Antieméticos

Descripción General

Definición

Los antieméticos son medicamentos que se utilizan para tratar las náuseas y los vómitos.

Clasificación

Las siguientes clases de medicamentos se utilizan como monoterapia o en combinación para la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos:

• Antagonistas de los receptores de serotonina
• Glucocorticoides
• Anticolinérgicos
• Antagonistas de los receptores de neuroquinina
• Antagonistas de los receptores de dopamina
• Cannabinoides
• Antihistamínicos
• Antipsicóticos atípicos
• Benzodiacepinas

Indicaciones generales

• Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia:
  • Fase aguda (dentro de las 24 horas)
  • Fase tardía (2-5 día)
• Náuseas y vómitos inducidos por radiación
• Náuseas y vómitos posoperatorios
• Náuseas y vómitos relacionados con la migraña
• Náuseas y vómitos inducidos por opioides
• Gastroenteritis
• Gastroparesia
• Causas vestibulares de náuseas y vómitos
• Hiperemesis gravídica

Fisiología

Náuseas y vómitos

• Náuseas: sensación imprecisa y desagradable de malestar o mareo, asociadas con la disminución de la motilidad gástrica y, a menudo, peristaltismo inverso del intestino delgado.
• Vómitos: expulsión forzada del contenido gástrico (y, a menudo, del intestino delgado)

Control de las náuseas y vómitos

• El centro del vómito (área del postrema), ubicado en la médula, está compuesto por diferentes áreas neuronales.
• El centro del vómito recibe información aferente de las siguientes fuentes:
  • La zona gatillo quimiorreceptora (CTZ, por sus siglas en inglés):
    • Situada en el área del postrema del bulbo raquídeo (cuarto ventrículo), fuera de la barrera hematoencefálica (permitiendo la detección de estímulos emetogénicos)
    • Están presentes receptores opioides, de serotonina (5-hidroxitriptamina (5-HT3)), neuroquinina 1 (NK1) y dopamina D2.
    • Estimulada por medicamentos (e.g., agentes quimioterapéuticos), hipoxia, toxinas, acidosis y radioterapia
  • Fibras vagales aferentes del tracto gastrointestinal
    • Expresan receptores de serotonina 5-HT3
    • Estimuladas por distensión biliar o gastrointestinal, infecciones o irritación peritoneal o de la mucosa gastrointestinal
  • Aparato vestibular: abundante en histamina H1 y en receptores colinérgicos muscarínicos (M1)
  • Centros superiores del SNC (amígdala):
    • Ciertos olores, estímulos visuales o estímulos emocionales (e.g., memoria, temor, miedo) pueden inducir el vómito.
    • El traumatismo cerebral también puede provocar vómitos

Etiologías específicas

• Gastroenteritis
• Embarazo
• Relacionado con la migraña
• Trastornos vestibulares
• Relacionado con la enfermedad (e.g., uremia, íleo)
• Relacionado con el tratamiento (e.g., quimioterapia, opioides, radiación)
• Bioquímicos (e.g., hipercalcemia)
• Relacionado con toxinas (e.g., síndrome de anorexia-caquexia)

Antagonistas de los Receptores de Serotonina

Agentes

• Ondansetrón
• Dolasetrón
• Palonosetrón
• Granisetrón

Mecanismo de acción

• Antagonistas del receptor 5-HT3
• Bloquean los receptores periféricos de serotonina de los nervios aferentes espinales y vagales intestinales
• Bloquean los receptores centrales de serotonina en el área del postrema y el centro del vómito.

El antagonista del receptor de serotonina de segunda generación, el palonosetrón, tiene mayor afinidad por los receptores

Farmacocinética

• Administración:
  • Vía oral o intravenosa
  • El ondansetrón se puede administrar IM.
  • El granisetrón está disponible vía transdérmica
• Ampliamente metabolizados en el hígado por:
  • CYP1A2
  • CYP2D6
  • CYP3A4
• El ondansetrón, es el tipo de medicamento prototípico, tiene una vida media de 3 a 6 horas.
• El palonosetrón, es metabolizado principalmente por el CYP2D6, tiene una vida media más larga (40 horas) que los otros medicamentos
• Excreción: principalmente renal

Indicaciones

• Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
• Náuseas y vómitos inducidos por radiación
• Náuseas y vómitos posoperatorios

Efectos adversos

• Cefalea
• Fatiga
• Malestar
• Estreñimiento
• Aumento de las aminotransferasas séricas
• Prolongación del intervalo QT
• Síndrome serotoninérgico

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento
• Intervalo QT prolongado
• Insuficiencia hepática grave
• Precaución con el uso concomitante con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (aumento del potencial de 5-HT3)

Glucocorticoides

Agentes

• Dexametasona
• Metilprednisolona

Mecanismo de acción

• Mecanismo exacto desconocido
• Inhiben la síntesis de prostaglandinas y disminuyen la inflamación peritumoral
• Interactúan con los receptores de glucocorticoides en el núcleo del tracto solitario y el área del postrema
• Aumentan la sensibilidad de los receptores 5-HT3 cuando se combinan con bloqueadores de los receptores 5-HT3

