Febre Pós-Parto

Descrição Geral

A febre pós-parto é definida como:

• Temperatura oral ≥ 38℃ (≥ 100,4℉) em quaisquer 2 dos primeiros 10 dias pós-parto, exceto nas primeiras 24 horas
• Temperatura oral ≥ 38,7℃ (101,6℉) nas primeiras 24 horas pós-parto

Considera-se que as primeiras 24 horas pós-parto diferem das restantes porque durante este período é frequente ocorrer febre baixa que normalmente resolve espontaneamente, sobretudo após o parto vaginal não complicado.

Clinicamente, não seria adequado esperar que a febre aparecesse > 24 horas para atuar; normalmente, deve ser realizada uma avaliação individual, com uma investigação diagnóstica apropriada e o tratamento deve ser iniciado no imediato.

Epidemiologia

• A febre pós-parto é uma complicação que acontece em 5%–7% das mulheres.
• A causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum é a endometrite (infeção uterina).
• A maioria dos casos ocorre > 2 dias após o nascimento.
• A incidência é superior nas cesarianas comparativamente com os partos vaginais.

Fatores de risco

A maioria das etiologias apresenta fatores de risco que são comuns, como:

• Antecedentes de cesariana ou parto vaginal instrumentado (por exemplo, extração com ventosa)
• Cesariana de emergência
• Rutura prematura de membranas (RPM) ou RPM pré-termo (RPMPT)
• Rutura prolongada de membranas
• Trabalho de parto prolongado
• Múltiplos exames vaginais
• Retenção de produtos da conceção
• Remoção manual da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
• Infeções recentes ou não tratadas no momento do parto, por exemplo:
  • Corioamnionite
  • Bacteriúria
  • Vaginose bacteriana
  • DSTs (por exemplo, Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Type species of Chlamydia causing a variety of ocular and urogenital diseases. Chlamydia)
• Fatores associados à má cicatrização de feridas:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus mal controlada
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Tabagismo
  • Obesidade
  • Imunodeficiência (por exemplo, VIH)
• Más condições higiénicas ao nascimento

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

As etiologias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns da febre pós-parto são:

• Endometrite
• Infeção da ferida cirúrgica ou de lacerações perineais
• Mastite/abcesso mamário
• Infeção do trato urinário (ITU), nomeadamente pielonefrite
• Causas respiratórias:
  • Atelectasias
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia por aspiração
  • Embolia pulmonar
• Causas trombóticas:
  • Tromboflebite pélvica sética
  • Trombose venosa profunda
• Complicações da anestesia neuroaxial (raras):
  • Meningite bacteriana ou química
  • Abcesso epidural
• Infeção por Clostridium difficile Clostridium difficile A common inhabitant of the colon flora in human infants and sometimes in adults. The type species clostridioides difficile is formerly known as Clostridium difficile. It is a causative agent for clostridioides infections and is associated with pseudomembranous enterocolitis in patients receiving antibiotic therapy. Clostridia
• Febre medicamentosa (diagnóstico de exclusão)

Pensar nos 7 Ws WS Williams syndrome (WS), also known as Williams-beuren syndrome (WBS), is a genetic disease caused by a microdeletion on chromosome 7. Affected individuals have a characteristic elfin facies and short stature. Cognitive, developmental, and behavioral issues are common. Additionally, cardiovascular, connective tissue, endocrine, and renal anomalies may be present. Williams Syndrome para memorizar as principais causas da febre pós-parto:

• Wound*—Ferida: infeção da ferida cirúrgica ou de lacerações perineais
• Womb—Útero: endometrite
• Woobies—Mamas: mastite
• Water*—Água: ITU
• Wind*—Respiração: atelectasia, pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia aspirativa, embolia pulmonar
• Walking* — Caminhar: tromboflebite pélvica séptica e/ou trombose venosa profunda (TVP)
• Wonder drugs* — Medicamentos milagrosos: febre relacionada com medicamentos

* Também presentes na mnemónica dos 5 Ws WS Williams syndrome (WS), also known as Williams-beuren syndrome (WBS), is a genetic disease caused by a microdeletion on chromosome 7. Affected individuals have a characteristic elfin facies and short stature. Cognitive, developmental, and behavioral issues are common. Additionally, cardiovascular, connective tissue, endocrine, and renal anomalies may be present. Williams Syndrome, utilizada para relembrar as causas da febre pós-operatória nos doentes cirúrgicos.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da febre pós-parto depende da etiologia.

