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Colelitiasis

La colelitiasis (cálculos biliares) es la presencia de cálculos en la vesícula biliar. La mayoría de los cálculos biliares son cálculos de colesterol, mientras que el resto está compuesto de bilirrubina (pigmento de cálculos) y otros componentes mixtos. Los pacientes suelen estar asintomáticos, pero pueden presentar cólico biliar (dolor intermitente en el cuadrante superior derecho). El diagnóstico se establece por ultrasonido. Las opciones de tratamiento incluyen atención de soporte para prevenir y controlar los síntomas asociados. Cuando está indicada, la colecistectomía es el tratamiento definitivo. Los cálculos biliares pueden provocar complicaciones como coledocolitiasis (un cálculo atrapado en el conducto biliar común), colecistitis (inflamación de la vesícula biliar) o colangitis (sepsis biliar). Estas afecciones requieren atención médica urgente.

Última actualización: 29 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La colelitiasis es la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar.

Epidemiología

  • Prevalencia en Estados Unidos: 6% de hombres y 9% de mujeres
  • Mujeres > hombres (3:1), pero esta relación disminuye con la edad
  • Más comúnmente visto en > 40 años de edad
  • Prevalencia más alta en nativos americanos y mexicoamericanos
Cálculos biliares

Vesícula biliar abierta con cálculos biliares

Imagen: “Opened gall bladder containing numerous gallstones” por Emmanuelm. Licencia: CC BY 3.0

Etiología

Cálculos de colesterol (80%)

  • Precipitados principalmente de colesterol con sales biliares, calcio y mucina
  • Factores de riesgo:
    • Obesidad
    • Pérdida de peso rápida (a menudo después de una cirugía bariátrica)
    • Diabetes
    • Dislipidemia
    • Predisposición genética
    • Embarazo (deterioro del vaciamiento de la vesícula biliar causado por progesterona)
    • Medicamentos (terapia hormonal, anticonceptivos orales, ceftriaxona, fibratos, análogos de somatostatina)
    • Ayuno prolongado
    • Nutrición parenteral
    • Lesión de la médula espinal

Cálculos de pigmento (10%)

  • Causado por exceso de bilirrubina
  • Los cálculos negros consisten principalmente en bilirrubinato de calcio.
  • Factores de riesgo:
    • Cirrosis
    • Enfermedad de Crohn/resección ileal
    • Anemias hemolíticas (esferocitosis hereditaria, talasemias, enfermedad de células falciformes)
    • Edad avanzada

Cálculos marrones (“mixtas”; 10%)

  • Infección bacteriana o infestación parasitaria
  • A menudo se forman en los conductos biliares
  • Más común en las poblaciones asiáticas

Mnemotécnia

Factores de riesgo de cálculos de colesterol: “4 Fs” (en ingles)

  1. F – Fat (grasa)
  2. F – Female (mujer)
  3. F – Forties (cuarentas)
  4. F – Fertile (fértil)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

  • Cálculos de colesterol (se superponen 3 mecanismos):
    • Sobresaturación de colesterol de la bilis
      • Hipersecreción de colesterol (80% de origen dietético)
      • Disminución de la concentración de fosfolípidos y sales biliares (que solubilizan el colesterol) → precipitación del colesterol
    • Hipomotilidad de la vesícula biliar (estasis)
      • Asociado a ciertas afecciones: diabetes, embarazo, nutrición parenteral
      • Los microcristales de colesterol no se eliminan con eficacia → lodo de la vesícula biliar
    • Nucleación
      • La mucina (secretada por el epitelio biliar) promueve la cristalización del colesterol en el lodo.
      • Los cálculos biliares se forman y crecen, promovidos aún más por la estasis de la vesícula biliar.
  • Cálculos de pigmento negro:
    • Sobreproducción de bilirrubina (hemólisis aumenta la bilirrubina no conjugada)
    • Disminución del ciclo hepático de la bilirrubina (cirrosis)
  • Cálculos de pigmento mixto/marrón:
    • Relacionado con infecciones (infestación bacteriana o parasitaria, e.g., clonorquiasis)
    • A menudo se forman en los conductos biliares
    • Las enzimas líticas de bacterias/parásitos hidrolizan la lecitina biliar → ácidos grasos, que se unen al calcio
    • Sales de calcio + bilirrubina + colesterol → piedras marrones
  • Patología variante: vesícula biliar en “porcelana”
    • No es un cálculo biliar, pero a menudo se encuentra junto con cálculos biliares.
    • Calcificaciones en la pared de la vesícula biliar, con un mecanismo parecido al de los cálculos biliares
    • Mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar
Colelitiasis

Mecanismos superpuestos que producen cálculos biliares: sobresaturación de colesterol, hipomotilidad de la vesícula biliar y nucleación acelerada

Imagen por Lecturio.