Farmacocinética

• La absorción depende de la vía de administración
• Ampliamente metabolizados en el hígado
• Excreción: renal

Indicaciones

• Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
• Náuseas y vómitos inducidos por radiación
• Náuseas y vómitos posoperatorios

Efectos adversos

Los efectos multisistémicos incluyen (pero no se limitan a):

• Cardiovasculares: hipertensión
• Dermatológicos: estrías
• Endocrinológicos: diabetes mellitus, obesidad
• Gastrointestinales: dispepsia, úlceras
• Inmunosupresión
• Musculoesqueléticos: osteoporosis, aumento del riesgo de fracturas, osteonecrosis, miopatía
• Neuropsiquiátricos: psicosis, agitación, insomnio
• Oftalmológicos: glaucoma, cataratas

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a los componentes del medicamento.
• Administración concurrente de vacunas vivas o vacunas vivas atenuadas
• Diabetes mellitus no controlada
• Hipertensión mal controlada
• Infecciones no controladas (virales, bacterianas, fúngicas)
• Glaucoma
• Osteoporosis
• Queratitis por herpes simple

Anticolinérgicos

Agente

Escopolamina (hioscina)

Mecanismo de acción

Los anticolinérgicos inhiben los receptores muscarínicos acoplados a proteína G en el área del postrema y los núcleos vestibulares.

Farmacocinética

• Parche transdérmico
• Metabolizado en el hígado
• Vida media: 9,5 horas
• Excreción: renal

Indicaciones

• Cinetosis, náuseas y vómitos debidos a enfermedades vestibulares
• Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios

Efectos adversos

• Xerostomía
• Visión borrosa
• Taquicardia
• Enrojecimiento de la piel
• Midriasis
• Retención urinaria

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento
• Alergia a los alcaloides de la belladona
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Antagonistas del Receptor de Neuroquinina

Agentes

• Aprepitant
• Rolapitant
• Fosaprepitant
• Netupitant (en combinación con palonosetrón)

Mecanismo de acción

• Antagonistas del receptor NK1 (receptor de la sustancia P)
• Inhiben los receptores NK1 en el área del postrema, el núcleo del tracto solitario y los nervios aferentes viscerales

Farmacocinética

• Administrados oralmente, por vía intravenosa
• Fosaprepitant (parenteral) se convierte en aprepitant
• Media vida:
  • Aprepitant: aproximadamente 9-13 horas
  • Rolapitant: 7 días
• Metabolizados en el hígado a través del CYP3A4
• Excretados en orina y heces

Indicaciones

Las indicaciones incluyen náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (eficaces para la emesis tardía)

Efectos adversos

• Reacciones de hipersensibilidad
• Cefalea, mareos
• Somnolencia
• Elevación de aminotransferasas séricas
• Dolor abdominal
• Aprepitant: inhibición de la enzima CYP3A4
• Rolapitant: inhibición de la enzima CYP2D6

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento
• Embarazo
• Insuficiencia hepática grave
• Aprepitant interactúa con los sustratos de la enzima CYP3A4 (el riesgo varía según el medicamento):
  • Contraindicado en combinación con pimozida, astemizol, cisaprida, ivabradina
  • Precaución con warfarina, corticoides y benzodiacepinas
• Rolapitant: en combinación con sustratos del CYP2D6 con índice terapéutico estrecho (e.g., tioridazina, pimozida)

Antagonistas de los Receptores de Dopamina

Agentes

• Proclorperazina
• Metoclopramida
• Domperidona (solo como protocolo de medicamento en investigación)

Mecanismo de acción

Generalmente, todos los agentes actúan a través del antagonismo del receptor D2, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios, con algunas propiedades únicas.

• Proclorperazina:
  • Antagonista del receptor D2 en el área del postrema/CTZ
  • También bloquea los receptores muscarínicos y de histamina
• Metoclopramida:
  • Un antagonista de los receptores D2 y 5-HT3 en el área del postrema
  • Aumenta la respuesta del tracto GI a la acetilcolina:
    • Aumento del peristaltismo gástrico
    • Aumento del tono del esfínter esofágico inferior
• Domperidona:
  • Un antagonista de los receptores D2 periféricos en el tracto GI → efecto procinético:
    • Aumento del peristaltismo gástrico
    • Aumento del tono del esfínter esofágico inferior
  • No atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica

Farmacocinética

• Proclorperazina:
  • Oral, Intramuscular, rectal
  • Metabolizado en el hígado a N-desmetil proclorperazina
  • Excretado en heces
• Metoclopramida:
  • Rápida absorción por vía oral
  • Atraviesa la barrera hematoencefálica y la barrera placentaria
  • Sufre de conjugación en el hígado.
  • Excretado en la orina
• Domperidona:
  • Absorción por vía oral
  • Metabolismo hepático
  • Excretado en heces y orina

