Exame da Cabeça e Pescoço

Introdução

Na descrição clínica de um exame físico, o exame da cabeça e pescoço é frequentemente abreviado como HEENT, cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta (do inglês head, eyes, ears, nose Nose The nose is the human body’s primary organ of smell and functions as part of the upper respiratory system. The nose may be best known for inhaling oxygen and exhaling carbon dioxide, but it also contributes to other important functions, such as tasting. The anatomy of the nose can be divided into the external nose and the nasal cavity. Nose Anatomy (External & Internal) and throat Throat The pharynx is a component of the digestive system that lies posterior to the nasal cavity, oral cavity, and larynx. The pharynx can be divided into the oropharynx, nasopharynx, and laryngopharynx. Pharyngeal muscles play an integral role in vital processes such as breathing, swallowing, and speaking. Pharynx: Anatomy).

Equipamento necessário:

• Otoscópio
• Oftalmoscópio
• Espátula/depressor lingual

Posição:

• O paciente permanece sentado com os braços ao lado do corpo.
• Realizar todos os exames com o indivíduo despido, preservando a sua privacidade.
• Classicamente, o exame é realizado do lado direito do paciente.

Ambiente:

• Garantir uma boa iluminação, privacidade e higiene.
• Cobrir o paciente com uma bata, toalha ou lençol estéreis.

Passos iniciais:

• Explicar as etapas do exame ao indivíduo e obter o consentimento.
• Avaliar os sinais vitais, incluindo a oximetria de pulso (saturação de oxigénio).
• Pedir ao indivíduo para indicar as áreas dolorosas para evitar a exacerbação da dor.

Inspeção

A 1.ª parte do exame da cabeça e pescoço tem início com a inspeção do indivíduo, avaliando a presença de achados positivos e negativos pertinentes.

Aspeto geral

• Pontos positivos pertinentes:
  • Bem ou sem desconforto agudo
  • Aspeto normal, confortável
• Pontos negativos pertinentes:
  • Com desconforto (ligeiro, moderado ou grave)
  • Aspeto descuidado
  • Evasivo ou opositor
• Nível de consciência:
  • Alerta: resposta normal
  • Confuso: desorientação em relação ao meio envolvente
  • Letárgico: sonolência, necessidade de estimulação para iniciar a resposta
  • Obnubilado: resposta lenta, necessidade de estimulação repetida para manter a atenção
  • Estuporoso: resposta mínima à estimulação
  • Comatoso/sem resposta: sem resposta à estimulação
• Frequência respiratória (FR):
  • Normal: FR 12–20/min em adultos (a FR pediátrica varia segundo a idade)
  • Bradipneia: FR < 12/min
  • Taquipneia: FR > 20/min, respiração superficial
  • Hiperpneia: FR > 20/min, respiração profunda
• Esforço respiratório:
  • Observar a presença de qualquer padrão respiratório.
  • Dificuldade respiratória:
    • Respiração anormal com ↑ esforço respiratório
    • Uso dos músculos acessórios (i.e., esternocleidomastoideu, escaleno)
    • Estridor, gemido ou adejo nasal
    • Respiração freno labial
    • Tiragem supraclavicular ou intercostal

Crânio e couro cabeludo

• Classicamente descrito como “normocefálico, atraumático” (NC/AT) na documentação de um exame físico normal.
• Avaliar qualquer:
  • Assimetria
  • Deformidade
  • Laceração
  • Sinal de trauma
• Formas do crânio:
  • A forma do crânio varia segundo a/o:
    • Idade
    • Género
    • Raça
  • Causas de malformação:
    • Patologias congénitas
    • Trauma
    • Tumores cerebrais
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema do couro cabeludo
    • Hematomas
    • Cancro cutâneo do couro cabeludo
    • Hidrocefalia
• Uma inspeção rigorosa do couro cabeludo, movimentando o cabelo, é pertinente para um bom exame objetivo:
  • Começar numa área, movendo pequenas zonas do cabelo para permitir inspecionar o couro cabeludo.
  • Continuar de forma sistemática até percorrer todo o couro cabeludo.
  • Nota: Se o exame físico não for realizado corretamente, podem passar ao lado cancros cutâneos!

