Celulite Orbitária e Pré-septal

Descrição Geral

Anatomia orbital

Órbita:

• Cavidade do crânio na qual o olho e os seus apêndices estão situados
• O conteúdo é composto pelo olho, fáscia, músculos extraoculares, nervos cranianos, vasos sanguíneos, gordura e estruturas lacrimais e palpebrais.
• Flanqueado pelos seios paranasais:
  • Seio frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy (superior à órbita)
  • Seio etmoidal (medial à órbita)
  • Seio maxilar (inferior à órbita)

Septo orbital:

• Camada membranosa originada do revestimento periosteal orbitário
• Estende-se para as placas tarsais das pálpebras
• Dois compartimentos formados:
  • Pré-septal: anterior ao septo
  • Pós-septal: posterior ao septo
• Função:
  • Suporte estrutural para o olho
  • Atua como uma barreira impedindo a propagação bacteriana

Infecções relacionadas

• Celulite pré-septal:
  • Inflamação infecciosa do tecido anterior ao septo orbitário
  • Envolve a pele e o tecido subcutâneo
• Celulite orbitária:
  • Inflamação infecciosa do tecido posterior ao septo orbitário
  • Envolve a gordura orbital, músculos extraoculares e estruturas ósseas

Epidemiologia

• A celulite pré-septal é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do que a celulite orbitária.
• Ambas as condições são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns em crianças.
• 80% dos casos ocorrem em crianças com < 10 anos de idade.

Etiologia

Microbiologia:

• Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess:
  • MSSA
  • MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus
• Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo A
• Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pneumoniae
• Espécies de Bacteroides Bacteroides Bacteroides is a genus of opportunistic, anaerobic, gram-negative bacilli. Bacteroides fragilis is the most common species involved in human disease and is part of the normal flora of the large intestine. Bacteroides (sinusite resultante de infeções dentárias)
• Infeção polimicrobiana
• Causas fúngicas: espécies Mucorales Mucorales Mucormycosis is an angioinvasive fungal infection caused by multiple fungi within the order, Mucorales. The fungi are ubiquitous in the environment, but mucormycosis is very rare and almost always occurs in patients who are immunocompromised. Inhalation of fungal spores can cause rhinocerebral or pulmonary mucormycosis, direct inoculation can cause cutaneous mucormycosis, and ingestion can cause gastrointestinal mucormycosis. Mucorales/Mucormycosis e Aspergillus Aspergillus A genus of mitosporic fungi containing about 100 species and eleven different teleomorphs in the family trichocomaceae. Echinocandins (em pacientes imunocomprometidos)

Fisiopatologia

• Inoculação direta:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum com a celulite pré-septal
  • Mecanismo:
    • Trauma ocular/pálpebra
    • Tratamento cirúrgico
    • Picadas de insetos/animais (infetados)
  • Patogénio causador comum: S. aureus S. aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Staphylococcus
• Disseminação de outras estruturas infetadas:
  • Sinusite aguda:
    • Principalmente etmoidite, pois as estruturas neurovasculares penetram na lâmina papirácea e separam o seio etmoidal da órbita
    • Principal fonte de infeção para celulite orbitária
    • Até 98% dos casos de celulite orbitária ocorrem com uma sinusite coexistente.
    • Patogénio causador comum: S. pneumoniae ou Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus β-hemolíticos
  • Dacriocistite aguda
  • Infeções no ouvido/dentárias
  • Infeção da pele ( impetigo Impetigo Impetigo is a highly contagious superficial bacterial infection typically caused by Staphylococcus aureus (most common) and Streptococcus pyogenes. Impetigo most commonly presents in children aged 2 to 5 years with lesions that evolve from papules to vesicles to pustules, which eventually break down to form characteristic “honey-colored” crusts. Impetigo, erisipela)
  • Lesões de herpes simples e herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox
• Disseminação hematogénica: via vasos sanguíneos a partir de bacteriemia

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Características clínicas

A celulite pré-septal e orbital têm achados comuns:

• Inchaço da pálpebra, dor e vermelhidão
• Às vezes, corrimento ocular

No entanto, a celulite orbitária envolve inflamação e inchaço dos músculos extraoculares e tecidos adiposos, o que não é encontrado na celulite pré-septal.

Sinais de alerta que levantam suspeita de celulite orbital:

• Oftalmoplegia com diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis
• Dor com movimento dos olhos
• Défice da acuidade visual
• Proptose

Descobertas contrastantes

Abordagem diagnóstica

Ambas as condições são geralmente diagnosticadas clinicamente.

Estudos de imagem:

Tomografia computadorizada com contraste:

• Confirma o diagnóstico de celulite orbitária em casos incertos
• Deteta complicações (por exemplo, abcesso orbitário)
• Também mostra opacificação dos seios nasais na sinusite

Os exames laboratoriais têm geralmente baixo valor diagnóstico.

