Cuidados Pré-operatórios

Avaliação Pré-Operatória Geral

Avaliação básica

Os cuidados pré-operatórios para procedimentos cirúrgicos eletivos são realizados em regime ambulatório.

Objetivos da entrevista:

• Identificar alguma queixa atual
• Abordar as expectativas de uma cirurgia planeada
• Aliviar a ansiedade, respondendo a questões
• Identificar doenças não diagnosticadas
• Otimizar comorbidades pré-existentes

História clínica, destacando:

• Revisão de sistemas
• Antecedentes médicos
• Antecedentes cirúrgicos
• Medicação

Exame objetivo:

• Sinais vitais
• Exame cardiovascular
• Exame respiratório
• Exame relacionado com a cirurgia (e.g., aptidão para o posicionamento): avaliação das comorbidades e da sua gravidade

Exames adicionais:

• Hemograma:
  • Para pacientes com > 65 anos de idade que estão programados para uma cirurgia major
  • A anemia pré-operatória está associada a uma maior mortalidade pós-operatória.
• Perfil metabólico básico:
  • Não está indicada a análise de eletrólitos, glicose ou enzimas hepáticas por rotina.
  • Determinação dos níveis de creatinina recomendada em pacientes com > 50 anos de idade que estão programados para cirurgia de alto ou médio risco
• Análises de coagulação: não indicadas por rotina
• Teste de gravidez: a todas as mulheres em idade fértil
• ECG: não indicado em pacientes saudáveis com < 45 anos de idade
• Radiografia do tórax:
  • Não indicado por rotina
  • Recomendado em pacientes com idade > 50 anos programados para cirurgia a aneurisma da aorta, ou no caso de cirurgia abdominal superior ou torácica

Rastreio

A maioria dos pacientes saudáveis não necessita de avaliação pré-operatória adicional.

O objetivo do rastreio é identificar pacientes com fatores de risco que possam beneficiar de avaliação adicional.

Fatores específicos que podem influenciar os resultados pós-operatórios:

• Idade (fator de risco minor)
• Medicação
• Capacidade funcional do paciente (por exemplo, subir escadas), usando o equivalente metabólico de tarefa:
  • 1 equivalente metabólico de tarefa: o paciente é capaz de completar as atividades básicas diárias, como usar a casa de banho e vestir-se
  • 4 equivalentes metabólicos de tarefa: a capacidade de subir um lance de escadas ou caminhar a 3-4 milhas/hora (6,4 km/hora)
  • 4-10 equivalentes metabólicos de tarefa: tarefas domésticas pesadas, subir 2 lances de escadas consecutivos, levantamento de pesos
  • > 10 equivalentes metabólicos de tarefa: atividades desportivas extenuantes, como natação, ténis e basquetebol
• Obesidade
• Hábitos tabágicos
• Uso ilícito de drogas
• Abuso de álcool
• Síndrome da apneia obstrutiva do sono
• História pessoal ou familiar de complicações anestésicas

Questionários de rastreio:

• Identificar pacientes com antecedentes médicos que possam aumentar o risco perioperatório e que necessitem de uma avaliação mais aprofundada.
• Um dos questionários eficazes consiste em 17 questões, entre as quais sobre:
  • Capacidade funcional (subida de 2 lances de escadas)
  • Cardiopatia
  • Doença da tiroide
  • Diabetes
  • Doença hepática
  • Insuficiência renal
  • Convulsões
  • Complicações anestésicas
  • Asma/bronquite

Avaliação Cardiovascular Pré-Operatória

Avaliação de risco e estratificação

Os pacientes com antecedentes ou sintomas sugestivos de doença cardíaca requerem uma avaliação mais aprofundada. Foram desenvolvidos múltiplos algoritmos para avaliação de risco. O índice de risco cardíaco revisto (RCRI) é a ferramenta mais prática e frequentemente utilizada:

• 1 fator de risco específico da cirurgia: procedimentos de alto risco:
  • Cirurgia vascular
  • Procedimentos intraperitoneais abertos
  • Procedimentos intratorácicos
• 5 fatores de risco específicos do paciente:
  • Cardiopatia isquémica
  • Insuficiência cardíaca
  • Doença cerebrovascular
  • Diabetes mellitus insulino-dependente
  • Creatinina sérica pré-operatória ≥ 2,0 mg/dL
• Estratificação do paciente:
  • Os pacientes estratificados como de “baixo risco” não apresentam fatores de risco.
  • Os pacientes estratificados como de “alto risco” apresentam 1 ou mais fatores de risco.