Cabelo

• Inspecionar o cabelo durante a inspeção do couro cabeludo.
• O crescimento de cabelo ou a ausência deste podem ser indicativas de certas patologias:
  • Alopécia
  • Infeção fúngica (micose)
  • Perda de cabelo traumática
  • Perda de cabelo na zona posterior do couro cabeludo em bebés que permanecem muito tempo com a cabeça na mesma posição

Olhos

Classicamente descrito como “pupilas simétricas, redondas, reativas à luz e acomodação” na documentação de um exame físico normal (abreviado como PERRLA, do inglês pupils equal, round, and reactive to light and accommodation Accommodation Refractive Errors).

Geral:

• Inspecionar e avaliar a presença de:
  • Simetria dos olhos e pálpebras
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos olhos e pálpebras
  • Hiperemia ocular e palpebral
• Acuidade visual: avaliar com a tabela de Snellen.
• Campos visuais: avaliar através da campimetria por confrontação.

Esclera e conjuntiva:

• Palidez da conjuntiva: sinal de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
• Icterícia das escleras: sinal de icterícia
• Escleras azuis: sinal de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types ou osteogénese imperfeita
• Injeção ou hiperemia (lista não exaustiva):
  • Sinal de glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma
  • Sinal de possível consumo de drogas, se bilateral
  • Sinal de corpo estranho, se unilateral

Pupilas:

• Avaliar o tamanho das pupilas em milímetros:
  • O tamanho normal é de 2 a 5 mm e deve ser igual bilateralmente.
  • Uma diferença > 2 mm é considerada anormal ( anisocoria Anisocoria Unequal pupil size, which may represent a benign physiologic variant or a manifestation of disease. Pathologic anisocoria reflects an abnormality in the musculature of the iris (iris diseases) or in the parasympathetic or sympathetic pathways that innervate the pupil. Physiologic anisocoria refers to an asymmetry of pupil diameter, usually less than 2mm, that is not associated with disease. Pupil: Physiology and Abnormalities).
• Testar o reflexo pupilar à luz:
  • Numa sala escura, apontar uma luz em cada pupila para detetar a resposta pupilar (constrição).
  • Quando a luz incide num olho:
    • Constrição da pupila ipsilateral (resposta direta)
    • Constrição da pupila contralateral (resposta consensual)
  • Observar a velocidade da contração pupilar.
  • Um reflexo pupilar anormal é lento e pode ser descrito como indolente ou não reativo.
  • Causas de reflexo pupilar anormal:
    • Lesão do nervo ótico
    • Lesão do nervo oculomotor
    • Lesões do tronco cerebral
    • Efeito de drogas (e.g., opióides, barbitúricos)
• Testar o reflexo de acomodação:
  • É pedido ao paciente que olhe para um objeto distante (geralmente um ponto na parede da sala) e, em seguida, que olhe para um objeto próximo (geralmente o dedo do examinador mantido a 15-30 cm do indivíduo).
  • Observar os olhos do indivíduo:
    • As pupilas devem contrair quando se dirige o olhar do objeto distante para o objeto próximo.
    • As pupilas devem dilatar quando se dirige o olhar do objeto próximo para o objeto distante.
  • Defeitos na reação à luz, mas não na acomodação, levantam a possibilidade de sífilis (as pupilas de Argyll Robertson acomodam, mas não reagem à luz).