• Não é rotina no diagnóstico de celulite pré-septal
• CBC: A leucocitose pode estar presente em ambas as condições.
• Hemoculturas: obtidas na celulite orbitária antes da administração de antibióticos
• Cultura de pus aspirado e outros materiais:
  • Obtido da fonte de infecção ou do seio (se houver infecção concomitante do seio)
  • Especialmente útil em pacientes imunocomprometidos nos quais fungos e outras etiologias raras podem ser detectadas

Tratamento e Complicações

Tratamento da celulite pré-septal

• Antibióticos orais com cobertura de MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus
• Clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome um dos seguintes agentes:
  • Amoxicilina-ácido clavulânico
  • Amoxicilina
  • Cefpodoxima
  • Cefdinir
• Incisão e drenagem do abcesso palpebral
• Usar marcadores cutâneos para delinear o eritema para avaliar a progressão e a resposta ao tratamento com antibióticos.
• Crianças com < 1 ano de idade (o exame pode ser limitado) ou aqueles que estão gravemente doentes devem ser tratados como se tivessem celulite orbitária.
• A falta de resposta em 48 horas requer tomografia computadorizada para avaliar complicações.

Tratamento da celulite orbitária

• Antibióticos IV de amplo espectro
• Vancomicina mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome um dos seguintes medicamentos:
  • Ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins
  • Cefotaxima
• Se houver preocupação com extensão intracraniana, adicionar tratamento anaeróbio (metronidazol).
• Ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam:
  • Não é uma opção inicial, pois esses medicamentos não são eficazes contra MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus
  • Não é terapia de primeira linha, especialmente para extensão intracraniana, devido à penetração subótima no SNC
• Resposta esperada em 48 horas; se não houver melhoria, é feita imagem:
  • Procurar complicações.
  • Investigar outras causas não infeciosas.
• Cirurgia:
  • Má resposta ao tratamento
  • Pioria da acuidade visual
  • Extensão intracraniana
  • Objetivo:
    • Drenagem do abcesso (especialmente > 10 mm de diâmetro)
    • Biópsia para determinar o patogénio ou a presença de causa não infecciosa

Complicações

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum com celulite orbitária
• Abcesso orbitário e subperiosteal:
  • Colheita de pus a envolver o tecido orbitário (abscesso orbitário) e as estruturas ósseas que sustentam o globo (abcesso subperiosteal)
  • Desenvolvimento rápido
  • Pode resultar em perda de visão
• Extensão extraorbital:
  • Trombose do seio cavernoso:
    • Raro, mas com risco de vida
    • As veias orbitárias superior e inferior drenam para o seio cavernoso.
    • A infeção espalha-se das áreas afetadas através de veias sem válvulas.
    • A apresentação pode incluir edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema facial e periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis, ptose, proptose, quemose, dor ao movimento dos músculos oculares e perda de visão.
  • Meningite bacteriana:
    • Inflamação das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy
    • Resultados de disseminação hematogénica ou direta
    • Apresenta-se com febre, cefaleia e sinais de aumento da pressão intracraniana (p.e. vómitos)
    • Diagnóstico por estudos do LCR (líquido obtido por punção lombar)
    • Antibióticos empíricos devem ser iniciados imediatamente.
  • Abcesso cerebral:
    • Lesão supurativa que pode ocorrer numa ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome regiões do cérebro
    • Causado pela disseminação direta de sinusite, ouvido ou infeções dentárias
    • Apresenta-se com febre, cefaleia focal, sinais de pressão intracraniana aumentada (por exemplo, por vómito) e défices neurológicos focais devido ao efeito de massa

Diagnóstico Diferencial

• Erisipela: infeção bacteriana da camada superficial da pele que se estende até os vasos linfáticos superficiais dentro da pele: a erisipela apresenta-se como uma erupção cutânea elevada, bem definida, sensível e vermelha brilhante que geralmente aparece nas pernas ou no rosto, mas pode ocorrer em qualquer parte da pele. O diagnóstico é baseado principalmente na história e exame físico. O tratamento inclui antibióticos.
• Blefarite: condição ocular caracterizada por inflamação das pálpebras: A blefarite pode afetar a pele da pálpebra, as pestanas e as glândulas meibomianas. A blefarite inclui edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema palpebral com coceira e vermelhidão, crostas e escamas ao redor das pestanas e uma sensação de areia. O tratamento inclui compressas quentes, esfoliação das pálpebras e antibióticos tópicos ou orais.
• Chalázio: massa firme e indolor na pálpebra resultante da obstrução das glândulas de Zeis ou meibomianas: o chalázio geralmente é tratado de forma conservadora com compressas mornas. A persistência da lesão requer incisão e curetagem ou injeção de glucocorticóide por um oftalmologista.
• Hordéolo: infeção localizada decorrente da glândula de Zeis, glândula de Moll ou glândula meibomiana: S. aureus S. aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Staphylococcus é uma causa comum de hordéolo. Os achados de um nódulo sensível, eritematoso e cheio de pus ajudam a estabelecer o diagnóstico. O tratamento geralmente é conservador, embora casos graves possam exigir antibióticos ou drenagem. O chalázio, por outro lado, deve-se à inflamação granulomatosa estéril e não é doloroso.