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Cuidados Pré-operatórios

Cuidados pré-operatórios completos são importantes para que os pacientes com cirurgia programada possam obter os melhores resultados possíveis após os procedimentos cirúrgicos aos quais são submetidos. O processo pré-operatório começa assim que é tomada a decisão de se proceder a uma intervenção cirúrgica. No caso de cirurgias eletivas, os cuidados pré-operatórios são prestados em regime ambulatório durante vários dias a semanas antes da cirurgia. Para cirurgias de emergência, o tempo para avaliação e otimização pré-operatória pode ser limitado em regime de internamento. A avaliação pré-operatória inclui uma anamnese completa, exame objetivo, avaliação de risco e avaliações gerais e específicas por sistema. O objetivo é identificar e abordar potenciais preocupações antes da cirurgia e melhorar os resultados cirúrgicos.

Última atualização: 11 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Avaliação Pré-Operatória Geral

Avaliação básica

Os cuidados pré-operatórios para procedimentos cirúrgicos eletivos são realizados em regime ambulatório.

Objetivos da entrevista:

  • Identificar alguma queixa atual
  • Abordar as expectativas de uma cirurgia planeada
  • Aliviar a ansiedade, respondendo a questões
  • Identificar doenças não diagnosticadas
  • Otimizar comorbidades pré-existentes

História clínica, destacando:

  • Revisão de sistemas
  • Antecedentes médicos
  • Antecedentes cirúrgicos
  • Medicação

Exame objetivo:

  • Sinais vitais
  • Exame cardiovascular
  • Exame respiratório
  • Exame relacionado com a cirurgia (e.g., aptidão para o posicionamento): avaliação das comorbidades e da sua gravidade

Exames adicionais:

  • Hemograma:
    • Para pacientes com > 65 anos de idade que estão programados para uma cirurgia major
    • A anemia pré-operatória está associada a uma maior mortalidade pós-operatória.
  • Perfil metabólico básico:
    • Não está indicada a análise de eletrólitos, glicose ou enzimas hepáticas por rotina.
    • Determinação dos níveis de creatinina recomendada em pacientes com > 50 anos de idade que estão programados para cirurgia de alto ou médio risco
  • Análises de coagulação: não indicadas por rotina
  • Teste de gravidez: a todas as mulheres em idade fértil
  • ECG: não indicado em pacientes saudáveis com < 45 anos de idade
  • Radiografia do tórax:
    • Não indicado por rotina
    • Recomendado em pacientes com idade > 50 anos programados para cirurgia a aneurisma da aorta, ou no caso de cirurgia abdominal superior ou torácica

Rastreio

A maioria dos pacientes saudáveis não necessita de avaliação pré-operatória adicional.

O objetivo do rastreio é identificar pacientes com fatores de risco que possam beneficiar de avaliação adicional.

Fatores específicos que podem influenciar os resultados pós-operatórios:

  • Idade (fator de risco minor)
  • Medicação
  • Capacidade funcional do paciente (por exemplo, subir escadas), usando o equivalente metabólico de tarefa:
    • 1 equivalente metabólico de tarefa: o paciente é capaz de completar as atividades básicas diárias, como usar a casa de banho e vestir-se
    • 4 equivalentes metabólicos de tarefa: a capacidade de subir um lance de escadas ou caminhar a 3-4 milhas/hora (6,4 km/hora)
    • 4-10 equivalentes metabólicos de tarefa: tarefas domésticas pesadas, subir 2 lances de escadas consecutivos, levantamento de pesos
    • > 10 equivalentes metabólicos de tarefa: atividades desportivas extenuantes, como natação, ténis e basquetebol
  • Obesidade
  • Hábitos tabágicos
  • Uso ilícito de drogas
  • Abuso de álcool
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono
  • História pessoal ou familiar de complicações anestésicas

Questionários de rastreio:

  • Identificar pacientes com antecedentes médicos que possam aumentar o risco perioperatório e que necessitem de uma avaliação mais aprofundada.
  • Um dos questionários eficazes consiste em 17 questões, entre as quais sobre:
    • Capacidade funcional (subida de 2 lances de escadas)
    • Cardiopatia
    • Doença da tiroide
    • Diabetes
    • Doença hepática
    • Insuficiência renal
    • Convulsões
    • Complicações anestésicas
    • Asma/bronquite

