Encefalomielitis Diseminada Aguda

Descripción General

La encefalomielitis diseminada aguda es un déficit neurológico agudo causado por un ataque autoinmune al cerebro y a la médula espinal que conduce a la desmielinización multifocal.

Encefalomielitis diseminada aguda pediátrica

Se deben cumplir todos los siguientes criterios para un diagnóstico de encefalomielitis diseminada aguda pediátrica:

• Un evento neurológico multifocal con sospecha de causa desmielinizante e inflamatoria
• Encefalopatía inexplicable
• Hallazgos anormales en la RM cerebral durante la fase aguda
• Hallazgos de RM: lesiones grandes, mal delimitadas que involucran la sustancia blanca y con posible afección de la sustancia gris
• No hay nuevos cambios en la RM ≥ 3 meses después del inicio, criterio utilizado para distinguir la encefalomielitis diseminada aguda de los trastornos desmielinizantes recidivantes

Encefalomielitis diseminada aguda en adultos

Aunque no existen criterios diagnósticos formales para la encefalomielitis diseminada aguda en adultos, el diagnóstico se basa típicamente en encefalopatía, déficits neurológicos polifocales y hallazgos característicos en la resonancia magnética.

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Pico de casos entre finales de otoño y principios de primavera (octubre a marzo)
• Los niños <10 años representan el 80% de los casos.
• Edad promedio: 5–8 años
• Rara y probablemente infradiagnosticada en adultos; el rango de edad reportado abarca de 18 a 82 años
• Incidencia en hombres > mujeres (1,3:1)
• Sin predilección por la raza
• Afecta a 0,4 de cada 100 000 personas por año en EE. UU.

Etiología

La etiología de la encefalomielitis diseminada aguda no se comprende completamente, pero la mayoría de los casos se presentan tras infecciones y una minoría tras la vacunación. La enfermedad asociada a anticuerpos MOG (MOGAD) se ha convertido en un diagnóstico solapante frecuente, especialmente en niños.

• Se han asociado varios virus con la encefalomielitis diseminada aguda:
  • Influenza
  • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
  • Citomegalovirus
  • Varicela
  • Sarampión: antes de los programas de vacunación
  • Paperas
  • Rubéola
  • Virus Herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés)
  • Virus herpes humano 6
  • Hepatitis A
  • VIH
  • Neumonía por micoplasma
• Causas posteriores a la inmunización (raras y en disminución con la producción de vacunas modernas):
  • Vacuna contra la rabia
  • Vacuna combinada contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR)
  • Vacuna combinada contra la difteria, el tétanos y la tosferina acelular (DTaP)
  • Vacuna contra la influenza
  • Otras vacunas rara vez implicadas; en general, la encefalomielitis diseminada aguda asociada a vacunas es extremadamente rara

Fisiopatología

La fisiopatología de la encefalomielitis diseminada aguda no está clara; sin embargo, se proponen 2 teorías principales:

• Teoría del mimetismo molecular: desencadenante ambiental → respuesta mediada por células o anticuerpos → reacción cruzada con autoantígenos de mielina (proteína básica de mielina, proteína de oligodendrocitos de mielina, proteína de proteolípidos) → autoanticuerpos contra la mielina → desmielinización
• Respuesta inflamatoria: inmunocomplejos circulantes → inflamación → aumento de la permeabilidad vascular y congestión del SNC
• Afecta comúnmente a la sustancia blanca descendente, los tractos motores, los nervios ópticos y la médula espinal
• Típicamente, es un trastorno monofásico que debe distinguirse de la esclerosis múltiple; la presencia de anticuerpos contra la glicoproteína de mielina oligodendrocítica (MOG) contradice la esclerosis múltiple

Presentación Clínica

Encefalomielitis diseminada aguda clásica

Antecedentes:

• Enfermedad infecciosa previa o pródromo (50%–75% de los casos)
• Inicio: 1–2 días a varias semanas después de una enfermedad conocida o vacunación (comúnmente infecciones respiratorias o gastrointestinales)
• El 25% de las personas afectadas carecen de un pródromo claramente definido.
• Reportes de cambios en el estado mental o convulsiones
• Progresión rápida de los síntomas a déficits neurológicos (horas a días)

