Colangite Aguda

Descrição Geral

Epidemiologia

• Relativamente incomum
• Homens e mulheres são igualmente afetados.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em adultos
• O pico de incidência é na 6ª e 7ª décadas de vida.
• Elevada incidência nos países do Norte da Europa, hispânicos e americanos nativos

Etiologia

• Obstrução do árvore biliar:
  • Coledocolitíase (responsável por 60% dos casos)
  • Estenoses biliares
  • Neoplasias
  • Compressão extrínseca (pseudocisto pancreático ou pancreatite aguda)
  • Parasitas ( Ascaris Ascaris Ascaris is a genus of parasitic nematodes. The infection, ascariasis, is most often caused by A. lumbricoides. Transmission occurs primarily via ingestion of water or food contaminated with Ascaris eggs. Most patients with ascariasis are asymptomatic. Ascaris/Ascariasis lumbricoides)
  • Estenoses pós-infecciosas (por exemplo, colangiopatia da SIDA)
• Manipulação iatrogénica do trato biliar:
  • CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
  • Esfincterotomia
  • Colocação de stent
• Frequentemente uma infeção bacteriana no contexto de uma obstrução biliar; os organismos causadores incluem:
  • Bactérias gram-negativas ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns)
    • Escherichia coli (isolada em até 50% dos casos)
    • Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella
    • Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas is a non-lactose-fermenting, gram-negative bacillus that produces pyocyanin, which gives it a characteristic blue-green color. Pseudomonas is found ubiquitously in the environment, as well as in moist reservoirs, such as hospital sinks and respiratory equipment. Pseudomonas
    • Serratia Serratia A genus of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that occurs in the natural environment (soil, water, and plant surfaces) or as an opportunistic human pathogen. Acute Cholangitis
    • Proteus Proteus Proteus spp. are gram-negative, facultatively anaerobic bacilli. Different types of infection result from Proteus, but the urinary tract is the most common site. The majority of cases are caused by Proteus mirabilis (P. mirabilis). The bacteria are part of the normal intestinal flora and are also found in the environment. Proteus
    • Bacteroides Bacteroides Bacteroides is a genus of opportunistic, anaerobic, gram-negative bacilli. Bacteroides fragilis is the most common species involved in human disease and is part of the normal flora of the large intestine. Bacteroides
  • Bactérias gram-positivas
    • Enterococcus Enterococcus Enterococcus is a genus of oval-shaped gram-positive cocci that are arranged in pairs or short chains. Distinguishing factors include optochin resistance and the presence of pyrrolidonyl arylamidase (PYR) and Lancefield D antigen. Enterococcus is part of the normal flora of the human GI tract. Enterococcus
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus
    • Clostridium

Mnemónica: Bactérias responsáveis pela colangite— KEEPS:

• K: Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella
• E: Enterococo
• E: E. coli
• P: Proteus
• S: Serratia Serratia A genus of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that occurs in the natural environment (soil, water, and plant surfaces) or as an opportunistic human pathogen. Acute Cholangitis

Fisiopatologia

• Obstrução do ducto biliar comum (DBC) → estase biliar → bactérias ascendem do duodeno → supercrescimento bacteriano e supuração → sépsis biliar
• O aumento da pressão intrabiliar causada por obstrução também aumenta a permeabilidade dos ductos biliares → translocação de bactérias para o trato biliar
• A disfunção do esfíncter de Oddi pode resultar em perda da barreira mecânica ao refluxo duodenal → ascensão de bactérias e infeção subsequente
• Procedimentos como o stenting biliar e a esfincterotomia endoscópica também lesam a barreira que previne a entrada de bactérias no trato biliar.