Indicações para exames adicionais

Os pacientes de baixo risco não requerem mais avaliações.

Os pacientes de alto risco são classificados com base na capacidade funcional:

• Equivalentes metabólicos de tarefa ≥ 4: sem mais testes
• Equivalentes metabólicos de tarefa <4:
  • É realizado o teste de sobrecarga farmacológica.
  • A revascularização coronária deve ser realizada antes da cirurgia, se os resultados do teste de sobrecarga a justificarem.

Pacientes de muito alto risco:

• Definidos como:
  • EAM nos 60 dias anteriores ao procedimento programado
  • Insuficiência cardíaca descompensada
  • Angina instável
  • Arritmias de alto grau
  • Doença valvular hemodinamicamente significativa
• Risco muito alto de EAM perioperatório e morte cardíaca súbita
• Requerem referenciação a um cardiologista e otimização máxima antes do procedimento

Estratégias de redução de risco

• Otimização da terapêutica médica:
  • Beta-bloqueantes
  • Estatinas
• Angiografia e revascularização em pacientes com angina
• Intervenções em anomalias anatómicas, como valvulares

Avaliação Pulmonar Pré-Operatória

Fatores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias

• Idade > 50 anos
• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
• Insuficiência cardíaca crónica
• Fumador atual
• Síndrome da apneia obstrutiva do sono
• Baixos níveis de saturação de O₂
• Hipertensão pulmonar
• Albumina sérica < 3,5
• Dependência funcional
• Deficiente estado geral de saúde

Indicações para exames pulmonares

• Radiografia de tórax: pacientes com > 50 anos de idade com procedimento abdominal superior ou torácico programado
• Provas de função respiratória:
  • Dispneia
  • Intolerância ao exercício físico
  • Antecedentes de asma ou DPOC, se o grau de incapacidade não puder ser determinado clinicamente
  • Pacientes submetidos a ressecções pulmonares
  • Achados com risco aumentado:
    • Volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV₁) < 70% do valor previsto
    • Capacidade vital forçada (CVF) < 70% do valor previsto
    • Relação FEV1/CVF < 65%
• Gasimetria arterial (GSA): não indicada por rotina para avaliação pulmonar pré-operatória
• Prova de esforço cardiopulmonar:
  • Para calcular a captação máxima de O₂ e o limiar ventilatório anaeróbico
  • Usado em pacientes programados para ressecção pulmonar com provas de função respiratória com alterações
  • A prova de marcha de 6 minutos é uma opção a ser realizada no consultório que correlaciona o risco e a gravidade das complicações pós-operatórias.

Avaliações Específicas por Sistema

Avaliação hepática

• Adiar cirurgias eletivas em caso de hepatite aguda.
• Em pacientes com doença hepática crónica, a avaliação de risco deve ser feita com base na classificação Child-Pugh e no modelo para doença hepática terminal (MELD).
  • Child-Pugh C (cirrose descompensada) ou escala MELD > 15: As cirurgias eletivas estão contraindicadas.
  • Child-Pugh B (compromisso funcional significativo) ou escala MELD de 10-15: As cirurgias podem ser realizadas, mas com precaução.
  • Child-Pugh A (cirrose compensada) ou escala MELD < 10: A cirurgia é bem tolerada.
• As complicações de doenças hepáticas (e.g., trombocitopenia ou diminuição dos níveis de albumina) devem ser revertidas antes da cirurgia, se possível.

