Dor Cervical

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A dor cervical é uma queixa comum apresentada aos médicos.

• A maioria dos adultos desenvolve dor cervical ao longo da sua vida
• A prevalência aumenta na meia-idade
• Uma das principais causas de incapacidade

Fatores de risco

• Ocupação (trabalho repetitivo)
• Ergonomia
• Depressão
• Estilo de vida sedentário
• História prévia de trauma cervical
• Tabagismo
• Predisposição genética (síndromes de Turner e de Down)
• Dor lombar concomitante
• Doenças reumáticas

Etiologia

Patologias musculoesqueléticas:

• Distensão cervical, que pode ocorrer por:
  • Lesão dos músculos cervicais
  • Má postura
  • Hábitos de sono
• Espondilose cervical (termo não específico para alterações degenerativas da coluna vertebral)
• Dor cervical discogénica (por degeneração do disco)
• Lesão por chicotada (lesão de aceleração-desaceleração resultante da extensão e flexão cervical súbita)
• Síndrome da dor miofascial
• Radiculopatia cervical
  • Disfunção da raiz do nervo espinhal por inflamação, compressão ou dano
  • Pode ser causada por:
    • Doença degenerativa (e.g., estenose foraminal, hérnia do disco)
    • Trauma
    • Enfarte ou avulsão da raiz nervosa
    • Tumor Tumor Inflammation
    • Infeção (e.g., herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox, doença de Lyme)
• Mielopatia cervical espondilótica
  • Disfunção ou lesão da medula espinhal
  • Etiologia semelhante à da radiculopatia cervical
• Subluxação ou instabilidade atlantoaxial, que geralmente está associada a:
  • Artrite reumatóide
  • Síndrome de Down

Patologias não musculoesqueléticas:

• Doença cardiovascular:
  • Angina
  • EAM (enfarte agudo do miocárdio)
• Infeção:
  • Meningite
  • Abcesso epidural
  • Discite
  • Osteomielite
• Neurológico:
  • Cefaleias tensionais
  • Malformações de Chiari
• Doença reumatológica:
  • Polimialgia reumática
  • Artrite reumatóide
  • Espondilite anquilosante
  • Fibromialgia
  • A arterite de células gigantes deve ser considerada num doente com:
    • Dor cervical
    • Cefaleia
    • Claudicação da mandíbula
    • Alterações visuais associadas
• Malignidade:
  • Doença metastática
  • Tumor Tumor Inflammation do ápice pulmonar
• Síndrome do desfiladeiro torácico ( TOS TOS Thoracic outlet syndrome (TOS) is a broad term used for a spectrum of syndromes related to the general region of the thoracic outlet, which involves the compression or irritation of elements of the brachial plexus, subclavian artery, or subclavian vein. Thoracic Outlet Syndrome, pela sigla em inglês)
• Disseção da artéria vertebral
• Gastrointestinal:
  • Doença biliar
  • Doença esofágica

Apresentação Clínica

Classificação

A dor cervical pode ser classificada com base na duração dos sintomas:

• Agudo: sintomas persistem por < 6 semanas
• Subagudo: sintomas persistem por ≤ 3 meses
• Crónico: sintomas persistem por > 3 meses

História clínica

• Caraterísticas da dor:
  • Início e duração
  • Qualidade da dor
  • Gravidade
  • Fatores de alívio e agravamento
  • Irradiação
• Sintomas associados importantes:
  • Adormecimento
  • Parestesia
  • Fraqueza muscular
  • Cefaleia
• Revisão dos sistemas (exemplos, a lista não é exaustiva):
  • Febre ou calafrios → infeção
  • Perda ponderal → malignidade
  • Alterações da visão → arterite de células gigantes
  • Disfagia ou odinofagia → distúrbios esofágicos
  • Toracalgia → angina ou EAM
  • Exantema cutâneo → herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox
  • Incontinência fecal ou vesical → compressão da medula espinhal ou mielopatia
• Trauma recente
• História médica prévia
  • Artrite
  • Doença reumatológica
  • Malignidade
  • Doença cardiovascular
  • Osteoporose
  • Cirurgias
  • Imunossupressão
  • Consumo de drogas IV