Indicaciones, efectos adversos y contraindicaciones

Cannabinoides

Agentes

• Dronabinol
• Nabilona (no disponible en los Estados Unidos)

Mecanismo de acción

• Agonistas de los receptores de cannabinoides tipo CB1 y CB2
• Los efectos provienen de la activación del receptor CB1 en el SNC que modula la liberación de neurotransmisores

Farmacocinética

• Oral > 90% de absorción
• Metabolismo hepático
• Excreción: principalmente por heces

Indicaciones

• Náuseas y vómitos refractarios inducidos por quimioterapia
• Anorexia asociada con el SIDA

Efectos adversos

• Mareos, somnolencia, paranoia, euforia
• Exacerbación de la depresión, manía, esquizofrenia
• Hipotensión ortostática, taquicardia
• Convulsiones
• Dolor abdominal
• Síndrome de hiperémesis (asociado al consumo crónico de cannabis)

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes
• Uso con productos que contienen disulfiram o metronidazol (dentro de las 2 semanas posteriores a la ingesta)
• Precaución en aquellos pacientes con antecedentes de abuso de sustancias.

Antihistamínicos

Agentes

• Ciclizina
• Difenhidramina
• Doxilamina
• Meclizina
• Prometazina

Mecanismo de acción

• Antagonistas del receptor H1
• Inhiben los receptores H1 en el área del postrema y el núcleo vestibular
• Antihistamínicos de 1ra generación:
  • Bloquean los receptores muscarínicos en el núcleo vestibular y la zona gatillo quimiorreceptora
  • Cruzan la barrera hematoencefálica, provocando sedación.
• La prometazina también inhibe los receptores D2

Farmacocinética

• Rápida absorción
• Ampliamente distribuidos por todo el cuerpo.
• Metabolismo hepático

Indicaciones

• Náuseas y vómitos por disfunción vestibular
• Náuseas y vómitos posoperatorios
• Combinación de doxilamina y piridoxina para la hiperémesis gravídica

Efectos adversos

• Efectos antihistamínicos: sedación
• Efectos antimuscarínicos:
  • Xerostomía
  • Visión borrosa
  • Taquicardia
  • Enrojecimiento de la piel
  • Midriasis
  • Retención urinaria
  • Disminución de ruidos peristálticos

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento
• Evitar el uso de agentes sedantes con otros medicamentos que causen somnolencia.

Antipsicóticos Atípicos

Agente

Olanzapina

Mecanismo de acción

• Antagonista de los receptores de dopamina (D1-D4) y del receptor 5-HT3
• También un antagonista de los receptores antimuscarínicos y H1

Farmacocinética

• La absorción depende de la vía de administración (oral, Intramuscular, Intravenosa)
• Se metaboliza en el hígado por conjugación y oxidación
• Excretado en heces y orina

Indicaciones

Las indicaciones incluyen náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (agudos y tardíos)

Efectos adversos

• Efectos anticolinérgicos (e.g., xerostomía, retención urinaria)
• Dislipidemia
• Síntomas extrapiramidales (e.g., acatisia, discinesia tardía, distonía)
• Hiperprolactinemia por bloqueo de los receptores de dopamina
• Hiperglucemia
• Reacciones de hipersensibilidad
• Aumento del apetito, aumento de peso
• Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia
• Síndrome neuroléptico maligno
• Disfunción sexual
• Ideologías suicidas
• Prolongación del intervalo QT

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento y sus componentes
• Utilizar con precaución en aquellos pacientes con:
  • Psicosis relacionada con la demencia (aumento del riesgo de muerte)
  • Enfermedad de Parkinson
  • Motilidad gastrointestinal (exacerba la condición)
  • Convulsiones (mayor riesgo de convulsiones)
  • Retención urinaria

Benzodiacepinas

Agente

Lorazepam

Mecanismo de acción

• Agonista del receptor GABA (inhibición de la excitabilidad neuronal)
• Posible depresión del área del postrema

Farmacocinética

• Intravenosa, Intramuscular, oral
• Se absorbe rápida y fácilmente
• Metabolismo hepático (conjugación del ácido glucurónico)
• Se excreta principalmente en la orina

Indicaciones

• Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
• Náuseas y vómitos posoperatorios

Efectos adversos

• Amnesia de antergrado
• Confusión
• Sedación, mareos (son peligrosos con ciertas actividades, e.g., conducir)
• Depresión respiratoria
• Ataxia
• Toxicidad por propilenglicol (disolvente utilizado en el lorazepam parenteral)
• Reacciones paradójicas (desinhibitorias) (e.g., hiperactividad, comportamiento agresivo)
• Síndrome de abstinencia (con una interrupción rápida)

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al medicamento
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado
• Forma parenteral:
  • Hipersensibilidad al propilenglicol, polietilenglicol, alcohol bencílico
  • Administración intraarterial
  • Apnea del sueño
  • Insuficiencia respiratoria
• Evitar la administración con otros depresores del SNC, incluidos los opioides.
• Evitar en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias.

Comparación de Antieméticos