• As infeções, incluindo a endometrite e as infeções das feridas cirúrgicas/perineais, são habitualmente causadas por agentes da flora da pele e vaginal; portanto, as infeções:
  • São polimicrobianas
  • Contêm tanto bactérias aeróbicas como anaeróbicas
• A mastite é causada pela flora oral do lactente, frequentemente inoculada através do trauma mamilar que ocorre durante a amamentação.
• Normalmente, as infeções do trato urinário (ITUs) resultam da ascensão da flora vaginal para a bexiga como consequência da algaliação frequente ou prolongada durante o trabalho de parto ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum com o uso da epidural).
• As infeções pós-parto, se não forem tratadas precocemente, podem evoluir para sépsis.
• Bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides → lesão endotelial → inflamação, que pode levar a:
  • Falência orgânica, incluindo lesão renal aguda e ARDS
  • Hipotensão e choque séptico
  • Morte

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da febre pós-parto depende da etiologia subjacente, que determinará o momento de aparecimento da febre e os sintomas associados.

Diagnóstico

Habitualmente, a febre pós-parto é um diagnóstico clínico que se baseia na apresentação e nos fatores de risco acima mencionados. Os estudos laboratoriais e a imagiologia podem ser utilizados para suportar/confirmar o diagnóstico.

História clínica e exame objetivo

• Fazer perguntas para obter informações relativas aos fatores de risco e sintomas, que podem ajudar a considerar ou excluir as etiologias mencionadas anteriormente.
• Avaliar e monitorizar os sinais vitais da mulher ( TA TA Thyrotoxicosis and Hyperthyroidism, temperatura, frequência respiratória e frequência cardíaca) para o diagnóstico imediato de sépsis, no caso de estar presente ou de se desenvolver.
• Avaliar o útero relativamente a:
  • Dor significativa: sugere endometrite
  • Aumento anormal do volume: sugere retenção dos produtos da conceção, que podem estar infetados
• Avaliar as feridas perineais e/ou cirúrgicas.
• Verificar a presença de corrimento vaginal anormal.
• Examinar as mamas para pesquisar sinais compatíveis com mastite ou abcesso.
• Exame torácico/dos pulmões e das pernas, para pesquisar sinais sugestivos de infeção e/ou trombose.

Estudos laboratoriais e imagiologia

Com base nos achados da história clínica e do exame objetivo, os estudos laboratoriais e a imagiologia podem ajudar a suportar o diagnóstico e a orientar o tratamento. Estes estudos incluem:

• Hemograma:
  • Leucocitose e um “desvio à esquerda” sugerem infeção.
  • Nota: uma leucocitose total de 10.000-16.000/µL é frequente e fisiológica no período pós-parto.
• Análise da urina
• Culturas (com teste de sensibilidade a antibióticos):
  • Uroculturas
  • Cultura das feridas
  • Hemoculturas
• Se suspeita de sépsis: marcadores inflamatórios (por exemplo, lactato)
• Se suspeita de retenção dos produtos da conceção:
  • Ecografia pélvica
  • Nota: Normalmente, a ecografia pélvica não está indicada por rotina nos casos de endometrite, visto que os achados se assemelham às alterações fisiológicas que ocorrem no pós-parto.
• Se suspeita de trombose:
  • Estudos da coagulação
  • Ecografia com doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography)
• Se suspeita de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia por aspiração: radiografia do tórax

Tratamento e Prevenção

O tratamento da febre pós-parto depende da causa.

Medidas de suporte gerais

• Repouso, nutrição e ingestão de líquidos adequados
• Controlo da dor com analgésicos
• Monitorização regular Regular Insulin dos sintomas
• Ter em atenção os efeitos do tratamento na amamentação:
  • Escolher antibióticos seguros para o aleitamento.
  • Normalmente, a amamentação pode e deve ser continuada com segurança.

Endometrite

• Tratada com antibióticos intravenosos (IV) até estar afebril por 24–48 horas
• Esquema IV preferido: aminoglicosídeo (habitualmente gentamicina) + clindamicina
• Esquema IV alternativo: aminoglicosídeo + metronidazol
• Nas mulheres colonizadas por Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo B (SGB), deve ser adicionada a ampicilina.