Mnemónica

As perguntas abertas importantes a serem feitas ao avaliar um doente com dor podem ser memorizadas com:

• O: onset (início)
• P: provocation and palliation (fatores desencadeantes e de alívio)
• Q: quality Quality Activities and programs intended to assure or improve the quality of care in either a defined medical setting or a program. The concept includes the assessment or evaluation of the quality of care; identification of problems or shortcomings in the delivery of care; designing activities to overcome these deficiencies; and follow-up monitoring to ensure effectiveness of corrective steps. Quality Measurement and Improvement (qualidade da dor)
• R: radiation Radiation Emission or propagation of acoustic waves (sound), electromagnetic energy waves (such as light; radio waves; gamma rays; or x-rays), or a stream of subatomic particles (such as electrons; neutrons; protons; or alpha particles). Osteosarcoma or region (irradiação ou região)
• S: severity (gravidade)
• T: timing (tempo de evolução)

Exame físico

Exame básico:

• Observação:
  • Postura e alinhamento
  • Deformidades
  • Exantemas cutâneos
• Palpação cervical:
  • Sensibilidade
  • Rigidez muscular
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Assimetria
  • Massas
• Amplitude de movimento (ROM, range of motion Range of motion The distance and direction to which a bone joint can be extended. Range of motion is a function of the condition of the joints, muscles, and connective tissues involved. Joint flexibility can be improved through appropriate muscle strength exercises. Examination of the Upper Limbs)
  • Rotação
  • Flexão lateral
  • Flexão anterior
  • Extensão
• Exame neurológico:
  • Exame dos dermátomos dos membros superiores
  • Avaliação da força
  • Reflexos tendinosos profundos (DTRs, pela sigla em inglês)
  • Marcha

Testes Testes Gonadal Hormones e sinais especiais:

• Sinal de Lhermitte:
  • Avaliação de mielopatia cervical
  • Flexão cervical passiva ou ativa desencadeia uma sensação aguda de choque elétrico nos membros superiores ou na coluna.
• Sinal de Hoffmann:
  • Avaliação do neurónio motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology superior (e.g., mielopatia cervical)
  • Flexão repentina do dedo médio desencadeia flexão involuntária do polegar e do dedo indicador.
• Teste de Spurling (teste de compressão cervical):
  • Avaliação da presença de radiculopatia cervical por compressão da raiz nervosa afetada
  • Execução cuidadosa para evitar mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lesões.
  • Evicção em doentes com sinal de Lhermitte
  • Procedimento:
    • O pescoço do doente encontra-se em extensão e rotação lateral
    • Aplicação de força descendente no topo da cabeça do doente
    • A irradiação da dor para a extremidade superior ipsilateral indica um teste positivo

Sinais e sintomas de alarme

Os seguintes sintomas sugerem a presença de uma patologia grave e devem suscitar uma avaliação urgente:

• Fraqueza dos membros inferiores
• Alteração da marcha
• Disfunção vesical ou fecal
• Febre
• Perda ponderal inexplicável
• Sinal de Lhermitte positivo

Diagnóstico

Os diagnósticos diferenciais da dor cervical são extensos e podem ser reduzidos com base na história clínica e no exame físico.