Signos y síntomas:

• Fiebre con pródromo inicial
• Pródromo inicial seguido de un período afebril que dura entre 2–21 días
• Cefalea
• Vómitos
• Convulsiones/estatus epiléptico (35% de los casos)
• Aparición abrupta de cambios de comportamiento (encefalopatía) en el 42% de los casos
• Confusión
• Fatiga
• Irritabilidad persistente en lactantes
• Alucinaciones
• Trastornos del lenguaje
• Anomalías psiquiátricas

Hallazgos del examen físico:

• Letargo
• Debilidad (75% de las personas afectadas):
  • Generalizada o simétrica
  • Hemiparesia (incapacidad para mover 1 lado del cuerpo)
  • Hemiparesia doble (ambos lados del cuerpo se ven afectados)
  • Diparesia (partes del cuerpo simétricamente opuestas se ven afectadas, e.g., piernas)
• Signos de trayecto largo (piramidales) (50% de los casos):
  • Espasticidad
  • Disminución de la velocidad de los movimientos alternos
  • Hiperreflexia
• Signos meníngeos (Kernig o Brudzinski) en el 30% de las personas afectadas
• Dolor neurálgico
• Neuritis óptica:
  • Generalmente bilateral
  • Pérdida de la visión
• Anomalías de los nervios craneales (23%–89% de los casos)
• Ataxia (28%–65% de los casos):
  • Apendicular (que afecta a brazos y piernas) con nistagmo
  • La ataxia generalizada es más común.
• Obnubilación
• Trastornos extrapiramidales como coreoatetosis o distonía.
• Coma en casos severos

Variantes de la encefalomielitis diseminada aguda

Leucoencefalitis hemorrágica aguda:

• Forma hiperaguda grave de encefalomielitis diseminada aguda
• Asociado a lesiones hemorrágicas en la sustancia blanca del SNC
• Síntomas:
  • Meningismo
  • Cefalea
  • Convulsiones
  • Déficits neurológicos multifocales y asimétricos
  • Coma

Encefalomielitis diseminada aguda con afectación del sistema nervioso periférico:

• Una variante rara que se observa principalmente en adultos
• Desarrollo de síntomas del sistema nervioso periférico, además de los síntomas clásicos del SNC:
  • Parestesia distal de miembro
  • Atrofia muscular

Diagnóstico

El diagnóstico clínico se puede confirmar mediante imagenología del SNC y pruebas de laboratorio.

• RM:
  • Modalidad de elección
  • Los cambios incluyen:
    • Lesiones de la sustancia blanca en las áreas periventricular y subcortical
    • Lesiones de la materia gris (más raras) en los ganglios basales, el tálamo y la corteza
    • Por lo general, son visibles múltiples lesiones.
    • Patrón irregular de inflamación
    • Márgenes indistintos o «difuminados»
• TC: regiones focales o multifocales de daño en la sustancia blanca
• LCR:
  • Anormalidades en el 50%–80% de las personas afectadas
  • Pleocitosis linfocítica
  • Proteínas elevadas (< 70 mg/dL)
  • Proteína básica de mielina elevada: un signo de desmielinización
  • Bandas oligoclonales pueden presentarse, pero suelen seguir un patrón reflejado en suero y LCR, a diferencia del patrón intratecal observado en la esclerosis múltiple
• Análisis de sangre: autoanticuerpos séricos elevados
• EEG:
  • Enlentecimiento focal o generalizado de la actividad
  • Patrón del sueño alterado
  • Una punción lumbar puede ser normal o mostrar pleocitosis.

