Dermatomiosite (DM)

Definição e Epidemiologia

Definição

A dermatomiosite ( DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus) é uma miopatia inflamatória idiopática e imunomediada que causa uma fraqueza muscular progressiva, proximal e simétrica, assim como manifestações cutâneas características.

A síndrome antissintetase é um subtipo de DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus caracterizada pela presença de anticorpos antissintetase e por determinadas manifestações extramusculares.

Epidemiologia

• Menos de 5.000 pessoas nos EUA têm dermatomiosite.
• A taxa de incidência anual é de 1 por 100.000 pessoas.
• As mulheres têm duas vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome probabilidades de serem afetadas
• A idade de apresentação tem uma distribuição bimodal:
  • 5–15 anos
  • 45–60 anos
• O pico do início é por volta dos 50 anos.

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Não se conhece a etiologia exata
• Fatores genéticos possíveis:
  • HLA-DR3
  • HLA-DR5
  • HLA-DR7
• Precipitantes ambientais:
  • Infeções:
    • Vírus Coxsackie B
    • Enterovírus
    • Parvovírus
    • Vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1 (HTLV-1, pela sigla em inglês)
    • Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis
    • Borrelia Borrelia Borrelia are gram-negative microaerophilic spirochetes. Owing to their small size, they are not easily seen on Gram stain but can be visualized using dark-field microscopy, Giemsa, or Wright stain. Spirochetes are motile and move in a characteristic spinning fashion due to axial filaments in the periplasmic space. Borrelia
  • Fármacos:
    • AINEs – Anti-inflamatórios não esteroides ( diclofenac Diclofenac A non-steroidal anti-inflammatory agent (nsaid) with antipyretic and analgesic actions. It is primarily available as the sodium salt. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs))
    • Antibióticos (penicilina e sulfonamidas)
    • Agentes antineoplásicos (hidroxiureia e ciclofosfamida)
    • Interferão
    • Fármacos anti-fator de necrose tumoral
    • Estatinas
  • Radiação ultravioleta (UV)
• Condições de saúde predisponentes:
  • Hábitos tabágicos
  • Deficiência de vitamina D
  • Neoplasias malignas

Fisiopatologia

• Nos músculos:
  • Ativação do complemento e produção de anticorpos → deposição de complexos imunes nos capilares e arteríolas do endomísio
  • Associação com infiltração do espaço perivascular e perimisial por linfócitos B, células dendríticas, macrófagos e células T CD4
  • Inflamação → destruição de capilares → microenfartes músculares → atrofia muscular e degeneração
    • Inicialmente observa-se atrofia perifascicular.
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde encontram-se fibras necróticas e degenerativas
• Na pele:
  • A patogénese da DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus é mal compreendida.
  • Provavelmente é semelhante ao envolvimento muscular
  • Resulta em:
    • Hiperqueratose e disqueratose (queratinização anormal das células da camada espinhal)
    • Alterações vacuolares na camada basal
    • ↑ Infiltrado linfocitário
    • Deposição de mucina

Apresentação Clínica

Manifestações músculo-esqueléticas

• Fraqueza muscular
  • Envolve os músculos proximais:
    • Deltoide
    • Flexores da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis
    • Flexores do pescoço
  • Simétricas
  • Desenvolve-se durante semanas a meses
  • Situações nas quais é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome evidente:
    • Subir escadas
    • Escovar o cabelo
    • Colocar de pé a partir de uma posição sentada
• Os músculos raramente são dolorosos.
• Pode ocorrer atrofia muscular.
• Artralgias ou artrite não erosiva: observadas na síndrome antissintetase