Avaliação Cardiovascular Pré-Operatória

Avaliação de risco e estratificação

Os pacientes com antecedentes ou sintomas sugestivos de doença cardíaca requerem uma avaliação mais aprofundada. Foram desenvolvidos múltiplos algoritmos para avaliação de risco. O índice de risco cardíaco revisto (RCRI) é a ferramenta mais prática e frequentemente utilizada:

  • 1 fator de risco específico da cirurgia: procedimentos de alto risco:
    • Cirurgia vascular
    • Procedimentos intraperitoneais abertos
    • Procedimentos intratorácicos
  • 5 fatores de risco específicos do paciente:
    • Cardiopatia isquémica
    • Insuficiência cardíaca
    • Doença cerebrovascular
    • Diabetes mellitus insulino-dependente
    • Creatinina sérica pré-operatória ≥ 2,0 mg/dL
  • Estratificação do paciente:
    • Os pacientes estratificados como de “baixo risco” não apresentam fatores de risco.
    • Os pacientes estratificados como de “alto risco” apresentam 1 ou mais fatores de risco.

Indicações para exames adicionais

Os pacientes de baixo risco não requerem mais avaliações.

Os pacientes de alto risco são classificados com base na capacidade funcional:

  • Equivalentes metabólicos de tarefa ≥ 4: sem mais testes
  • Equivalentes metabólicos de tarefa <4:
    • É realizado o teste de sobrecarga farmacológica.
    • A revascularização coronária deve ser realizada antes da cirurgia, se os resultados do teste de sobrecarga a justificarem.

Pacientes de muito alto risco:

  • Definidos como:
    • EAM nos 60 dias anteriores ao procedimento programado
    • Insuficiência cardíaca descompensada
    • Angina instável
    • Arritmias de alto grau
    • Doença valvular hemodinamicamente significativa
  • Risco muito alto de EAM perioperatório e morte cardíaca súbita
  • Requerem referenciação a um cardiologista e otimização máxima antes do procedimento

Estratégias de redução de risco

  • Otimização da terapêutica médica:
    • Beta-bloqueantes
    • Estatinas
  • Angiografia e revascularização em pacientes com angina
  • Intervenções em anomalias anatómicas, como valvulares

Avaliação Pulmonar Pré-Operatória

Fatores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias

  • Idade > 50 anos
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Insuficiência cardíaca crónica
  • Fumador atual
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono
  • Baixos níveis de saturação de O2
  • Hipertensão pulmonar
  • Albumina sérica < 3,5
  • Dependência funcional
  • Deficiente estado geral de saúde

Indicações para exames pulmonares

  • Radiografia de tórax: pacientes com > 50 anos de idade com procedimento abdominal superior ou torácico programado
  • Provas de função respiratória:
    • Dispneia
    • Intolerância ao exercício físico
    • Antecedentes de asma ou DPOC, se o grau de incapacidade não puder ser determinado clinicamente
    • Pacientes submetidos a ressecções pulmonares
    • Achados com risco aumentado:
      • Volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) < 70% do valor previsto
      • Capacidade vital forçada (CVF) < 70% do valor previsto
      • Relação FEV1/CVF < 65%
  • Gasimetria arterial (GSA): não indicada por rotina para avaliação pulmonar pré-operatória
  • Prova de esforço cardiopulmonar:
    • Para calcular a captação máxima de O2 e o limiar ventilatório anaeróbico
    • Usado em pacientes programados para ressecção pulmonar com provas de função respiratória com alterações
    • A prova de marcha de 6 minutos é uma opção a ser realizada no consultório que correlaciona o risco e a gravidade das complicações pós-operatórias.