Presentación clínica

  • Asintomático (80%): los cálculos biliares se encuentran incidentalmente en las imágenes.
  • Cólico biliar:
    • El cálculo biliar se mueve y obstruye transitoriamente el conducto cístico.
    • Dolor constante y sordo en el cuadrante superior derecho:
      • Duración < 6 horas
      • Postprandial o nocturna
      • Puede irradiarse al epigastrio, hombro derecho y espalda.
    • Náuseas, vómitos
    • Sin signos peritoneales

Diagnóstico

  • Antecedentes clínicos:
    • Dolor en cuadrante superior derecho
      • Postpandrial
      • Nocturno
    • Náuseas, vómitos, hinchazón, saciedad temprana
    • Factores de riesgo
  • Examen físico:
    • Puede no tener hallazgos significativos
    • Sensibilidad leve en cuadrante superior derecho, sin signos peritoneales
  • Estudios de laboratorio: el hemograma completo y las pruebas de función hepática suelen ser normales.
  • Imagenología:
    • Ultrasonido del cuadrante superior derecho
      • Primera prueba a realizar
      • 95% específico para detectar cálculos
      • Muestra cálculos biliares con sombra acústica posterior, posible lodo
    • Ultrasonido endoscópico
      • Si el ultrasonido regular es equívoca o si se sospecha un cálculo concurrente en el conducto biliar común
      • Puede detectar piedras muy pequeñas
    • Colangiopancreatografía por resonancia magnética
      • Si el ultrasonido es equívoco
      • Si también se sospecha de cálculos de conducto biliar común
Radiograph of a gallstone

Ultrasonido que muestra cálculos biliares (flecha) dentro de la vesícula biliar

Imagen: “Anterior/posterior abdominal radiograph” por Division of Pediatric Surgery, Children’s Hospital Los Angeles, 4650 Sunset Blvd Mailstop 100, Los Angeles, CA 90027, USA. Licencia: CC BY 2.0
Gallstone ultrasound

Ultrasonido que muestra cálculos biliares (resaltado verde) con sombra acústica posterior

Imagen: “Cholecystitis” de Mazzei et al. Licencia: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Tratamiento

Tratamiento médico

  • Terapia preventiva (para prevenir síntomas y más formación de cálculos):
    • Modificación dietética (↓ ingesta de grasas saturadas; ↑ ácidos grasos insaturados, proteína vegetal, vitamina C)
    • Pérdida de peso
    • Actividad física
  • Tratamiento médico:
    • Tratamiento expectante; derivación quirúrgica cuando se desarrollan síntomas
    • Litólisis oral con ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico); la eficacia es limitada, debe tomarse durante un largo período de tiempo (> 6 meses)
    • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), espasmolíticos, medicamentos contra las náuseas (alivio de los síntomas)

Tratamiento quirúrgico

  • Colecistectomía:
    • Tratamiento definitivo cuando esté indicado
    • La laparoscopia es el estándar de atención.
    • Cirugía abierta para casos difíciles y contraindicaciones a la laparoscopia
  • Indicaciones generales de cirugía:
    • Pacientes sintomáticos (cólico biliar)
    • Pacientes asintomáticos con riesgo de cáncer de vesícula biliar
      • Vesícula biliar de porcelana
      • Cálculos biliares > 3 cm
      • Adenomas de la vesícula biliar
      • Drenaje ductal pancreático anómalo
    • Pacientes asintomáticos con trastornos hemolíticos
    • Los siguientes pacientes asintomáticos pueden beneficiarse de la cirugía:
      • Pacientes diabéticos por alto riesgo de complicaciones
      • Pacientes sometidos a cirugía bariátrica para adelgazar
  • Complicaciones/riesgos de la cirugía:
    • Lesión del conducto biliar común
    • Fugas biliares
    • Lesión a los órganos circundantes
    • Infección/absceso
    • Síndrome postcolecistectomía (hinchazón, dispepsia)

