Cuidados Preoperatorios

Evaluación General Preoperatoria

Evaluación básica

La atención preoperatoria para los procedimientos quirúrgicos electivos se lleva a cabo en el ámbito ambulatorio.

Objetivos de la entrevista:

• Identificar síntomas actuales
• Abordar de las esperanzas y expectativas sobre el procedimiento
• Aliviar la ansiedad resolviendo dudas
• Identificar enfermedades no diagnosticadas
• Optimizar las comorbilidades preexistentes

Historia clínica con énfasis en:

• Revisión por sistemas
• Antecedentes médicos previos
• Antecedentes quirúrgicos previos
• Medicamentos

Examen físico:

• Signos vitales
• Examen cardiovascular
• Examen respiratorio
• Examen relacionado con la cirugía (e.g., identificar sitios óptimos de posicionamiento): evaluación de las comorbilidades y su gravedad

Estudios adicionales:

• Hemograma
  • Para pacientes > 65 años de edad que tienen programada una cirugía mayor
  • La anemia preoperatoria se asocia a una mayor mortalidad postoperatoria.
• Panel metabólico básico:
  • No está indicada la medición rutinaria de electrolitos, glucosa o enzimas hepáticas.
  • Determinación de los niveles de creatinina recomendados para los pacientes > 50 años de edad a los que se les ha programado una cirugía de riesgo alto o intermedio
• Estudios de coagulación: no se solicitan de forma rutinaria
• Prueba de embarazo: para todas las mujeres en edad fértil
• ECG: no está indicado en pacientes sanos < 45 años
• Radiografía de tórax:
  • No está indicada de forma rutinaria.
  • Recomendado para pacientes > 50 años de edad que vayan a ser operados de un aneurisma aórtico, o en el caso de cirugía abdominal superior o torácica

Tamizaje

La mayoría de los pacientes sanos no necesitan una evaluación preoperatoria adicional.

El objetivo del tamizaje es identificar a los pacientes con factores de riesgo que pueden beneficiarse de una evaluación adicional.

Factores específicos que pueden influir en los resultados postoperatorios:

• Edad (factor de riesgo menor)
• Medicamentos
• Capacidad funcional del paciente (e.g., subir escaleras) utilizando la equivalente metabólico de tarea (MET, por sus siglas en inglés):
  • 1 MET: el paciente puede realizar actividades cotidianas básicas como ir al baño y vestirse
  • 4 MET: la capacidad de subir un tramo de escaleras o caminar a 3–4 millas/hora (6,4 km/hora)
  • 4-10 MET: tareas domésticas pesadas, subir dos tramos de escaleras consecutivos, levantar objetos pesados
  • > 10 MET: actividades deportivas extenuantes como la natación, el tenis y el baloncesto
• Obesidad
• Tabaquismo
• Consumo de drogas ilícitas
• Abuso de alcohol
• Apnea obstructiva del sueño
• Antecedentes personales o familiares de complicaciones anestésicas

Cuestionarios de tamizaje:

• Identificar a los pacientes con afecciones médicas preexistentes que puedan aumentar el riesgo perioperatorio y que necesiten una evaluación adicional.
• Uno de los cuestionarios efectivos consta de 17 preguntas e incluye preguntas sobre:
  • Capacidad funcional (subir 2 tramos de escaleras)
  • Cardiopatías
  • Enfermedad tiroidea
  • Diabetes
  • Enfermedades hepáticas
  • Insuficiencia renal
  • Convulsiones
  • Complicaciones anestésicas
  • Asma/bronquitis

Evaluación Cardiovascular Preoperatoria

Evaluación y estratificación del riesgo

Los pacientes con antecedentes o síntomas sugestivos de enfermedad cardíaca necesitan una evaluación adicional. Se han desarrollado múltiples algoritmos para la evaluación del riesgo. El índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI, por sus siglas en inglés) es la herramienta más práctica y utilizada:

• 1 factor de riesgo específico de la cirugía: procedimientos de alto riesgo:
  • Cirugía vascular
  • Procedimientos intraperitoneales abiertos
  • Procedimientos intratorácicos
• 5 factores de riesgo específicos del paciente:
  • Cardiopatía isquémica
  • Insuficiencia cardíaca
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Diabetes mellitus insulinodependiente
  • Creatinina sérica preoperatoria ≥ 2,0 mg/dL
• Estratificación de pacientes:
  • Los pacientes estratificados como de «bajo riesgo» no tienen factores de riesgo.
  • Los pacientes estratificados como de «alto riesgo» tienen 1 o más factores de riesgo.