Apresentação Clínica

• Tríade de Charcot (50%–75% dos pacientes terão os 3 sinais/sintomas):
  1. Dor abdominal no quadrante superior direito (QSD)
  2. Febre
  3. Icterícia
• Pêntade de Reynold (sinaliza doença grave):
  1. Dor abdominal no QSD
  2. Febre
  3. Icterícia
  4. Hipotensão
  5. Alteração do estado consciência
• Outros sinais e sintomas:
  • Náuseas e vómitos
  • Distensão abdominal
  • Acolia (fezes sem bile Bile An emulsifying agent produced in the liver and secreted into the duodenum. Its composition includes bile acids and salts; cholesterol; and electrolytes. It aids digestion of fats in the duodenum. Gallbladder and Biliary Tract: Anatomy)
  • Colúria (urina escura)
  • Prurido
  • Taquicardia

Diagnóstico

Análises laboratoriais

• ↑ Leucócitos
• Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática_
  • ↑ Fosfatase alcalina ( FA FA Inhaled Anesthetics), bilirrubina e gama-glutamil transferase ( GGT GGT An enzyme, sometimes called ggt, with a key role in the synthesis and degradation of glutathione; (gsh, a tripeptide that protects cells from many toxins). It catalyzes the transfer of the gamma-glutamyl moiety to an acceptor amino acid. Alcoholic Liver Disease) → colestase
  • Ligeiro ↑ AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests (aspartato aminotransferase) e ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests (alanina aminotransferase)
• Lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion → descartar pancreatite concomitante
• Hemoculturas → potencial isolamento do organismo causador

Imagiologia

Nota: Se o paciente estiver hemodinamicamente instável e tiver evidência clínica de colangite aguda, o passo imagiológico do algoritmo será ignorado. O paciente deve proceder diretamente à descompressão biliar.

• Ecografia abdominal (Eco):
  • Achados possíveis:
    • Dilatação do ducto biliar (achado mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Cálculos biliares
  • Uma Eco normal não exclui colangite aguda.
• Tomografia computadorizada (TC):
  • Usada se a Eco não for esclarecedora
  • Achados possíveis:
    • Ductos intra e extra-hepáticos dilatados
    • Inflamação da árvore biliar
    • Neoplasia
    • Abcesso
  • Os cálculos biliares são mal visualizados.
• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
  • Usado se Eco ou TC não forem diagnósticos
  • Achados possíveis:
    • Coledocolitíase
    • Estenoses biliares
    • Dilatação ductal
    • Neoplasia
• Cintigrafia biliar (ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA)):
  • Deteta obstrução biliar
  • Leva tempo, portanto, não recomendado para pacientes críticos ou instáveis
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
  • Diagnóstico e terapêutico
  • Pode prosseguir-se diretamente para CPRE em pacientes com tríade de Charcot e testes Testes Gonadal Hormones hepáticos elevados, sem fazer CPRM.

Tratamento

• Avaliar os sinais vitais do paciente para determinar se a drenagem biliar emergente é necessária (ver algoritmo abaixo).
• Terapêutica de suporte:
  • Ressuscitação com fluidoterapia
  • Correção eletrolítica
  • Monitorização apertada dos sinais vitais
  • Controlo da dor
  • Vasopressores em caso de choque séptico
  • Internamento em Unidade de Cuidados Intensivos para indivíduos em estado crítico
• Cobertura antibiótica para gram negativos e anaeróbios:
  • Ciprofloxacina ou levofloxacina + metronidazol
  • Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + metronidazol
  • Piperacilina-tazobactam
  • Ertapenem Ertapenem A carbapenem derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of gram-positive and gram-negative bacterial infections including intra-abdominal infections, acute gynecological infections, complicated urinary tract infections, skin infections, and respiratory tract infections. It is also used to prevent infection in colorectal surgery. Carbapenems and Aztreonam
• Descompressão biliar:
  • CPRE
    • Com esfincterotomia e extração dos cálculos biliares
    • Geralmente o tratamento escolhido
  • Colangiopancreatografia endoscópica guiada por ecografia com drenagem biliar e colocação de stent:
    • Alternativa à CPRE (por exemplo, tumores com obstrução)
  • Colangiografia trans-hepática percutânea ( CTP CTP Purine and Pyrimidine Metabolism) com drenagem por catéter
    • Requer um sistema biliar dilatado
    • Envolve a inserção trans-hepática de uma agulha no ducto biliar, permitindo drenagem e extração dos cálculos
    • Realizado se a CPRE não estiver disponível ou não tiver surtido efeito
  • Tratamento cirúrgico
    • Reservado para pacientes que falham nas intervenções acima
    • A colecistectomia geralmente pode ser realizada ao mesmo tempo.
• Todos os pacientes com cálculos biliares também devem ser indicados para colecistectomia para prevenir recorrência.