Avaliações Específicas por Sistema

Avaliação hepática

  • Adiar cirurgias eletivas em caso de hepatite aguda.
  • Em pacientes com doença hepática crónica, a avaliação de risco deve ser feita com base na classificação Child-Pugh e no modelo para doença hepática terminal (MELD).
    • Child-Pugh C (cirrose descompensada) ou escala MELD > 15: As cirurgias eletivas estão contraindicadas.
    • Child-Pugh B (compromisso funcional significativo) ou escala MELD de 10-15: As cirurgias podem ser realizadas, mas com precaução.
    • Child-Pugh A (cirrose compensada) ou escala MELD < 10: A cirurgia é bem tolerada.
  • As complicações de doenças hepáticas (e.g., trombocitopenia ou diminuição dos níveis de albumina) devem ser revertidas antes da cirurgia, se possível.

Avaliação endócrina

  • Diabetes mellitus:
    • HbA1c e perfil metabólico devem ser pedidos em pacientes no pré-operatório.
    • Os pacientes com diabetes mellitus devem estar programados para o mais cedo possível na programação do bloco operatório, devido ao seu estado nil per os.
    • Insulina regular:
      • Deve ser suspensa quando os pacientes são admitidos antes da cirurgia e no pós-operatório quando em estado nil per os.
      • Níveis ótimos de glicose sérica: 140-180 mg/dL
      • Monitorização a cada 4 horas quando em estado nil per os
    • Insulina de ação prolongada:
      • Administrar ⅔ da dose realizada no domicílio, na noite anterior à cirurgia.
      • Administrar metade da dose realizada no domicílio, no dia da cirurgia.
  • Supressão adrenal:
    • A corticoterapia crónica com > 5 mg de prednisona diariamente durante pelo menos 3 semanas antes da cirurgia, aumenta o risco de insuficiência da glândula suprarrenal durante o período perioperatório.
    • Stress cirúrgico moderado:
      • 50 mg de hidrocortisona IV em bolus antes da indução anestésica
      • 25 mg de hidrocortisona a cada 8 horas durante 24-48 horas
    • Stress cirúrgico major:
      • 100 mg de hidrocortisona IV em bolus antes da indução anestésica
      • 50 mg de hidrocortisona a cada 8 horas durante 24-48 horas
  • Desnutrição:
    • Apoio nutricional durante 2 semanas antes da cirurgia em pacientes subnutridos
    • Perda de peso clinicamente significativa:
      • > 10% em 6 meses
      • > 5% durante um período de 1 mês
    • Parâmetros nutricionais:
      • Albumina
      • Pré-albumina
      • Transferrina

Avaliação renal

  • Níveis de creatinina pré-operatória > 2 mg/dL são um fator de risco independente para complicações cardiovasculares pós-operatórias.
  • Em pacientes com disfunção renal conhecida devem ser pedidos:
    • ECG
    • Bioquímica
    • Hemograma
  • Pacientes em hemodiálise: Esclarecer quando foi realizada a última sessão de hemodiálise e verificar os níveis de K+ no pré-operatório.

Avaliação hematológica

Todos os pacientes devem ser questionados sobre antecedentes de coagulopatia ou a toma de anticoagulantes. A abordagem no perioperatório difere significativamente e depende da indicação e do tipo de anticoagulante.

  • Próteses valvulares cardíacas:
    • Alto risco (AVC recente ou acidente isquémico transitório (AIT) < 1 mês; válvula mitral): recomenda-se fortemente o bridging (ponte terapêutica) com o uso de um agente de ação curta, como a heparina ou enoxaparina sódica
    • Moderado ou baixo risco (válvula aórtica bicúspide): Considerar bridging (ponte terapêutica).
  • Fibrilhação auricular crónica:
    • O bridging terapêutico com enoxaparina sódica ou heparina deve ser considerado em todos os casos.
    • O bridging terapêutico é fortemente recomendado em pacientes com AIT e doença valvular mitral reumática
  • Tromboembolismo venoso (TEV):
    • Risco elevado (bridging terapêutico fortemente recomendado):
      • TEV dentro de 3 semanas após a cirurgia
      • Neoplasia ativa
      • Anticorpo antifosfolipídico
    • Risco moderado (o bridging terapêutico deve ser considerado):
      • TEV nos últimos 6 meses
      • TEV na sequência de alguma interrupção da terapêutica anticoagulante
    • Risco baixo (sem fatores de risco): bridging terapêutico opcional