Movimentos oculares:

• Classicamente descrito como “movimentos extraoculares intactos” na documentação de um exame físico normal (abreviado como MEOI).
• Solicitar o paciente a seguir o dedo do examinador com os olhos.
• Observar os olhos do indivíduo.
• Mover o dedo num padrão “+” e “H” para testar todos os nervos cranianos e as 6 direções cardinais do olhar.
• Mover o dedo para o meio e para dentro, para que o paciente cruze os olhos e para testar a acomodação.
• Observar a presença de qualquer défice:
  • Paralisia de nervo craniano (NC)
  • Estrabismo
  • Nistagmo

Exame fundoscópico:

• Realizado com um oftalmoscópio:
  • Escolher as configurações corretas.
  • Diminuir as luzes da sala.
  • Pedir ao paciente que se concentre num objeto fixo à sua frente.
  • Segurar o oftalmoscópio com a mão DIREITA e utilizar o olho DIREITO para visualizar o olho DIREITO do indivíduo.
  • Com a mão esquerda, segurar a cabeça do indivíduo.
  • Aproximar o oftalmoscópio do indivíduo para procurar o reflexo vermelho.
  • Aproximar em direção ao nariz do paciente para procurar o nervo ótico.
  • Focar o oftalmoscópio.
  • Observar a relação escavação-disco ótico.
  • Avaliar as áreas à volta para visualizar os vasos.
  • Observar a mácula e a fóvea.
  • Repetir para o outro olho.
• Exame fundoscópico:
  • Achados normais:
    • Um disco ótico rosado sem hemorragias ou exsudados
    • Vasos sanguíneos bem delineados
    • Relação escavação-disco ótico: < 0,5
  • Achados anormais:
    • Hemorragias/exsudados no disco ótico
    • Entalhes arteriovenosos (AV)/anomalias vasculares
    • Relação escavação-disco ótico: > 0,5
    • Escavação do disco ótico: glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma
    • Papiledema: aumento da pressão intracraniana
    • Neurite ótica: infeções, esclerose múltipla

Músculo extraocular, inervação e movimento muscular:

Mnemónica

• RL6 (reto lateral pelo NC6)
• OS4 (oblíquo superior pelo NC4)

Nariz

• Examinar o nariz externamente à procura de sinais de hemorragia ou secreção.
• Utilizando um otoscópio, examinar a mucosa nasal, o septo e os cornetos à procura de alterações da mucosa (edemaciada ou eritematosa).

Boca e garganta

• Pedir ao paciente para remover prótese dentária, se presente.
• Examinar os lábios à procura de ulcerações ou lesões.
• Examinar a língua (superior e inferior):
  • Verificar a cor.
  • Examinar as papilas e verificar se existe língua pilosa.
  • Fissuras ou estrias são sinais de desidratação ou hipovolemia.
• Verificar as membranas mucosas e avaliar a presença de lesões e desidratação ou hidratação.
• Verificar se a úvula está alinhada na linha média.
• Inspecionar as amígdalas, palato mole Mole Nevi (singular nevus), also known as “moles,” are benign neoplasms of the skin. Nevus is a non-specific medical term because it encompasses both congenital and acquired lesions, hyper- and hypopigmented lesions, and raised or flat lesions. Nevus/Nevi e faringe posterior.
• Avaliar a dentição quanto à cor e presença de cáries.

