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Flutter Auricular

El flutter auricular es una taquicardia supraventricular regular que se caracteriza por una frecuencia cardíaca auricular de entre 240/min y 340/min (normalmente 300/min), un bloqueo de la conducción del nódulo auriculoventricular (AV) y un patrón de “dientes de sierra” en el electrocardiograma (ECG). Hay muchas causas cardíacas y no cardíacas, pero los pacientes suelen tener una enfermedad cardíaca estructural subyacente. Los síntomas incluyen palpitaciones, falta de aire, dolor torácico, mareo y náuseas. El tratamiento es similar al de la fibrilación auricular, centrándose en el control del ritmo y la prevención de la embolización sistémica.

Última actualización: 2 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Más común en las personas mayores
  • Poco frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural subyacente (mayor incidencia con agrandamiento de la aurícula izquierda, o con insuficiencia cardíaca ventricular izquierda o biventricular)
  • Menos común que la fibrilación auricular
  • 2,5 veces más frecuente en hombres que en mujeres

Etiología

  • Causas cardíacas:
    • Enfermedades estructurales:
      • Enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio
      • Insuficiencia cardíaca congestiva
      • Enfermedad valvular
      • Cardiopatía hipertensiva
      • Cardiomiopatía
      • Después de una cirugía cardíaca (e.g., un bypass) o una ablación
    • Defectos cardíacos congénitos:
      • Anomalía de Ebstein
      • Comunicación interauricular
      • Tetralogía de Fallot
    • Enfermedades inflamatorias:
      • Pericarditis
      • Miocarditis
    • Anomalías del sistema de conducción:
      • Disfunción del nódulo sinusal
  • Causas pulmonares:
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    • Embolia pulmonar
    • Apnea obstructiva del sueño
  • Otras causas:
    • Desequilibrio electrolítico
    • Enfermedad aguda (e.g., sepsis, shock)
    • Hipertiroidismo
    • Obesidad
    • Iniciación de medicamentos antiarrítmicos
    • Toxicidad por digitálicos (poco frecuente)

Fisiopatología

El flutter auricular está causado por un circuito eléctrico macro reentrante (el circuito reentrante abarca una gran zona de la aurícula):

  • Conduce a una frecuencia cardíaca auricular entre 240/min y 340/min
  • El bloqueo de la conducción del nódulo auriculoventricular da lugar a una menor proporción de latidos ventriculares respecto a los auriculares.
    • El nodo auriculoventricular no puede conducir al mismo ritmo que la actividad auricular.
    • Normalmente, se observa una proporción de 2:1 si el paciente no está tomando medicamentos para bloquear el nodo auriculoventricular
    • Conduce a una frecuencia cardíaca ventricular media de aproximadamente 150/min.
  • Generalmente, se convierte de nuevo en ritmo sinusal o evoluciona a una fibrilación auricular

Flutter auricular típico:

  • El circuito se origina en la aurícula derecha.
  • Afecta al istmo cavotricuspídeo (región de la aurícula derecha entre la abertura de la vena cava inferior y la válvula tricúspide):
    • Generalmente, el circuito es en sentido contrario a las agujas del reloj
    • Circuito en el sentido de las agujas del reloj = flutter auricular típico inverso
Flutter auricular típico

La imagen muestra los circuitos macro reentrantes en el flutter auricular típico. Obsérvese que el istmo cavotricuspídeo está implicado en el flutter auricular típico.

Imagen por Lecturio.

Flutter auricular atípico:

  • Se origina en cualquier región de la aurícula derecha o izquierda, generalmente alrededor del tejido cicatrizal (el tejido cicatrizal puede ser secundario a una enfermedad cardíaca intrínseca o iatrogénico por un procedimiento cardíaco)
  • No hay afectación del istmo cavotricuspídeo
Flutter auricular atípico

La imagen muestra los circuitos macro reentrantes en el flutter auricular atípico. Obsérvese que el flutter auricular atípico se concentra alrededor de una zona de tejido cicatricial.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Síntomas

  • El flutter auricular puede ser asintomático o presentarse con:
    • Palpitaciones
    • Aturdimiento
    • Síncope
    • Dificultad para respirar
    • Dolor torácico
    • Fatiga
    • Náuseas
    • Ansiedad
  • Los pacientes pueden presentar condiciones derivadas del flutter auricular (véase la tabla en “Complicaciones”).