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

• Terapia inmunosupresora: dosis altas de glucocorticoides intravenosos
• Antimicrobianos empíricos:
  • Cobertura antiviral en personas afectadas con evidencia de inflamación del SNC:
    • Fiebre
    • Encefalopatía
    • Meningismo
    • Hallazgos en el LCR sugestivos de inflamación
  • Cobertura antibacteriana solo si los hallazgos del LCR sugieren meningitis bacteriana
• Terapias alternativas en personas con una respuesta inicial inadecuada a los glucocorticoides:
  • Inmunoglobulinas intravenosas
  • Plasmaféresis
  • Ciclofosfamida (no se recomienda de forma rutinaria; se reserva para casos raros y refractarios)

Complicaciones

• Encefalomielitis diseminada aguda fulminante:
  • Común antes de la vacunación generalizada
  • Afecta a niños < 3 años
  • Graves déficits neurológicos
  • Edema severo en la imagenología
• Mielitis transversa:
  • Por lesiones de la médula espinal
  • Inicio rápido
  • Puede presentarse con edema de médula cervical
• Encefalomielitis diseminada aguda multifásica (recurrente):
  • Episodios recurrentes > 3 meses después del episodio inicial
  • Ocurre con mayor frecuencia en niños con anticuerpos MOG
  • La presencia de anticuerpos MOG también aumenta el riesgo de convulsiones y distingue la enfermedad de la esclerosis múltiple
  • Puede exhibir hallazgos en la RM nuevos o recurrentes
• Recaída de encefalomielitis diseminada aguda:
  • Trastorno neuroinflamatorio crónico
  • Relacionado con la esclerosis múltiple o con la neuromialgia óptica

Pronóstico

• 60%–80% de las personas afectadas se recuperan por completo.
• Período de recuperación: 1–2 meses
• Mortalidad: < 2%
• Déficits neurológicos focales residuales: 4%–30% de los casos

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Guillain-Barré: un ataque autoinmune a la raíz nerviosa periférica que típicamente afecta a la vaina de mielina. Generalmente, el síndrome de Guillain-Barré es precedido por una enfermedad aguda como infecciones virales, infección por micoplasma, inmunizaciones (más comúnmente después de la administración de la vacuna contra la influenza) o enfermedades diarreicas como la campilobacteriosis. El síndrome de Guillain-Barré se caracteriza por un inicio agudo de debilidad simétrica que progresa durante unos días con un patrón ascendente típico, comenzando en las piernas y los brazos y moviéndose hacia arriba para afectar los pares craneales. Los reflejos tendinosos profundos parecen disminuidos en el examen. El dolor es común y puede ocurrir disfunción autonómica que conduzca a arritmia cardíaca, retención urinaria o gastroparesia. Puede resultar en insuficiencia respiratoria, para lo cual es necesaria la ventilación mecánica. El análisis del LCR mostrará proteínas significativamente elevadas con un recuento normal de leucocitos. El tratamiento es con inmunoglobulinas intravenosas Aunque la recuperación puede llevar meses, el 95% de las personas afectadas se recuperará.
• Encefalitis viral: inflamación del parénquima cerebral que provoca una disfunción neurológica. Varios virus, incluidos los virus del herpes, citomegalovirus, EBV, enterovirus y virus del sarampión, pueden causar encefalitis. Los síntomas incluyen letargo, confusión, fiebre y convulsiones. El tratamiento es de soporte. Es posible que se requieran medicamentos anticonvulsivantes para lograr el control de las convulsiones. Los antivirales no se utilizan normalmente, excepto en tipos específicos de encefalitis viral, como por herpes o infecciones por CMV.
• Esclerosis múltiple: trastorno desmielinizante que afecta a la sustancia blanca y se caracteriza por episodios distintos de déficits neurológicos crecientes y decrecientes. La esclerosis múltiple afecta predominantemente a mujeres e individuos de ascendencia caucásica. Los síntomas de presentación comunes incluyen deterioro de la visión unilateral, deficiencias de los pares craneales, oftalmoplejía, ataxia, nistagmo, espasticidad, incontinencia urinaria y mirada lateral conjugada debido al daño del fascículo longitudinal medial. El curso clínico varía y suele ser recidivante y remitente. Los síntomas pueden empeorar con los cambios de temperatura. El diagnóstico puede confirmarse con base en los hallazgos de la RM, que muestran múltiples placas irregulares bien delimitadas ubicadas cerca de los ventrículos laterales o en el tronco del encéfalo, la médula espinal o el nervio óptico. El análisis del LCR mostrará bandas oligoclonales y proteínas levemente elevadas. El tratamiento consiste en esteroides intravenosos en dosis altas para individuos en el estadio de recaída aguda, interferones beta para modular la enfermedad o inmunosupresores en el caso de enfermedad refractaria.