Flutter Auricular

Descripción General

Epidemiología

• Más común en las personas mayores
• Poco frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural subyacente (mayor incidencia con agrandamiento de la aurícula izquierda, o con insuficiencia cardíaca ventricular izquierda o biventricular)
• Menos común que la fibrilación auricular
• 2,5 veces más frecuente en hombres que en mujeres

Etiología

• Causas cardíacas:
  • Enfermedades estructurales:
    • Enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio
    • Insuficiencia cardíaca
    • Enfermedad valvular
    • Cardiopatía hipertensiva
    • Cardiomiopatía
    • Después de una cirugía cardíaca (e.g., un bypass) o una ablación
  • Defectos cardíacos congénitos:
    • Anomalía de Ebstein
    • Comunicación interauricular
    • Tetralogía de Fallot
  • Enfermedades inflamatorias:
    • Pericarditis
    • Miocarditis
  • Anomalías del sistema de conducción:
    • Disfunción del nódulo sinusal
    • Cicatrices de atriotomías
• Causas pulmonares:
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Embolia pulmonar
  • Apnea obstructiva del sueño
• Otras causas:
  • Desequilibrio electrolítico
  • Enfermedad aguda (e.g., sepsis, shock)
  • Hipertiroidismo
  • Obesidad
  • Iniciación de medicamentos antiarrítmicos
  • Toxicidad por digitálicos (poco frecuente)

Fisiopatología

El flutter auricular está causado por un circuito eléctrico macro reentrante (el circuito reentrante abarca una gran zona de la aurícula):

• Conduce a una frecuencia cardíaca auricular entre 240/min y 340/min
• El bloqueo de la conducción del nódulo auriculoventricular da lugar a una menor proporción de latidos ventriculares respecto a los auriculares.
  • El nodo auriculoventricular no puede conducir al mismo ritmo que la actividad auricular.
  • Normalmente, se observa una proporción de 2:1 si el paciente no está tomando medicamentos para bloquear el nodo auriculoventricular
  • Conduce a una frecuencia cardíaca ventricular media de aproximadamente 150/min.
• Generalmente, se convierte de nuevo en ritmo sinusal o evoluciona a una fibrilación auricular

Flutter auricular típico:

• El circuito se origina en la aurícula derecha.
• Afecta al istmo cavotricuspídeo (región de la aurícula derecha entre la abertura de la vena cava inferior y la válvula tricúspide):
  • Generalmente, el circuito es en sentido contrario a las agujas del reloj
  • Circuito en el sentido de las agujas del reloj = flutter auricular típico inverso

Flutter auricular atípico:

• Se origina en cualquier región de la aurícula derecha o izquierda, generalmente alrededor del tejido cicatrizal (el tejido cicatrizal puede ser secundario a una enfermedad cardíaca intrínseca o iatrogénico por un procedimiento cardíaco)
• No hay afectación del istmo cavotricuspídeo

Presentación Clínica

Síntomas

• El flutter auricular puede ser asintomático o presentarse con:
  • Palpitaciones
  • Aturdimiento
  • Síncope
  • Dificultad para respirar
  • Dolor torácico
  • Fatiga
  • Náuseas
  • Ansiedad
• Los pacientes pueden presentar condiciones derivadas del flutter auricular (véase la tabla en “Complicaciones”).

Examen físico

• Taquicardia, generalmente con pulso regular
• Hipotensión
• Diaforesis
• Indicadores de una causa subyacente:
  • Soplo cardíaco → enfermedad valvular
  • Frote pericárdico → pericarditis
  • Exoftalmos → hipertiroidismo
  • Expiración prolongada o sibilancias → EPOC

Complicaciones

Diagnóstico

Pruebas diagnósticas

• Electrocardiograma:
  • Ritmo auricular de aproximadamente 300/min (rango de 240 a 340/min)
  • Las ondas P típicas se sustituyen por ondas de flutter “en diente de sierra” (ondas F).
  • Complejos QRS estrechos
  • Relación consistente entre las frecuencias auricular y ventricular (normalmente una frecuencia ventricular de aproximadamente 150/min en la conducción 2:1)
  • Hallazgos sugestivos de enfermedad cardíaca subyacente o complicaciones:
    • Evidencia de hipertrofia ventricular izquierda
    • Isquemia miocárdica relacionada asociada a la frecuencia (depresiones del segmento ST que resuelven con la mejoría de la frecuencia cardíaca)
    • Infarto al miocardio
• Monitorización Holter:
  • Dispositivo portátil que registra continuamente la actividad cardíaca (suele llevarse durante 24–48 horas)
  • No se requiere para realizar el diagnóstico, pero puede dar evidencia de eventos transitorios si los síntomas son inespecíficos o de corta duración
  • Identifica eventos precipitantes
  • Detecta otras arritmias asociadas