Examen físico

  • Taquicardia, generalmente con pulso regular
  • Hipotensión
  • Diaforesis
  • Indicadores de una causa subyacente:
    • Soplo cardíaco → enfermedad valvular
    • Frote pericárdico → pericarditis
    • Exoftalmos → hipertiroidismo
    • Expiración prolongada o sibilancias → EPOC

Complicaciones

Complicación Posibles síntomas Hallazgos en la exploración física
Cardíacas:
  • La taquicardia de larga duración puede provocar cambios estructurales cardíacos.
  • Aumento de la demanda de oxígeno del miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Disnea
  • Tos
  • Ortopnea
  • Edema
  • Ingurgitación yugular
  • Crepitantes
  • Galope S3
  • Edema con fóvea en las extremidades inferiores
Isquemia miocárdica
  • Presión torácica
  • Disnea
  • Mareo
  • Generalmente no es específico
  • Diaforesis
Tromboembólicas:
  • Mecanismo que no se comprende del todo
  • Puede estar relacionado con periodos intermitentes de fibrilación auricular, lo que provoca estasis de sangre y formación de trombos
Accidente cerebrovascular/accidente cerebrovascular isquémico transitorio
  • Disartria
  • Debilidad
  • Adormecimiento
  • Cambios en la visión
Déficits focales en el examen neurológico
Infarto esplénico
  • Dolor abdominal superior izquierdo
  • Náusea y vómito
  • Dolor en el hombro izquierdo
  • Sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo
  • Sensibilidad en el flanco izquierdo
  • Fiebre
Infarto intestinal
  • Dolor abdominal intenso
  • Dolor postprandial
  • Náusea y vómito
  • Sensibilidad abdominal
  • Distensión abdominal
  • Ausencia de ruidos intestinales
  • Signos peritoneales
Infarto renal
  • Dolor de costado o abdominal
  • Náusea y vómito
  • Sensibilidad del flanco
  • Presión arterial elevada
  • Fiebre

Diagnóstico

Pruebas diagnósticas

  • Electrocardiograma:
    • Ritmo auricular de aproximadamente 300/min (rango de 240 a 340/min)
    • Las ondas P típicas se sustituyen por ondas de flutter “en diente de sierra” (ondas F).
    • Complejos QRS estrechos
    • Relación consistente entre las frecuencias auricular y ventricular (normalmente una frecuencia ventricular de aproximadamente 150/min en la conducción 2:1)
    • Hallazgos sugestivos de enfermedad cardíaca subyacente o complicaciones:
      • Evidencia de hipertrofia ventricular izquierda
      • Isquemia miocárdica relacionada asociada a la frecuencia (depresiones del segmento ST que resuelven con la mejoría de la frecuencia cardíaca)
      • Infarto al miocardio
  • Monitorización Holter:
    • Dispositivo portátil que registra continuamente la actividad cardíaca (suele llevarse durante 2448 horas)
    • No se requiere para realizar el diagnóstico, pero puede dar evidencia de eventos transitorios si los síntomas son inespecíficos o de corta duración
    • Identifica eventos precipitantes
    • Detecta otras arritmias asociadas

Evaluaciones adicionales

  • Ecocardiograma transtorácico:
    • Evalúa la presencia de enfermedades estructurales, como la dilatación auricular o la enfermedad valvular
    • Busca anomalías en el movimiento de la pared
    • Evalúa la función sistólica ventricular
  • Ecocardiograma transesofágico:
    • En busca de trombos intracardíacos
    • Importante su realización antes de la cardioversión para minimizar el riesgo de tromboembolismo
  • Prueba de esfuerzo:
    • Evalúa la cardiopatía isquémica asociada
    • Puede reproducir el flutter auricular inducido por el ejercicio
  • Otras pruebas para buscar una causa subyacente:
    • Electrolitos séricos → desequilibrio electrolítico
    • Péptido natriurético tipo B (BNP) → insuficiencia cardíaca
    • Troponinas → isquemia miocárdica
    • Hormona estimulante de la tiroides (TSH) → tamizaje para hipertiroidismo
    • Leucocitos → sepsis
    • Nivel de digoxina → intoxicación por digitálicos.
  • Angiografía pulmonar por TC → embolia pulmonar

Tratamiento

Tratamiento agudo

  • Pacientes hemodinámicamente inestables → cardioversión inmediata
  • Pacientes hemodinámicamente estables → control de la frecuencia ventricular con:
    • Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem)
    • Betabloqueadores (metoprolol)
    • La digoxina puede utilizarse en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica concurrente.
  • Identificar y tratar las causas reversibles (e.g., hipertiroidismo, sepsis, anomalías electrolíticas).