Manifestações cutâneas

• Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever heliotrópico:
  • Característica patagnomónica
  • Eritema cutâneo em redor das pálpebras superiores
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbitário
• Pápulas de Gottron:
  • Característica patagnomónica
  • Simétricas
  • Pápulas eritematosas
  • Localizadas na face dorsal das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas
• Eritema facial:
  • Padrão em “borboleta” que simula o eritema malar do lúpus.
  • Envolve os sulcos nasolabiais
• Sinal de Gottron:
  • Máculas ou manchas eritematosas
  • Frequente nas superfícies extensoras (por exemplo, nas mãos, cotovelos, joelhos e tornozelos)
• Poiquilodermia fotossensível
  • Hipo e hiperpigmentação
  • Ligeira atrofia da epiderme
  • Telangiectasias Telangiectasias Ataxia-telangiectasia
  • Afeta os locais expostos à luz (incluindo o couro cabeludo):
    • Sinal do xaile: envolve a parte superior das costas, o pescoço posterior e ombros.
    • Sinal em V: envolve a parte superior do peito, o pescoço anterior e os ombros.
    • Sinal de coldre: envolve as regiões laterais das coxas
• Alterações nas unhas:
  • Capilares dilatados nas pregas ungueais proximais
  • Eritema periungueal
  • Hipertrofia das cutículas
• Calcinose cutânea (comum em crianças): deposição de cálcio na pele
• “Mãos de mecânico”:
  • Hiperqueratoses na extermidade palmar e faces laterais dos dedos
  • Associação com a síndrome antissintetase

Manifestações sistémicas

• Gerais:
  • Fadiga
  • Febre
  • Perda ponderal
  • Fenómeno de Raynaud
• Respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial:
    • Tosse seca
    • Dispneia
    • Crepitações bilaterais
    • Presente na síndrome antissintetase
  • Fraqueza muscular diafragmática e da parede torácica:
    • Insuficiência respiratória
• Gastrointestinais:
  • Envolvimento dos músculos da faringe e esófago:
    • Disfagia
    • Disfonia
    • Refluxo gastroesofágico
  • Gastrite e úlceras gástricas ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns em crianças)
• Cardiovasculares:
  • Distúrbios da condução aurículo-ventricular
  • Miocardite
  • Cardiomiopatia dilatada

Diagnóstico

Diagnóstico

• Estudo analítico inicial:
  • Hemograma:
    • Leucocitose
    • Trombocitose
  • Marcadores inflamatórios
    • ↑ Velocidade de sedimentação (VS)
    • ↑ PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
  • Enzimas musculares (utilizadas para monitorizar a resposta ao tratamento)
    • ↑ CK
    • ↑ Aldolase Aldolase Becker Muscular Dystrophy
    • ↑ AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests e ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests
    • ↑ LDH LDH Osteosarcoma
  • ANA positivo
    • Não específico e não diagnóstico
• Seguimento com o doseamento de anticorpos específicos para miosite:
  • Anticorpos anti-Jo-1
    • Anticorpo anti-histidil tRNA tRNA The small RNA molecules, 73-80 nucleotides long, that function during translation (translation, genetic) to align amino acids at the ribosomes in a sequence determined by the mRNA (RNA, messenger). There are about 30 different transfer rnas. Each recognizes a specific codon set on the mRNA through its own anticodon and as aminoacyl trnas (RNA, transfer, amino Acyl), each carries a specific amino acid to the ribosome to add to the elongating peptide chains. RNA Types and Structure sintetase
    • Presente na síndrome antissintetase
    • Ocorre em 20%‒30% dos doentes
  • Anticorpos anti-Mi-2
    • Observado em 10% dos doentes
    • Altamente específico mas pouco sensível
  • Anticorpos anti-proteinas de reconhecimento de sinal (anti-SRP, pela sigla em inglês)
    • Específico para miopatias inflamatórias
    • Associado a miosite grave
• Caso o diagnóstico não seja claro, devido a achados inespecíficos ou atípicos, devem ser realizados estudos adicionais:
  • Eletromiografia (EMG)
    • Consiste no estudo da condução nervosa. Inclui a estimulação nervosa repetitiva e o exame dos músculos com agulha.
    • Alterado em 90% dos casos de DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
    • Pode apoiar o diagnóstico mas não é diagnóstico
  • Biópsia muscular e histopatologia
    • Exame com maior precisão para confirmar o diagnóstico
    • Achados: lesão capilar, atrofia e fibrose perifascicular e infiltrado de células inflamatórias.