• Estudos imagiológicos podem não estar indicados durante a avaliação inicial (sintomas com duração < 6 semanas).
• Exceções:
  • Sinais e sintomas de alarme
  • Lesão grave

Estudos imagiológicos

• Os estudos imagiológicos são considerados, ou estão indicados, nos seguintes cenários clínicos:
  • Trauma agudo associado
  • Alterações neurológicas graves ou progressivas
  • Sinais e sintomas constitucionais
  • Antecedentes de malignidade
  • Fatores de risco infeciosos:
    • Consumo de drogas IV
    • Imunossupressão
  • Sinal de Lhermitte positivo
  • Dor cervical persistente que não responde à terapêutica apropriada
• A radiografia simples pode avaliar:
  • Alterações degenerativas
  • Perda de altura do disco
  • Desalinhamento
  • Fratura
  • Instabilidade da coluna cervical
• TC:
  • Método de escolha para a deteção de fraturas durante a avaliação de um trauma
  • Avaliação da anatomia óssea e fraturas
• RM para avaliar anormalidades de:
  • Tecidos moles Moles Primary Skin Lesions
  • Discos intervertebrais
  • Medula espinhal
  • Raízes nervosas

Estudos adicionais

• Eletromiografia e estudos de condução nervosa:
  • Não são necessários rotineiramente
  • Frequentemente utilizados na avaliação da neuropatia periférica
• Os estudos laboratoriais estão indicados apenas na pesquisa de patologia adicional
  • Velocidade de hemossedimentação e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) → doenças inflamatórias, infeção
  • Avaliação reumatológica (se apropriado)
  • Hemograma → leucocitose pode indicar infeção
  • Troponina → isquemia miocárdica

Comparação de diagnósticos

A tabela seguinte compara as pistas clínicas e diagnósticas para algumas doenças musculoesqueléticas comuns que se apresentam com dor cervical.

Tratamento

O tratamento precoce da dor cervical envolve uma avaliação inicial adequada, retoma precoce do movimento, controlo da dor e uso criterioso da fisioterapia.

Tratamento após um grande trauma

• Plano duro e colar cervical rígido
• Avaliação airway Airway ABCDE Assessment, breathing, circulation Circulation The movement of the blood as it is pumped through the cardiovascular system. ABCDE Assessment (ABC) (da via aérea, respiração e circulação)
• Referenciação para cuidados de emergência imediatos

Medidas conservadoras

As medidas conservadoras são geralmente aconselhadas aos doentes sem traumas grandes ou sinais e sintomas de alerta.

Tratamento geral:

• Educação e tranquilização
• Modificações e melhoria da postura
• Evicção de fatores de agravamento
• Recomendações acerca da posição para dormir
• Terapia com calor Calor Inflammation ou frio (o que proporcionar alívio do desconforto) para controlo da dor

Fisioterapia e terapia do movimento:

• Exercícios de terapia no domicílio:
  • ROM
  • Alongamentos
  • Postural
• Exercício aeróbico (e.g., caminhada)
• Fisioterapia: essencial no tratamento da dor cervical e na prevenção da dor cervical crónica
• Terapia manual ou de manipulação
• Considerar os exercícios mente-corpo:
  • Tai chi
  • Ioga

Medidas farmacológicas

• Paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen
• AINEs (cautela em doentes com doença ulcerosa péptica, doença cardíaca e doença renal)
• Relaxantes musculares:
  • Controversos
  • Falta de evidência com qualidade
  • Evicção do seu uso prolongado
• Tramadol Tramadol A narcotic analgesic proposed for severe pain. It may be habituating. Opioid Analgesics
  • Potencial efeito aditivo quando utilizado juntamente com o paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen
  • Evicção do seu uso prolongado
• Duloxetina, gabapentina ou antidepressivos tricíclicos para doentes com falência terapêutica do previamente exposto.
• Corticóides sistémicos ou epidurais
  • Pode ser considerado em doentes com dor radicular
  • Controverso
  • Falta de evidência com qualidade
• Os opióides raramente estão indicados.