Tratamiento a largo plazo

  • Similar a los tratamientos para la fibrilación auricular, pero se centra en el control del ritmo
  • Cardioversión a ritmo sinusal normal:
    • Considerar si un paciente no se convierte espontáneamente.
    • Ablación con catéter de radiofrecuencia (tratamiento definitivo):
      • Generalmente, tiene una alta tasa de éxito, baja tasa de complicaciones
      • Reducción de la tasa de recurrencia en comparación con la cardioversión sincronizada
      • Se prefiere en la mayoría de los pacientes, excepto en aquellos con causas reversibles de flutter auricular
    • Cardioversión sincronizada:
      • Puede considerarse si no hay episodios previos de flutter auricular
    • Cardioversión farmacológica:
      • Ibutilida (nuevo, medicamento de elección)
      • Otras opciones comunes: amiodarona, flecainida, sotalol
  • Prevención de la embolia sistémica:
    • El enfoque es similar al de la fibrilación auricular.
    • Si el flutter auricular persiste durante > 48 horas, o se desconoce su inicio:
      • 3–4 semanas de anticoagulación antes de la cardioversión
      • Continuar con la anticoagulación 4 semanas después del procedimiento debido al “aturdimiento” auricular (reducción temporal de la función contráctil auricular).
    • Si hay recurrencia, puede ser necesaria la anticoagulación a largo plazo.
    • Se debe completar la estratificación del riesgo mediante el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc (tabla siguiente):
      • Puntuación de 0: no se requiere anticoagulación
      • Puntuación de 1 (a menos que el punto provenga del sexo femenino): bajo riesgo, pero puede beneficiarse de la anticoagulación
      • Puntuación de ≥ 2: fuerte candidato a la anticoagulación
    • Otras alternativas incluyen:
      • Heparina o enoxaparina (generalmente, solo se utiliza en hospitalización)
      • Warfarina (debe mantenerse una relación internacional normalizada (INR, por sus siglas en inglés) de 2–3)
      • Nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, apixabán y rivaroxabán)
Tabla: Puntuación Cha2DS2-VASc (evalúa el riesgo tromboembólico y el riesgo de ictus en pacientes con flutter auricular)
C Congestive heart failure (insuficiencia cardíaca congestiva) 1
H Hypertension (hipertensión) 1
A Age (≥ 75 years) (edad ≥ 75 años) 2
D Diabetes mellitus (diabetes mellitus) 1
S Stroke, TIA, or thromboembolism (accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular isquémico transitorio o tromboembolismo) 2
V Vascular disease (enfermedad vascular) 1
A Age 65–74 years (edad 65–74 años) 1
Sc Sex category (female) (sexo femenino) 1

Diagnóstico Diferencial

  • Fibrilación auricular: forma más común de arritmia supraventricular. Los síntomas son muy variables, pero incluyen palpitaciones, síncope, falta de aire o dolor toracico. La fibrilación auricular se diagnostica con un ritmo irregular sin ondas P visibles en un ECG, lo que la diferencia del flutter auricular. El tratamiento se centra en el control de la frecuencia o del ritmo, así como en la anticoagulación para reducir el riesgo tromboembólico.
  • Taquicardia auricular multifocal: una taquiarritmia auricular debida a la actividad de marcapaso desde múltiples sitios auriculares. La taquicardia auricular multifocal se observa en pacientes de edad avanzada con condiciones pulmonares crónicas, y los síntomas suelen estar relacionados con la enfermedad respiratoria. El diagnóstico se realiza mediante ECG, donde se identifican ≥ 3 morfologías de onda P. Esto distingue la taquicardia auricular multifocal del patrón uniforme de “dientes de sierra” del flutter auricular. El tratamiento incluye el control de la frecuencia o del ritmo.
  • Taquicardia supraventricular paroxística: suele deberse a una vía de reentrada. Los pacientes pueden tener una aparición brusca de dolor torácico, falta de aire o mareo. Un ECG muestra complejos QRS estrechos con una frecuencia entre 150/min y 240/min. La frecuencia rápida y la ausencia de ondas de flutter auricular diferencian la taquicardia supraventricular paroxística del flutter auricular. El tratamiento depende de la hemodinámica y del tipo de taquicardia supraventricular, pero puede incluir maniobras vagales, adenosina y cardioversión.
  • Taquicardia sinusal: debida al aumento de la actividad del nodo sinoauricular como respuesta fisiológica a un factor de estrés. La taquicardia sinusal puede ser normal y asintomática, o deberse a un proceso patológico activo. Los síntomas suelen estar relacionados con la causa subyacente. Un ECG mostrará una frecuencia cardíaca > 100/min, complejos QRS estrechos y ondas P regulares (que diferencian la taquicardia sinusal del flutter auricular). El tratamiento se centra en la enfermedad precipitante.

Referencias

  1. Phang, R., Prutkin, J.M., & Ganz, L.I. (2019). Overview of atrial flutter. In Zimetbaum, P.J. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 19, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-atrial-flutter
  2. Prutkin, J.M. (2019). Atrial flutter: Maintenance of sinus rhythm. In Knight, B.P. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 19, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/atrial-flutter-maintenance-of-sinus-rhythm
  3. Manning, W.J., & Prutkin, J.M. (2019). Embolic risk and the role of anticoagulation in atrial flutter. In Knight, B.P., Kasner, S.E. (Eds.), UpToDate. Retrieved October 19, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/embolic-risk-and-the-role-of-anticoagulation-in-atrial-flutter
  4. Rodriguez Ziccardi, M., Goyal, A., & Maani, C.V. (2020). Atrial flutter. In: StatPearls. Retrieved October 19, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540985/
  5. Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Bruanwald, E., Hauser, S. L., & Jameson, J.L. (2007). Harrison’s principles of internal medicine (16th edition). New York: McGraw Hill Education.

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