Avaliação das manifestações sistémicas

• Doença pulmonar intersticial:
  • Radiografia do tórax
  • Estudos da função pulmonar
• Disfagia:
  • Estudo com deglutição de bário
  • Manometria esofágica
• Distúrbios de condução: ECG- Eletrocardiograma
• Miocardite ou cardiomiopatia: ecocardiografia

Rastreio oncológico

• Os doentes diagnosticados com DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus devem ser avaliados para a presença de possível neoplasia.
• O rastreio é baseado na idade e sexo do doente.
• Rastreio inicial:
  • Mamografia
  • Citologia cervical
  • Colonoscopia
  • TAC toraco-abdomino-pélvico
• Estudos adicionais com base nos fatores de risco, sintomas ou resultados anormais do rastreio inicial:
  • Antigénio cancerígeno 125 ( CA CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts) 125, pela sigla em Inglês)
  • Ecografia transvaginal (para mulheres com alto risco de neoplasia dos ovários)
  • Endoscopia digestiva alta (para neoplasia do esófago)
  • Ressonância Magnética (RM)
  • Tomografia por emissão de positrões ( PET PET An imaging technique that combines a positron-emission tomography (PET) scanner and a ct X ray scanner. This establishes a precise anatomic localization in the same session. Nuclear Imaging, pela sigla em inglês)

Tratamento

O tratamento da DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus é dirigido à recuperação da força muscular e diminuição da inflamação.

• Consulta de Reumatologia
• Tratamento médico:
  • Glucocorticoides sistémicos (tratamento de 1ª linha):
    • Normalmente, o tratamento é necessário durante 9 – 12 meses.
    • O desmame é feito lentamente
    • Para avaliar a resposta ao tratamento monitorizam-se os níveis das enzimas musculares.
  • Imunossupressores:
    • Metotrexato e azatioprina
    • Permitem reduzir a necessidade do uso de esteroides e o risco de complicações associadas ao tratamento
  • Imunoglobulina intravenosa ( IVIG IVIG Dermatomyositis, pela sigla em inglês):
    • Usada em doentes com fraqueza muscular grave comprometedora de vida (por exemplo, disfagia grave ou insuficiência respiratória)
    • Promove um início de ação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápido do que os esteroides
  • Para a doença recorrente ou refratária:
    • Rituximab Rituximab A murine-derived monoclonal antibody and antineoplastic agent that binds specifically to the cd20 antigen and is used in the treatment of leukemia; lymphoma and rheumatoid arthritis. Immunosuppressants
    • Micofenolato mofetil
    • Tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants
• Fisioterapia para manter e melhorar a função muscular
• Tratamento das manifestações cutâneas:
  • Uso de roupas protetoras e protetor solar
  • Evitar exposição à luz solar e a radiação UV (solários)
• Tratamento da disfagia:
  • Terapia da fala
  • Elevar a cabeceira da cama
  • Modificação da dieta
  • Alimentação entérica para os doentes com disfagia grave
• Profilaxia (durante a corticoterapia de longa duração):
  • Osteoporose:
    • Suplementação de cálcio e vitamina D
    • Bisfosfonatos em doentes de alto risco ou com osteoporose
  • Pneumocystis jirovecii: sulfametoxazol-trimetoprima
  • Vacinação apropriada

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Envolvimento cardíaco (50% dos doentes):
  • Distúrbios de condução → arritmia
  • Miocardite ou cardiomiopatia dilatada → insuficiência cardíaca
  • ↑ Risco de enfarte do miocárdio
• Complicações respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial (30% dos doentes) → hipertensão pulmonar e cor pulmonale Cor Pulmonale Cor pulmonale is right ventricular (RV) dysfunction caused by lung disease that results in pulmonary artery hypertension. The most common cause of cor pulmonale is chronic obstructive pulmonary disease. Dyspnea is the usual presenting symptom. Cor Pulmonale
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia de aspiração devido à disfagia
• Neoplasia maligna (25% dos doentes):
  • Os doentes com DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus têm risco significativamente ↑ (5–7 vezes)
  • Frequentemente no 1º ano após o diagnóstico de DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns: pulmão, mama, ovário, estômago, pâncreas, próstata, bexiga, colorretal e linfoma não Hodgkin
• Efeitos adversos do tratamento médico:
  • Tratamento com corticosteroides:
    • Osteoporose e fraturas de compressão
    • Insulinorresistencia→ diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
    • Hipertensão arterial
    • Dislipidemia
    • Ganho ponderal
    • Atraso no crescimento das crianças
    • Miopatia induzida por esteroides
  • Tratamento imunossupressor:
    • Infeções oportunistas
    • Infeções do trato respiratório superior e pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
    • Infeções cutâneas
    • Bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides e sépsis