Complicaciones

Afección Patología Presentación clínica Estudios de laboratorio Diagnóstico por imagenología Tratamiento
Colecistitis Obstrucción del conducto cístico con inflamación Dolor cuadrante superior derecho (> 6 horas), signo de Murphy ↑ Leucocitos Ultrasonido Colecistectomía urgente
Coledocolitiasis Cálculo biliar en el conducto biliar común que causa obstrucción
  • Primaria: formada en el conducto biliar
  • Secundaria: migración de cálculos biliares
Dolor cólico postprandial en el cuadrante superior derecho > 6 horas; otros: ictericia, heces acólicas, orina oscura, prurito ↑ Bilirrubina, fosfatasa alcalina Ultrasonido, colangiopancreatografía por resonancia magnética CPRE para extracción de cálculos → colecistectomía para prevenir la recurrencia
Colangitis aguda Coledocolitiasis con infección; con sepsis biliar (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus)
  • Tríada de Charcot: dolor cuadrante superior derecho + fiebre + ictericia
  • Pentada de Reynold: Triada de Charcot + shock/hipotensión + estado mental alterado
↑ Leucocitos, ↑ bilirrubina, fosfatasa alcalina Ultrasonido, colangiopancreatografía por RM CPRE → colecistectomía emergente
Pancreatitis por cálculos biliares Pequeños cálculos que obstruyen transitoriamente el conducto pancreático Dolor epigástrico, náuseas/vómitos ↑ Leucocitos, ↑ amilasa/lipasa, ↑ bilirrubina, fosfatasa alcalina colangiopancreatografía por RM/TC Colecistectomía diferida
Íleo biliar Cálculo grande (> 2,5 cm) que pasa al intestino delgado a través de una fístula colecistoduodenal → obstrucción Obstrucción del intestino delgado (dolor abdominal difuso, náuseas/vómitos) ↑ Leucocitos TC Cirugía para extraer el cálculo (colecistectomía no realizada en el mismo tiempo quirúrgico)

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad ulcerosa péptica: ulceración de la mucosa gástrica o duodenal. Se presenta con dolor epigástrico y náuseas/vómitos. El dolor a veces se alivia al comer, a diferencia del cólico biliar. La afección puede estar asociada con hematemesis/melena. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia digestiva alta.
  • Gastroenteritis: infección viral aguda del tracto gastrointestinal. Comúnmente se presenta con dolor abdominal difuso, náuseas/vómitos y diarrea. La enfermedad suele ser autolimitada y se resuelve con tratamiento de soporte.
  • Apendicitis aguda: una infección del apéndice. Se presenta con dolor en el cuadrante inferior derecho. Frecuentemente asociado con peritonitis local (dolor de rebote y defensa en el cuadrante inferior derecho). En algunos casos (embarazo, apéndice retrocecal), la apendicitis también puede presentarse con dolor en el cuadrante superior derecho.
  • Pancreatitis: inflamación del páncreas. La afección puede presentarse con dolor epigástrico/cuadrante superior derecho intenso de inicio repentino que generalmente es agudo, se irradia hacia la espalda, y se alivia al inclinarse hacia adelante. Más comúnmente asociado con cálculos biliares o abuso de alcohol.
  • Nefrolitiasis: también conocida como cálculos renales. Se presenta con inicio repentino de dolor intenso en el flanco derecho o izquierdo. El dolor es de naturaleza cólica y se asocia con síntomas urinarios como hematuria/disuria. La imagenología muestra cálculos en el tracto urinario.

Referencias

  1. Carey M C (1992). Pathogenesis of gallstones. Retrieved 14 Nov 2020 from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1529152/#
  2. Marschall H.U., Einarsson C. (2007). Gallstone disease. Retrieved 14 Nov 2020 from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2007.01783
  3. Zakko, S. (2020). Overview of gallstone disease in adults. In Chopra, S. and Grover, S. (Eds). UpToDate. Retrieved 14 Nov 2020 from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gallstone-disease-in-adults?search=Cholelithiasis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H58360586

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