos moles
  • Deformidade:
    • Congénita
    • Deformidade de Charcot

Contraindicações

  • Insuficiência vascular ou celulite ativa no local de uma amputação eletiva planeada
  • O indivíduo está instável para anestesia.

Procedimento

Princípios cirúrgicos gerais

Objetivos terapêuticos:

  • Preservar a vida apesar da relativa perda de funcionalidade (por exemplo, hemorragia ou infeção).
  • Salvar a quantidade máxima de tecido para a criação de um membro residual funcional.

Seleção do tipo e nível de amputação:

  • Idade: Em crianças, a cartilagem metafisária é preservada para permitir o crescimento proporcional do membro remanescente.
  • Nível de atividade
  • Indicação de amputação
  • Prótese disponível para reabilitação
  • Presença de infeção local

Cuidados pré-operatórios

Emergência:

  • Estabilizar o choque (ou seja, estabilidade hemodinâmica) antes do procedimento.
  • Aplicar torniquete para controlar a hemorragia (amputação traumática).
  • Avaliar o suprimento vascular para o membro.
  • Profilaxia do tétano
  • Profilaxia antibiótica
  • Transfusão de sangue, se necessário

Eletivo:

  • Avaliação pré-operatória completa (especialmente estado cardíaco).
  • Análise psicológica: rastreio para depressão
  • Tromboprofilaxia (para amputações de membros inferiores)
  • Antibióticos perioperatórios (a serem administrados dentro de 1 hora após a incisão)
    • Vancomicina
    • Cefalosporinas de 1ª geração

Cuidados operatórios

Técnicas gerais para minimizar a isquemia tecidual e complicações:

  • Manusear os tecidos moles com cuidado.
  • Para evitar isquemia nos retalhos de pele, NÃO separar a fáscia da pele.
  • Identificar e nomear artérias e veias, ligar e suturar de acordo.
  • Ligar os nervos proximalmente antes da transecção.
  • Estabilizar grupos musculares usando mioplastia (sutura ao osso).
  • Evitar o uso de cauterização e fazer a ligadura.
  • Cortar e lixar a proeminência óssea afiada.
  • Fecho:
    • Feito em camadas
    • Pele fechada com suturas não absorvíveis
    • Curativo compressivo do coto para evitar edema

Cuidados pós-operatórios

  • Tratamento de feridas:
    • Exame diário da ferida para procurar de sinais de infeção
    • Inspecionar se há úlceras nas áreas de sustentação de peso (sacro) e na protuberância óssea.
    • Cateteres de Foley podem ser deixados em amputações acima do joelho para evitar a contaminação da ferida cirúrgica.
    • Indivíduos com diabetes devem ser aconselhados a um controlo glicémico rigoroso.
  • Dor pós-operatória:
    • Aguda:
      • Relacionada com o trauma inicial ou trauma da cirurgia
      • Desaparece em algumas semanas
    • Otimizar a analgesia (combinação de analgésicos epidural, IV e oral).
    • Rastreio para estado mental e sinais de depressão.
  • A deambulação após amputações de membros inferiores deve ser evitada durante 6 semanas até que ocorra a cicatrização completa da ferida.

Reabilitação

  • Multidisciplinar
  • O apoio psicológico é uma prioridade.
  • Prótese:
    • Deve ser iniciada precocemente, durante a cicatrização de feridas
    • As adaptações precoces promovem a maturação do coto.
    • Próteses temporárias para membros de sustentação de peso (inferiores) podem facilitar a deambulação precoce.
    • Próteses definitivas (de longo prazo) requerem reajustes (a cada 2-3 anos) à medida que o coto se remodela.
    • Os indivíduos são equipados com uma prótese adaptada às suas necessidades.

Complicações

Complicações locais

  • Infeção da ferida
  • Dor no coto devido a:
    • Hematoma
    • Úlcera
    • Neuroma sintomático
  • Contratura de flexão
  • Necessidade de reamputação/revisão do coto: muito comum em amputações de membros inferiores

Complicações médicas

  • EAM:
    • Muitos indivíduos que necessitam de amputação frequentemente apresentam doenças sistémicas debilitantes (por exemplo, diabetes não controlada, doença vascular periférica) e múltiplos fatores de risco cardíaco (por exemplo, diabetes, tabagismo, hipertensão).
    • O risco de EAM é muito alto na fase pós-operatória.
    • A otimização da saúde pré-operatória é fundamental para prevenir a morbilidade e a mortalidade.
    • Indivíduos que sofreram amputação de membros inferiores estão em maior risco.
  • Trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP):
    • 50% das amputações de membros inferiores levam a TVP.
    • As amputações acima do joelho representam o maior risco.
    • A tromboprofilaxia e a monitorização adequadas são importantes nestes casos.

Efeitos adversos

  • Perda de funcionalidade, especialmente com amputações de polegar/mão
  • Dor do membro fantasma:
    • Dor na área do membro perdido
    • Dor mediada centralmente e parestesia, geralmente de natureza neuropática
    • “Telescópios” com o tempo (ou seja, a área fantasma dolorosa encolhe proximalmente em direção ao coto)
  • Dor crónica do membro remanescente:
    • Dor relacionada com o coto (compressão de elementos de tecidos moles por elementos ósseos)
    • Dor relacionada com o neuroma
    • Dor relacionada à prótese
  • Desfiguração permanente
  • Depressão

Referências

  1. Norgren, L., Hiatt, W.R., TASC II Working Group, et al. (2007) Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 45 Suppl S, S5-67. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037
  2. Robertson, L., Roche, A. (2013). Primary prophylaxis for venous thromboembolism in people undergoing major amputation of the lower extremity. Cochrane Database Syst Rev. 12, CD010525. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010525.pub2
  3. Hasanadka, R., McLafferty, R.B., Moore, C.J., et al. (2011). Predictors of wound complications following major amputation for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 54, 1374-82. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.048
  4. Stone, P.A., Flaherty, S.K., Hayes, J.D., AbuRahma, A.F. (2007). Lower extremity amputation: a contemporary series. W V Med J.103, 14-8. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18309862/ 
  5. Fitzgibbons, P., Medvedev, G.(2015). Functional and Clinical Outcomes of Upper Extremity Amputation. J Am Acad Orthop Surg. 23, 751-60. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00302

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