Ouvidos

• Inspecionar o canal auditivo externo (observar a presença de qualquer secreção ou anomalia).
• Realizar um exame otoscópico para avaliar o canal auditivo interno e a membrana timpânica:
  • Puxar suavemente a parte externa da orelha.
  • Verificar a presença de qualquer anomalia, como secreção, hiperemia, cerúmen, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema ou corpo estranho.
  • Sinais compatíveis com uma membrana timpânica normal:
    • Cinzenta perolada, brilhante, translúcida
    • Sem abaulamento ou retração
    • Consistência lisa
    • Reflexo luminoso: com o otoscópio é possível observar o reflexo luminoso em forma de cone às 5 horas no ouvido direito e às 7 horas no ouvido esquerdo.
  • Sinais compatíveis com uma membrana timpânica alterada:
    • Ausência do reflexo luminoso
    • Hiperemia/abaulamento visível (sugestivo de otite média)
    • Níveis hidroaéreos (sugestivos de efusão do ouvido médio)
• Avaliar a audição:
  • Nervo craniano VIII
  • Friccionar os dedos perto do ouvido do paciente e perguntar em que lado este consegue ouvir a fricção (testar em lados aleatórios e depois em ambos).
  • Se forem detetadas anomalias, realizar o teste de Rinne e o teste de Weber.
  • Teste de Rinne:
    • Bater com um diapasão e colocá-lo na apófise mastóide para testar a condução óssea.
    • Bater com um diapasão e colocá-lo perto do canal auditivo para testar a condução aérea.
    • Pedir ao indivíduo que conte os segundos até o som desaparecer.
    • Normal: tempo de condução aérea > tempo de condução óssea
    • Perda auditiva de condução: tempo de condução aérea < tempo de condução óssea
    • Perda auditiva sensorial: tempo de condução aérea > tempo de condução óssea
  • Teste de Weber:
    • Bater com um diapasão e colocá-lo no centro da testa.
    • Perguntar ao indivíduo se ouve melhor à direita ou à esquerda.
    • Normal: o som é igual em ambos os ouvidos.
    • Perda auditiva de condução unilateral: a vibração é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alta no ouvido afetado.
    • Perda auditiva sensorial unilateral: a vibração é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alta no ouvido saudável.

Pescoço

• Avaliar a presença de qualquer deformidade, assimetria ou massas evidentes.
• Anomalias visíveis:
  • Inspecionar e verificar a presença de trauma evidente, lesões ou erupções cutâneas.
  • Normalmente, a tiroide não é visível.
  • Uma glândula tiroideia aumentada (bócio) necessita de uma avaliação adicional.
  • Distensão venosa jugular:
    • Pneumotórax hipertensivo
    • Possível insuficiência cardíaca direita
    • Estado compatível com retenção de volume
• Avaliar a amplitude de movimento da coluna cervical solicitando ao indivíduo para:
  • Olhar para cima o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alto possível (normal: 70° de extensão)
  • Tocar com o queixo no peito (normal: 80°–90° de flexão)
  • Rodar a cabeça para a direita/esquerda o máximo possível (normal: 90° de rotação)
  • Tocar com a orelha direita/esquerda no ombro (normal: 20°–45° de flexão lateral)

Palpação

Crânio e couro cabeludo

• Avaliar a presença de dor ou edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema.
• Palpar para sentir o formato do crânio e a presença de deformidades.
• Em indivíduos com trauma, avaliar as dimensões de:
  • Lacerações
  • Hematomas
  • Fraturas cranianas com afundamento
• Textura do cabelo:
  • Quebradiço e áspero: hipotiroidismo (também causa perda capilar na zona externa das sobrancelhas)
  • Extra fino e macio: hipertiroidismo

Face

Palpação dos seios perinasais:

• Técnica:
  • Bater suavemente nos seios frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy e maxilar bilateralmente.
  • Continuar de forma sistemática, de cima para baixo, comparando a esquerda com a direita.
• Avaliar a presença de:
  • Áreas dolorosas (um sinal de sinusite)
  • Tumefação
  • Enfisema subcutâneo

Ouvidos

• Palpar para avaliar a presença de dor no tragus Tragus Otitis Externa.
• Palpar os gânglios linfáticos pré-auriculares e retroauriculares.
• Palpar a apófise mastóide e mover suavemente o pavilhão auricular para cima e para baixo.
• A presença de dor pode ser indicativa de:
  • Otite externa
  • Mastoidite

Boca e garganta

• Palpar a língua para avaliar:
  • Humidade
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Dor
  • Linfadenopatias
  • Hipertrofia das glândulas salivares
• Tocar no dente com uma espátula para avaliar a presença de dor dentária.