Terapêuticas intervencionais

Os seguintes podem ser considerados em associação com o tratamento da dor e/ou medicina física e reabilitação:

• Acupuntura
• Punção seca
• Injeções no ponto-gatilho
• Bloqueio do ramo cervical medial
• Neurotomia percutânea

Intervenções cirúrgicas

• Raramente indicadas na dor cervical não radicular
• Taxas de sucesso superiores em doentes com dor radicular ou doença mielopática
• A referenciação cirúrgica precoce está indicada para:
  • Fraqueza muscular significativa
  • Fraturas
  • Mielopatia

Relevância Clínica

• Osteoartrose: causa de espondilose cervical; devido à destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. Doentes com osteoartrose apresentam dor articular gradual, rigidez com duração < 30 minutos, e diminuição do ROM. O exame físico pode revelar crepitação com o movimento articular. O diagnóstico é clínico e suportado por achados radiográficos articulares. O tratamento inclui medidas conservadoras, analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts, injeções intra-articulares de glucocorticóides e cirurgia para doença avançada.
• Hérnia discal: prolapso de um disco intervertebral através do anel fibroso, que pode provocar irritação e conflito numa raiz nervosa adjacente com radiculopatia. Os sintomas da hérnia discal incluem dor, parestesia e fraqueza, dependendo da gravidade do envolvimento do nervo. A imagem demonstra a protrusão discal. O tratamento inclui medidas conservadoras, analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts, fisioterapia e cirurgia para doença grave.
• Fibromialgia: doença não articular e não inflamatória que provoca dor crónica. A fibromialgia é uma doença pouco compreendida, mas provoca sensibilidade muscular generalizada, incluindo no pescoço. O diagnóstico é clínico e o tratamento baseia-se no alívio do stress, otimização do sono, abordagem da saúde mental e analgésicos não opióides.
• Síndrome da dor miofascial: distúrbio doloroso dos músculos semelhante à fibromialgia. No entanto, a dor na síndrome da dor miofascial é tipicamente localizada numa região anatómica (como o pescoço). O diagnóstico é baseado na presença de pontos gatilho. O tratamento pode incluir fisioterapia, massagem e analgésicos não opióides.
• Artrite reumatóide: doença autoimune articular que provoca uma artrite inflamatória e destrutiva. A subluxação atlantoaxial é comum na artrite reumatóide e pode causar rigidez do pescoço e ombros, radiculopatia e mielopatia. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, marcadores inflamatórios, fator reumatoide (FR) e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (CCPs). O tratamento inicia-se com glucocorticóides, fármacos anti-reumáticos modificadores da doença ( DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)) e AINEs.
• Espondilite anquilosante: espondiloartropatia seronegativa caraterizada por inflamação crónica indolente do esqueleto axial Axial Computed Tomography (CT). A doença grave pode cursar com fusão e rigidez da coluna. Os doentes com espondilite anquilosante apresentam dor progressiva no pescoço e na região lombar (que melhora com a atividade), rigidez matinal e diminuição do ROM da coluna. O diagnóstico é baseado na história clínica, exame físico e imagiologia. A maioria dos doentes é tratado com fisioterapia e AINEs.
• Arterite de células gigantes: vasculite de grandes vasos que afeta predominantemente a aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy e os seus principais ramos, com predileção pelos ramos da carótida (incluindo a artéria temporal). Doentes com arterite de células gigantes podem apresentar cefaleias, dor cervical, dor mandibular e alterações da visão. O diagnóstico é realizado com biópsia da artéria temporal. O tratamento imediato com glucocorticóides pode aliviar os sintomas e prevenir a perda de visão.
• Síndrome do desfiladeiro torácico: causada pela compressão das estruturas neurovasculares no desfiladeiro torácico, principalmente aquelas que atravessam o triângulo interescalénico. Os sinais e sintomas podem incluir dor no membro superior, ombro ou pescoço e parestesias. O diagnóstico é realizado com exame clínico, imagiologia e eletrodiagnóstico. O tratamento geralmente inclui fisioterapia e analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts.
• Abcesso epidural: acumulação de pus no espaço epidural. Doentes com abcesso epidural podem apresentar dor nas costas ou no pescoço (dependendo da localização) e febre. A disfunção neurológica pode ocorrer se o abcesso comprimir a medula espinhal. A ressonância magnética confirma o diagnóstico. O tratamento inclui antibióticos e aspiração do abcesso. A cirurgia é necessária em doentes com disfunção neurológica.