Infeções de feridas

• Drenagem, desbridamento e irrigação
• Administração de antibióticos de largo espectro (é necessária, com frequência, a cobertura para MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus)
• Manter as feridas limpas.
• Nos casos de feridas perineais infetadas, é necessária a limpeza vaginal com iodopovidona
• Dieta rica em fibras para diminuir o esforço realizado durante a defecação (o esforço exerce pressão sobre as suturas cirúrgicas com consequente dor e risco ↑ de deiscência)

Mastite

• Antibióticos resistentes às beta-lactamases, como a cefalexina, dicloxacilina ou cloxacilina, ou clindamicina
• Drenagem, frequente e eficaz, do leite:
  • A estase do leite ↑ infeção, logo é necessário manter a sua drenagem.
  • Como os organismos têm origem na flora oral do lactente, este não apresenta risco de infeção → as mulheres devem continuar a amamentar
• Aplicar gelo para aliviar a inflamação
• Os protetores de mamilos podem ser utilizados durante a amamentação para evitar o aparecimento de fissuras.

Infeção do trato urinário

• A cistite simples (raramente associada a febre) deve ser tratada com antibióticos orais, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente, com as penicilinas.
• Normalmente, devem ser evitados os seguintes medicamentos, nas mães com recém-nascidos < 1 mês, a amamentar:
  • Nitrofurantoína (risco ↑ de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica no bebé)
  • Sulfametoxazol-trimetoprima (risco ↑ de kernicterus Kernicterus A term used pathologically to describe bilirubin staining of the basal ganglia; brain stem; and cerebellum and clinically to describe a syndrome associated with hyperbilirubinemia. Clinical features include athetosis, muscle spasticity or hypotonia, impaired vertical gaze, and deafness. Nonconjugated bilirubin enters the brain and acts as a neurotoxin, often in association with conditions that impair the blood-brain barrier (e.g., sepsis). This condition occurs primarily in neonates, but may rarely occur in adults. Hyperbilirubinemia of the Newborn)
• Normalmente, nos casos de pielonefrite, são necessários antibióticos IV.

Tromboflebite pélvica séptica

• Administração de antibióticos de largo espectro
• Um esquema frequentemente utilizado é: ampicilina + gentamicina + clindamicina.
• Administração de anticoagulantes, frequentemente a heparina de baixo peso molecular (por exemplo, Lovenox Lovenox Low-molecular-weight fragment of heparin, having a 4-enopyranosuronate sodium structure at the non-reducing end of the chain. It is prepared by depolymerization of the benzylic ester of porcine mucosal heparin. Therapeutically, it is used as an antithrombotic agent. Anticoagulants)

Prevenção

Habitualmente, a febre pós-parto é uma complicação prevenível. As medidas preventivas a ter em consideração são:

• A técnica asséptica deve ser, se possível, utilizada em todos os procedimentos, especialmente nos seguintes:
  • Cateterismo vesical
  • Anestesia neuraxial
  • Cirurgia (cesariana)
• Uso adequado de antibióticos profiláticos, por exemplo:
  • Antes da cesariana (normalmente, cefazolina +/– azitromicina)
  • Após a extração manual da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
• Antes da cesariana, nas mulheres com rotura de membranas, deve ser realizada a limpeza vaginal com solução de iodopovidona no bloco operatório
• Manter as incisões limpas
• Limpar a área vaginal com água após a micção/defecação.
• Amamentação e/ou extração com bomba regularmente para prevenir a estase do leite
• Utilizar protetores de mamilos para evitar o aparecimento de fissuras

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Sépsis
• Formação de abcessos
• Aderências/formação de tecido cicatricial (que podem levar a dor e/ou problemas de fertilidade no futuro)
• Embolia pulmonar
• CID

Prognóstico

• Para a maioria das mulheres, a intervenção precoce resulta na recuperação completa sem complicações.
• Nos casos de progressão para sépsis deve ser realizada uma monitorização cuidadosa e administrado o tratamento agressivo.
• O não tratamento da febre pós-parto ou a intervenção tardia, aumentam a probabilidade de complicações graves.