Avaliação endócrina

• Diabetes mellitus:
  • HbA1c e perfil metabólico devem ser pedidos em pacientes no pré-operatório.
  • Os pacientes com diabetes mellitus devem estar programados para o mais cedo possível na programação do bloco operatório, devido ao seu estado nil per os.
  • Insulina regular:
    • Deve ser suspensa quando os pacientes são admitidos antes da cirurgia e no pós-operatório quando em estado nil per os.
    • Níveis ótimos de glicose sérica: 140-180 mg/dL
    • Monitorização a cada 4 horas quando em estado nil per os
  • Insulina de ação prolongada:
    • Administrar ⅔ da dose realizada no domicílio, na noite anterior à cirurgia.
    • Administrar metade da dose realizada no domicílio, no dia da cirurgia.
• Supressão adrenal:
  • A corticoterapia crónica com > 5 mg de prednisona diariamente durante pelo menos 3 semanas antes da cirurgia, aumenta o risco de insuficiência da glândula suprarrenal durante o período perioperatório.
  • Stress cirúrgico moderado:
    • 50 mg de hidrocortisona IV em bolus antes da indução anestésica
    • 25 mg de hidrocortisona a cada 8 horas durante 24-48 horas
  • Stress cirúrgico major:
    • 100 mg de hidrocortisona IV em bolus antes da indução anestésica
    • 50 mg de hidrocortisona a cada 8 horas durante 24-48 horas
• Desnutrição:
  • Apoio nutricional durante 2 semanas antes da cirurgia em pacientes subnutridos
  • Perda de peso clinicamente significativa:
    • > 10% em 6 meses
    • > 5% durante um período de 1 mês
  • Parâmetros nutricionais:
    • Albumina
    • Pré-albumina
    • Transferrina

Avaliação renal

• Níveis de creatinina pré-operatória > 2 mg/dL são um fator de risco independente para complicações cardiovasculares pós-operatórias.
• Em pacientes com disfunção renal conhecida devem ser pedidos:
  • ECG
  • Bioquímica
  • Hemograma
• Pacientes em hemodiálise: Esclarecer quando foi realizada a última sessão de hemodiálise e verificar os níveis de K⁺ no pré-operatório.

Avaliação hematológica

Todos os pacientes devem ser questionados sobre antecedentes de coagulopatia ou a toma de anticoagulantes. A abordagem no perioperatório difere significativamente e depende da indicação e do tipo de anticoagulante.

• Próteses valvulares cardíacas:
  • Alto risco (AVC recente ou acidente isquémico transitório (AIT) < 1 mês; válvula mitral): recomenda-se fortemente o bridging (ponte terapêutica) com o uso de um agente de ação curta, como a heparina ou enoxaparina sódica
  • Moderado ou baixo risco (válvula aórtica bicúspide): Considerar bridging (ponte terapêutica).
• Fibrilhação auricular crónica:
  • O bridging terapêutico com enoxaparina sódica ou heparina deve ser considerado em todos os casos.
  • O bridging terapêutico é fortemente recomendado em pacientes com AIT e doença valvular mitral reumática
• Tromboembolismo venoso (TEV):
  • Risco elevado (bridging terapêutico fortemente recomendado):
    • TEV dentro de 3 semanas após a cirurgia
    • Neoplasia ativa
    • Anticorpo antifosfolipídico
  • Risco moderado (o bridging terapêutico deve ser considerado):
    • TEV nos últimos 6 meses
    • TEV na sequência de alguma interrupção da terapêutica anticoagulante
  • Risco baixo (sem fatores de risco): bridging terapêutico opcional

Avaliação Anestésica e Preparação Pré-Operatória

Avaliação do estado do doente

O sistema de classificação da American Association for Anesthesiologists estratifica os pacientes em relação aos resultados pós-operatórios com base no estado de saúde:

• Classe I: paciente normal e saudável
• Classe II: doença sistémica ligeira
• Classe III: doença sistémica grave que limita a atividade
• Classe IV: doença incapacitante, a qual é uma ameaça constante à vida
• Classe V: não é expectável que o doente sobreviva sem intervenção cirúrgica
• Classe VI: doente é declarado como em morte cerebral e submetido ao processo de doação de órgãos

Avaliação da via aérea

• Para avaliar a facilidade de entubação e manobras de permeabilização da via aérea
• Avaliada usando a pontuação modificada de Mallampati, através da visualização em abertura máxima da boca

Profilaxia antibiótica para infeções do local cirúrgico

• Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina)
• Cefazolina + metronidazol para cirurgias do intestino
• Alergia à penicilina:
  • Vancomicina
  • Clindamicina

Jejum pré-operatório

• 8 horas antes da cirurgia: sem alimentos fritos ou gordurosos ou carne
• 6 horas antes da cirurgia: sem leite não-humano, fórmula infantil, refeição ligeira
• 4 horas antes da cirurgia: sem leite materno
• 2 horas antes da cirurgia: nil per os

Fluidoterapia

Administrar fluidoterapia de manutenção na manhã da cirurgia e continuar no período intraoperatório: 1,5 mL/kg/hora cobre as necessidades da fluidoterapia de manutenção para a maioria dos pacientes.

Medicação