Indicaciones para realizar más pruebas

Los pacientes de bajo riesgo no necesitan más evaluaciones.

Los pacientes de alto riesgo se clasifican según su capacidad funcional:

• Equivalentes metabólicos de tareas ≥ 4: no hay más pruebas
• Equivalentes metabólicos de tareas <4:
  • Se realiza una prueba de esfuerzo farmacológica.
  • La revascularización coronaria debe realizarse antes de la cirugía si los resultados de la prueba de esfuerzo lo justifican.

Pacientes de muy alto riesgo:

• Definidos como:
  • IAM 60 días antes de la intervención prevista
  • Insuficiencia cardiaca descompensada
  • Angina inestable
  • Arritmias de alto grado
  • Valvulopatía hemodinámicamente significativa
• Riesgo muy alto de IAM perioperatorio y muerte cardíaca
• Necesidad de derivación a un cardiólogo y optimización máxima antes del procedimiento

Estrategias de reducción de riesgos

• Optimización de la terapia médica:
  • Betabloqueadores
  • Estatinas
• Angiografía y revascularización para pacientes con angina de pecho
• Intervenciones en anomalías anatómicas como las válvulas

Evaluación Pulmonar Preoperatoria

Factores de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias

• Edad > 50 años
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Insuficiencia cardíaca crónica
• Fumador actual
• Apnea obstructiva del sueño
• Baja saturación de O₂
• Hipertensión pulmonar
• Albúmina sérica < 3,5
• Dependencia funcional
• Mal estado de salud general

Indicaciones para las pruebas pulmonares

• Radiografía de tórax: pacientes > 50 años programados para un procedimiento abdominal superior o torácico
• Pruebas de función pulmonar:
  • Disnea
  • Intolerancia al ejercicio
  • Antecedentes de asma o EPOC, si el grado de deterioro no puede determinarse clínicamente
  • Pacientes sometidos a resecciones pulmonares
  • Hallazgos con mayor riesgo:
    • Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV₁) < 70% del valor previsto
    • Capacidad vital forzada (CVF) < 70% del valor previsto
    • Relación FEV1/FVC < 65%.
• Gasometría arterial (GSA): no está indicada de forma rutinaria para la evaluación pulmonar preoperatoria
• Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET, por sus siglas en inglés):
  • Para calcular la captación máxima de O₂ y el umbral ventilatorio anaeróbico
  • Se utiliza en pacientes con pruebas de función pulmonar anormales que están programados para someterse a una resección pulmonar
  • La prueba de la marcha de 6 minutos es una opción en la consulta que correlaciona el riesgo y la gravedad de las complicaciones postoperatorias.

Evaluaciones Específicas por Sistemas

Evaluación hepática

• Posponer las cirugías electivas en caso de hepatitis aguda.
• En los pacientes con enfermedad hepática crónica, la evaluación del riesgo debe realizarse con base en la clasificación de Child-Pugh y al modelo de enfermedad hepática terminal (MELD, por sus siglas en inglés).
  • Child-Pugh C (cirrosis descompensada) o puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal > 15: las cirugías electivas están contraindicadas.
  • Child-Pugh B (compromiso funcional significativo) o puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal de 10-15: Se pueden realizar cirugías, pero con precaución.
  • Child-Pugh A (cirrosis bien compensada) o puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal < 10: La cirugía es bien tolerada.
• Las complicaciones de las enfermedades hepáticas (e.g., trombocitopenia o disminución de los niveles de albúmina) deben revertirse antes de la cirugía, si es posible.