Evaluaciones adicionales

• Ecocardiograma transtorácico:
  • Evalúa la presencia de enfermedades estructurales, como la dilatación auricular o la enfermedad valvular
  • Busca anomalías en el movimiento de la pared
  • Evalúa la función sistólica ventricular
• Ecocardiograma transesofágico:
  • En busca de trombos intracardíacos
  • Importante su realización antes de la cardioversión para minimizar el riesgo de tromboembolismo
• Prueba de esfuerzo:
  • Evalúa la cardiopatía isquémica asociada
  • Puede reproducir el flutter auricular inducido por el ejercicio
• Otras pruebas para buscar una causa subyacente:
  • Electrolitos séricos → desequilibrio electrolítico
  • Péptido natriurético tipo B (BNP) → insuficiencia cardíaca
  • Troponinas → isquemia miocárdica
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH) → tamizaje para hipertiroidismo
  • Leucocitos → sepsis
  • Nivel de digoxina → intoxicación por digitálicos.
• Angiografía pulmonar por TC → embolia pulmonar

Tratamiento

Tratamiento agudo

• Pacientes hemodinámicamente inestables → cardioversión inmediata
• Pacientes hemodinámicamente estables → control de la frecuencia ventricular con:
  • Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem)
  • Betabloqueadores (metoprolol)
  • La digoxina puede utilizarse en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica concurrente.
• Identificar y tratar las causas reversibles (e.g., hipertiroidismo, sepsis, anomalías electrolíticas).

Tratamiento a largo plazo

• Similar a los tratamientos para la fibrilación auricular, pero se centra en el control del ritmo
• Cardioversión a ritmo sinusal normal:
  • Considerar si un paciente no se convierte espontáneamente.
  • Ablación con catéter de radiofrecuencia (tratamiento definitivo):
    • Generalmente, tiene una alta tasa de éxito, baja tasa de complicaciones
    • Reducción de la tasa de recurrencia en comparación con la cardioversión sincronizada
    • Se prefiere en la mayoría de los pacientes, excepto en aquellos con causas reversibles de flutter auricular
  • Cardioversión sincronizada:
    • Puede considerarse si no hay episodios previos de flutter auricular
  • Cardioversión farmacológica:
    • Ibutilida (nuevo, medicamento de elección)
    • Otras opciones comunes: amiodarona, flecainida, sotalol
• Prevención de la embolia sistémica:
  • El enfoque es similar al de la fibrilación auricular.
  • Si el flutter auricular persiste durante > 48 horas, o se desconoce su inicio:
    • 3–4 semanas de anticoagulación antes de la cardioversión
    • Continuar con la anticoagulación 4 semanas después del procedimiento debido al “aturdimiento” auricular (reducción temporal de la función contráctil auricular).
  • Si hay recurrencia, puede ser necesaria la anticoagulación a largo plazo.
  • Se debe completar la estratificación del riesgo mediante el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc (tabla siguiente):
    • Puntuación de 0: no se requiere anticoagulación
    • Puntuación de 1 (a menos que el punto provenga del “sexo femenino”): bajo riesgo, pero puede beneficiarse de la anticoagulación
    • Puntuación de ≥ 2: fuerte candidato a la anticoagulación
  • Otras alternativas incluyen:
    • Heparina o enoxaparina (generalmente, solo se utiliza en hospitalización)
    • Warfarina (debe mantenerse una relación internacional normalizada (INR, por sus siglas en inglés) de 2–3)
    • Nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, apixabán y rivaroxabán)

Diagnóstico Diferencial

• Fibrilación auricular: forma más común de arritmia supraventricular. Los síntomas son muy variables, pero incluyen palpitaciones, síncope, falta de aire o dolor toracico. La fibrilación auricular se diagnostica con un ritmo irregular sin ondas P visibles en un ECG, lo que la diferencia del flutter auricular. El tratamiento se centra en el control de la frecuencia o del ritmo, así como en la anticoagulación para reducir el riesgo tromboembólico.
• Taquicardia auricular multifocal: una taquiarritmia auricular debida a la actividad de marcapaso desde múltiples sitios auriculares. La taquicardia auricular multifocal se observa en pacientes de edad avanzada con condiciones pulmonares crónicas, y los síntomas suelen estar relacionados con la enfermedad respiratoria. El diagnóstico se realiza mediante ECG, donde se identifican ≥ 3 morfologías de onda P. Esto distingue la taquicardia auricular multifocal del patrón uniforme de “dientes de sierra” del flutter auricular. El tratamiento incluye el control de la frecuencia o del ritmo.
• Taquicardia supraventricular paroxística: suele deberse a una vía de reentrada. Los pacientes pueden tener una aparición brusca de dolor torácico, falta de aire o mareo. Un ECG muestra complejos QRS estrechos con una frecuencia entre 150/min y 240/min. La frecuencia rápida y la ausencia de ondas de flutter auricular diferencian la taquicardia supraventricular paroxística del flutter auricular. El tratamiento depende de la hemodinámica y del tipo de taquicardia supraventricular, pero puede incluir maniobras vagales, adenosina y cardioversión.
• Taquicardia sinusal: debida al aumento de la actividad del nodo sinoauricular como respuesta fisiológica a un factor de estrés. La taquicardia sinusal puede ser normal y asintomática, o deberse a un proceso patológico activo. Los síntomas suelen estar relacionados con la causa subyacente. Un ECG mostrará una frecuencia cardíaca > 100/min, complejos QRS estrechos y ondas P regulares (que diferencian la taquicardia sinusal del flutter auricular). El tratamiento se centra en la enfermedad precipitante.