Pescoço

Palpação da posição traqueal:

• Técnica:
  • Utilizar as pontas dos dedos para sentir de forma suave a área da tiroide.
  • Utilizar as duas mãos para sentir os dois lados simultaneamente e comparar.
• Avaliar a presença de:
  • Desvio da traqueia
  • Crepitações
  • Tumefações/massas

Tiroide:

• Geralmente, uma tiroide normal não é palpável.
• A palpação é feita através de uma abordagem posterior.
• Permanecer atrás do indivíduo e tentar localizar o istmo tiroideu, palpando abaixo da cartilagem tiroide.
• Avaliar o tamanho e a consistência da glândula tiroideia.
• Pedir ao indivíduo para deglutir um pouco de água enquanto é realizada a palpação.
• Sentir o movimento ascendente da tiroide.

Gânglios linfáticos da cabeça e pescoço:

Gânglios linfáticos aumentados e/ou dolorosos (linfadenopatia) podem indicar:

• Processo infecioso agudo:
  • Faringite estreptocócica (cadeia anterior)
  • Otite média (cadeia posterior)
  • Tuberculose
  • Mononucleose infeciosa
  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
• Malignidade: grupos linfáticos específicos drenam regiões específicas.

Auscultação

• A auscultação é realizada com o diafragma ou a campânula do estetoscópio sobre a pele sem roupa.
• Auscultar as artérias carótidas com a campânula do estetoscópio à procura de um sopro (som sussurrante):
  • Os sopros carotídeos indicam a presença de estenose significativa da artéria carótida.
  • Um sopro resulta de um fluxo turbulento não laminar através de uma lesão estenótica.

Exames Especiais e Sinais de Alarme

Exames especiais

Sinais de alarme

Relevância Clínica

• Dermatite seborreica: uma patologia cutânea comum, crónica e recorrente que se apresenta com placas eritematosas com escamas oleosas amareladas em áreas suscetíveis (e.g., couro cabeludo, face, tronco). O tratamento inclui agentes antifúngicos, corticosteróides, inibidores da calcineurina e agentes queratolíticos.
• Sinusite: inflamação aguda da mucosa dos seios perinasais ou cornetos nasais com duração < 4 semanas. Esta patologia inflamatória pode ser causada por infeções víricas, bacterianas ou fúngicas. As etiologias não infeciosas da sinusite aguda podem incluir alergénios ou irritantes. Normalmente, o diagnóstico é clínico. O tratamento é de suporte, mas podem ser necessários antibióticos.
• Otite externa: uma infeção do canal auditivo externo geralmente causada por uma infeção bacteriana aguda. Esta condição está frequentemente associada a climas quentes e húmidos e à exposição à água. Normalmente, os doentes apresentam otalgia Otalgia Acute Otitis Media, prurido, secreção e perda auditiva. O diagnóstico é clínico. A maioria dos casos de otite externa são tratados com antibioterapia tópica.
• Otite média: uma infeção no ouvido médio caracterizada por inflamação da mucosa e retenção hídrica. Os microrganismos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome associados são Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Haemophilus Influenzae A species of Haemophilus found on the mucous membranes of humans and a variety of animals. The species is further divided into biotypes I through viii. Haemophilus e Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis Gram-negative aerobic cocci of low virulence that colonize the nasopharynx and occasionally cause meningitis; bacteremia; empyema; pericarditis; and pneumonia. Moraxella. A otite média pode apresentar-se com febre, otalgia Otalgia Acute Otitis Media e diminuição da acuidade auditiva. O diagnóstico é realizado através da história clínica e do exame otoscópico, que revela uma membrana timpânica abaulada com mobilidade reduzida. O tratamento pode incluir a observação ou o uso de antibióticos.
• Mononucleose infeciosa: uma infeção vírica altamente contagiosa causada pelo vírus Epstein-Barr. O principal método de transmissão é a disseminação através de saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy infetada. As manifestações clínicas desta patologia incluem febre, faringite e linfadenopatia. O diagnóstico é clínico e confirmado por serologias. Atualmente, não existe nenhum tratamento antivírico específico disponível.