Evaluación endocrina

• Diabetes mellitus:
  • La HbA1c y el panel metabólico deben pedirse a los pacientes preoperatorios.
  • Los pacientes con diabetes mellitus deben tener un horario temprano en el quirófano debido a la indicación del estado «nil per os» (NPO).
  • Insulina regular:
    • Se debe tener cuando los pacientes ingresan antes de la cirugía y en el postoperatorio cuando se indica NPO
    • Niveles óptimos de glucosa sérica: 140-180 mg/dL
    • Controlado cada 4 horas cuando se encuentra en NPO
  • Insulina de acción prolongada:
    • Administrar dos-tercios de la dosis domiciliaria la noche previa a la cirugía.
    • Administrar la mitad de la dosis domiciliaria el día de la cirugía.
• Supresión suprarrenal:
  • El tratamiento crónico con esteroides de > 5 mg de prednisona al día durante al menos 3 semanas antes de la cirugía aumenta el riesgo de insuficiencia suprarrenal durante el periodo perioperatorio.
  • Estrés quirúrgico moderado:
    • 50 mg de hidrocortisona IV en bolo antes de la inducción de la anestesia
    • 25 mg de hidrocortisona cada 8 horas durante 24-48 horas
  • Estrés quirúrgico mayor:
    • 100 mg de hidrocortisona IV en bolo antes de la inducción de la anestesia
    • 50 mg de hidrocortisona cada 8 horas durante 24-48 horas
• Desnutrición:
  • Apoyo nutricional durante 2 semanas antes de la cirugía para pacientes desnutridos
  • Pérdida de peso clínicamente significativa:
    • > 10% en 6 meses
    • > 5% en un periodo de 1 mes
  • Parámetros nutricionales:
    • Albúmina
    • Prealbúmina
    • Transferrina

Evaluación renal

• La creatinina preoperatoria > 2 mg/dL es un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares postoperatorias.
• Se deben solicitar para los pacientes con enfermedad renal conocida:
  • ECG
  • Electrolitos, función renal, función hepática, perfil lipídico, proteínas totales
  • Hemograma
• Pacientes en diálisis: Especificar cuándo se dializaron por última vez y comprobar los niveles de K⁺ preoperatorios.

Evaluación hematológica

A todos los pacientes se les debe preguntar sobre los antecedentes de trastornos hemorrágicos o el uso de anticoagulantes. El manejo perioperatorio difiere significativamente y depende de la indicación y el tipo de anticoagulante.

• Válvulas cardíacas protésicas:
  • Riesgo elevado (accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) < 1 mes; válvula mitral): se recomienda encarecidamente hacer un puente con un agente de acción corta como la heparina o la enoxaparina sódica
  • Riesgo moderado o bajo (válvula aórtica bileaflet): Considerar la posibilidad de hacer un puente.
• Fibrilación auricular crónica:
  • En todos los casos debe considerarse la posibilidad de realizar terapia de puente con enoxaparina sódica o heparina.
  • Se recomienda encarecidamente realizar terapia de puente en pacientes con AIT y valvulopatía mitral reumática
• Tromboembolismo venoso (TEV):
  • Riesgo alto (se recomienda encarecidamente la realización de un puente):
    • TEV en las 3 semanas posteriores a la cirugía
    • Cáncer activo
    • Anticuerpo antifosfolípido
  • Riesgo moderado (debe considerarse la posibilidad de hacer un puente):
    • TEV en los últimos 6 meses
    • TEV con cualquier interrupción de la anticoagulación
  • Riesgo bajo (sin factores de riesgo): puente opcional

Evaluación de la Anestesia y Preparación Preoperatoria

Evaluación del estado del paciente

El sistema de clasificación de la American Association for Anesthesiologists estratifica los resultados postoperatorios de los pacientes en función de su estado de salud:

• Clase I: paciente normal y sano
• Clase II: enfermedad sistémica leve
• Clase III: enfermedad sistémica grave que limita la actividad
• Clase IV: enfermedad incapacitante que supone una amenaza constante para la vida
• Clase V: paciente que no se espera que sobreviva sin la cirugía
• Clase VI: paciente declarado en muerte cerebral y en proceso de donación de órganos

Evaluación de las vías respiratorias

• Evaluar la facilidad de intubación y las maniobras de la vía aérea
• Evaluado mediante la puntuación de Mallampati modificada, mirando a través de la boca abierta del paciente

Profilaxis antibiótica para las infecciones del sitio quirúrgico

• Cefalosporinas de 1era generación (cefazolina)
• Cefazolina + metronidazol para la cirugía intestinal
• Alergia a la penicilina:
  • Vancomicina
  • Clindamicina

Ayuno preoperatorio

• 8 horas antes de la cirugía: no comer alimentos fritos o grasos ni carne
• 6 horas antes de la cirugía: no tomar leche de origen animal, fórmula infantil, comida ligera
• 4 horas antes de la cirugía: no ingerir leche materna
• 2 horas antes de la cirugía: NPO

Reanimación con líquidos

Proporcionar líquidos de mantenimiento en la mañana de la cirugía y continuar durante la misma: 1,5 mL/kg/hora cubrirá las necesidades de líquidos de mantenimiento para la mayoría de los pacientes.

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