Avaliação Anestésica e Preparação Pré-Operatória

Avaliação do estado do paciente

O sistema de classificação da American Association for Anesthesiologists estratifica os pacientes em relação aos resultados pós-operatórios com base no estado de saúde:

  • Classe I: paciente normal e saudável
  • Classe II: doença sistémica ligeira
  • Classe III: doença sistémica grave que limita a atividade
  • Classe IV: doença incapacitante, a qual é uma ameaça constante à vida
  • Classe V: não é expectável que o paciente sobreviva as 24 h seguintes, independentemente da realização de intervenção cirúrgica

Avaliação da via aérea

  • Para avaliar a facilidade de entubação e manobras de permeabilização da via aérea
  • Avaliada usando a pontuação modificada de Mallampati, através da visualização em abertura máxima da boca
Tabela: Pontuação modificada de Mallampati
Grau Estruturas visíveis
Grau 1 Fauces, pilares amigdalinos, palato mole e úvula
Grau 2 Fauces, palato mole, e parte da úvula
Grau 3 Palato mole
Grau 4 Apenas palato duro
Quanto maior o grau, maior é a dificuldade em obter uma via aérea segura.

Profilaxia antibiótica para infeções do local cirúrgico

  • Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina)
  • Cefazolina + metronidazol para cirurgias do intestino
  • Alergia à penicilina:
    • Vancomicina
    • Clindamicina

Jejum pré-operatório

  • 8 horas antes da cirurgia: sem alimentos fritos ou gordurosos ou carne
  • 6 horas antes da cirurgia: sem leite não-humano, fórmula infantil, refeição ligeira
  • 4 horas antes da cirurgia: sem leite materno
  • 2 horas antes da cirurgia: nil per os

Fluidoterapia

Administrar fluidoterapia de manutenção na manhã da cirurgia e continuar no período intraoperatório: 1,5 mL/kg/hora cobre as necessidades da fluidoterapia de manutenção para a maioria dos pacientes.

Medicação

Tabela: Administração de medicação
Medicação Recomendações
Medicação cardiovascular Anti-hipertensivos:
  • Beta-bloqueantes: Continuar a terapêutica.
  • Diuréticos: Suspender na manhã da cirurgia.
  • IECAs e ARAs: Suspender na manhã da cirurgia.
  • Bloqueadores dos canais de cálcio: Continuar a terapêutica.
Outros:
  • Estatinas: Continuar a terapêutica.
  • Digoxina: Continuar a terapêutica.
Bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões Continuar a terapêutica.
Medicação para a asma
  • Inaladores (corticosteróides/beta-agonistas/anticolinérgicos): Continuar a terapêutica.
  • Teofilina: Descontinuar na noite anterior à cirurgia.
Antiagregantes plaquetares Descontinuar 1 semana antes da cirurgia.
AINEs Descontinuar pelo menos 3 dias antes da cirurgia.
Medicação antidiabética
  • Antidiabéticos orais: Suspender na manhã da cirurgia.
  • Insulina: Substituição para insulina subcutânea.
Contracetivos orais Descontinuar 1 mês antes da cirurgia.
Substâncias psicoativas
  • Lítio: Continuar a terapêutica.
  • Inibidores seletivos de recaptação de serotonina: Continuar a terapêutica.
  • Antidepressivos tricíclicos: Continuar a terapêutica.
  • Inibidores da monoamina oxidase: Descontinuar 2 semanas antes da cirurgia.
  • Benzodiazepinas: Continuar a terapêutica.
Anticonvulsivantes Continuar a terapêutica.

Referências

  1. Neumayer, L., Vargo, D. (2012). In Mattox, K.L, Evers, B.M., Beauchamp, R.D., Townsend, C.M. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 19e, Ch 11, pp. 211–239.
  2. Smetana, G.W. (2020). Preoperative medical evaluation of the healthy adult patient. In Kunins, L. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/preoperative-medical-evaluation-of-the-healthy-adult-patient
  3. Cohn, S.L., and Fleisher, L.A. (2020). Evaluation of cardiac risk prior to noncardiac surgery. In Givens, J., and Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cardiac-risk-prior-to-noncardiac-surgery
  4. Crowley, M. (2020). Preoperative fasting guidelines. In Nussmeier, N.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/preoperative-fasting-guidelines

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