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Choque sético
• Abcesso ou microabcessos hepáticos
• Lesão renal aguda
• Insuficiência hepática
• Complicações do procedimento
  • Hemorragia
  • Fístula
  • Vazamento de bile Bile An emulsifying agent produced in the liver and secreted into the duodenum. Its composition includes bile acids and salts; cholesterol; and electrolytes. It aids digestion of fats in the duodenum. Gallbladder and Biliary Tract: Anatomy

Prognóstico

• Pode ser fatal, especialmente em idosos ou imunocomprometidos
• Taxa de mortalidade
  • Aproximadamente 11% no total
  • 20%–30% na doença grave
• Depende de:
  • Reconhecimento precoce e diagnóstico
  • Resposta ao tratamento
  • Comorbilidades do paciente
• Maior morbidade e mortalidade observadas em:
  • Mulheres
  • Idade > 50 anos
  • Cirrose
  • Ausência de resposta aos antibióticos
  • Abcesso hepático
  • Lesão renal aguda

Diagnóstico diferencial

A tabela a seguir descreve os diagnósticos biliares comuns e como eles podem ser diferenciados da colangite aguda:

Outros diagnósticos potenciais a serem considerados:

• Apendicite aguda: infeção do apêndice. Os pacientes apresentam dor no QID ou periumbilical, febre, defesa e sensibilidade no ponto de Mcburney. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico, sendo complementado por exames de imagem que mostram espessamento do apêndice e a acumulação de gordura. A localização da dor e os exames de imagem diferenciam essa condição da colangite aguda. O tratamento envolve antibióticos e remoção cirúrgica do apêndice.
• Pancreatite aguda: inflamação do pâncreas. Os pacientes apresentam um início súbito de dor epigástrica severa que é tipicamente aguda e irradia para as costas. A pancreatite aguda está associada ao alcoolismo e a cálculos biliares. Dor abdominal característica, elevação da lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion ou exame de imagem que mostre edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pancreático faz o diagnóstico e diferencia esta condição da colangite aguda. O tratamento inclui repouso intestinal, controlo da dor e fluidoterapia intravenosa.
• Nefrolitíase: também conhecida como pedras nos rins. Estas podem irritar ou obstruir os ureteres. Os pacientes apresentam dor em cólica, intensa, de início súbito, no flanco. Podem apresentar também náuseas, vómitos e hematúria. O exame de imagem mostra cálculos no rim, ureter ou bexiga. A história, o exame físico e a imagiologia diferenciam essa condição da colangite aguda. A nefrolitíase pode ser tratada com cuidados de suporte, controlo da dor, stents ureterais, litotrícia ou cirurgia.
• Abcesso hepático: um abcesso localizado no fígado, geralmente devido a uma infeção bacteriana. Os pacientes apresentam-se com febre, dor abdominal no QSD, náuseas, vómitos e icterícia. O exame abdominal pode revelar sensibilidade e defesa à palpação. Os exames laboratoriais mostram leucocitose e aumento das enzimas hepáticas. A ecografia abdominal ou a TC fazem o diagnóstico e a diferenciação desta condição e da colangite aguda. para o Tratamento são administrados antibióticos e o abcesso deve ser drenado com orientação por TC, CPRE ou cirurgia.