Prognóstico

• Recorrência:
  • Verifica-se na maioria dos doentes
  • Pode ocorrer em qualquer momento
• Cerca de 25% dos doentes têm fraqueza muscular persistente ou incapacidade.
• Mortalidade:
  • A taxa de sobrevivência em 5 anos é de 75%.
  • A mortalidade é maior em doentes com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 65 anos
  • Frequentemente secundária a:
    • Insuficiência cardíaca
    • Doença pulmonar intersticial
    • Infeções (oportunistas ou não oportunistas)
    • Neoplasias malignas

Diagnóstico Diferencial

• Polimiosite: miopatia inflamatória autoimune mediada por células T. Os doentes apresentam sintomas semelhantes à DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus expeto as manifestações cutâneas características. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e doseamento dos anticorpos e pode ser confirmado com biópsia. O tratamento inclui glucocorticoides sistémicos e fármacos imunossupressores. Deve ser feito o rastreio de neoplasias malignas.
• Miosite por corpos de inclusão: miopatia inflamatória caracterizada por fraqueza muscular lentamente progressiva. No entanto, a fraqueza é assimétrica e envolve os músculos distais, especialmente os das mãos. O exame objetivo revela atrofia muscular significativa e ausência de lesões cutâneas. O diagnóstico é confirmado pela biópsia que mostra corpos de inclusão no tecido muscular. A miosite por corpos de inclusão é refratária aos glucocorticoides, pelo que deve ser excluída nos casos de DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus refratária.
• Hipotiroidismo: deficiência das hormonas tireoideias causada por distúrbios da tiroide, hipotálamo ou hipófise. A fraqueza muscular proximal é uma queixa comum. Os doentes normalmente apresentam muitas outras manifestações sistémicas, incluindo intolerância ao frio, alterações neuropsiquiátricas, pele seca, obstipação e bradicardia. O estudo analítico da função tiroideia pode fazer o diagnóstico. O tratamento consiste na reposição das hormonas tiroideias.
• Miastenia gravis: doença caracterizada por episódios de fraqueza muscular fatigável como consequência da presença de autoanticorpos contra os recetores de acetilcolina (AChR, pela sigla em inglês). A miastenia gravis é induzida pela atividade e normalmente afeta os músculos bulbares e oculares. Não existem manifestações cutâneas. O diagnóstico é baseado no doseamento de anticorpos AChR, EMG e teste com edrofónio. O tratamento inclui inibidores da acetilcolilesterase, imunossupressores, esteroides e IVIG IVIG Dermatomyositis.
• Síndrome de Cushing: distúrbio endócrino caracterizado pela exposição crónica a corticosteroides exógenos ou endógenos. Os doentes com síndrome de Cushing podem apresentar fraqueza muscular proximal devido à atrofia dos glúteos e músculos da coxa. Adicionalmente, podem apresentar a obesidade truncal característica, face em lua e hematomas fáceis. O diagnóstico baseia-se na história clínica e nos estudos do cortisol Cortisol Glucocorticoids. O tratamento depende da causa subjacente.
• Lúpus eritematoso sistémico: doença autoimune multisistémica que ocorre predominantemente em mulheres jovens. O eritema malar clássico é semelhante ao da DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus expeto pelo facto de poupar as pregas nasolabiais. Associadamente os doentes podem apresentar artrite, fenómeno de Raynaud, pleurite, doença renal e sintomas neuropsiquiátricos. O diagnóstico requer o cumprimento dos critérios clínicos e serológicos. O tratamento é feito com corticosteroides e imunossupressores.
• Polimialgia reumática: doença inflamatória que afeta adultos com > 55 anos. Os doentes apresentam dor e rigidez nos grupos musculares proximais. Não há fraqueza muscular ou atrofia. O diagnóstico é clínico e baseado na elevação dos marcadores inflamatórios. O tratamento inclui corticosteroides. Os doentes devem ser avaliados para a presença de arterite temporal.