Adenomas Hipofisarios

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Representan aproximadamente el 15-20% de todos los tumores primarios intracraneales
• Tasas de incidencia en aumento de 3,9 a 7,4 casos por 100.000 habitantes al año
• Prevalencia de 76 a 116 casos por 100.000 habitantes
• Se diagnostican con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 años (mediana de edad de 39 años)
• ~37% se detectan incidentalmente en estudios de imagen realizados por otros motivos
• > 60% son benignos, aproximadamente 30% son invasivos y < 1% son carcinomas
• Causan el 60% de los casos de hipopituitarismo

Etiología

• > 95% de los casos son esporádicos
• < 5% están relacionados con la genética
  • Neoplasia endocrina múltiple tipo 1: síndrome endocrino hereditario poco frecuente caracterizado por tumores de la hipófisis, las glándulas paratiroides y el páncreas
  • Complejo de Carney: enfermedad autosómica dominante que da lugar a miomas cardiacos y cutáneos; puede presentarse con tumores hipofisarios secretores de la hormona del crecimiento
  • Proteína Gs-alfa: las mutaciones de esta proteína que afectan específicamente a la subunidad alfa se han relacionado con tumores hipofisarios secretores de hormona del crecimiento
  • Gen transformador de tumores hipofisarios (PTTG, por sus siglas en inglés): un oncogén del cual se han detectado altos niveles de expresión en muestras de tumores hipofisarios
  • Receptor del factor de crecimiento de fibroblastos 4: una proteína que ha sido implicada en el proceso neoplásico, con un mayor nivel de expresión vinculado a macroadenomas y tumores invasivos

Fisiopatología

Patología general

• Los adenomas hipofisarios se desarrollan en el lóbulo anterior de la hipófisis.
• La hipófisis se encuentra dentro de la silla turca del cráneo, una «cuna» ósea
• La silla turca no se expande fácilmente; por lo tanto, el crecimiento de un adenoma comprimirá el tejido glandular circundante.
• La mayoría de los adenomas surgen de un solo tipo de célula hipofisaria (véase la tabla siguiente).

Clasificación por tamaño

• < 10 mm = microadenomas
• > 10 mm = macroadenomas

Clasificación según la producción de hormonas

• Adenomas no secretores = aproximadamente el 25-35% de todos los adenomas hipofisarios
  • 70-90% de los casos no secretores derivan de las células gonadotropas de la hipófisis.
  • Producen un efecto de masa + compresión y destrucción del tejido hipofisario circundante + deterioro del flujo sanguíneo (interferencia con el sistema portal hipotálamo-hipófisis) → hipopituitarismo y/o defectos del campo visual.
• Adenomas secretores = aproximadamente el 65-70% de todos los adenomas hipofisarios
  • Adenomas lactotropos (43%) → aumento de prolactina → hiperprolactinemia
  • Adenomas somatotropos → aumento de la hormona del crecimiento → acromegalia o gigantismo
  • Adenomas corticotropos → aumento de la hormona adrenocorticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés) → síndrome de Cushing
  • Adenomas tirotropos (poco frecuente) → aumento de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) → hipertiroidismo secundario
    • A diferencia del hipertiroidismo primario, el aumento de los niveles de TSH no ocurre como mecanismo compensatorio.
  • Los adenomas derivados de múltiples tipos de células hipofisarias secretan más de una hormona.
    • La combinación más común es la de células somatotropas más lactotropas.
    • Formas a menudo atípicas y/o malignas de adenomas, que se transforman en carcinomas agresivos y resistentes al tratamiento

Presentación Clínica

Microadenomas (< 10 mm)

• No secretores: generalmente asintomáticos
• Secretores: causan hiperpituitarismo; los síntomas dependen de los efectos que la hormona excesiva ejerce sobre los órganos diana periféricos
  • Hiperprolactinemia
  • Acromegalia o gigantismo
  • Síndrome de Cushing
  • Hipertiroidismo secundario

Macroadenomas (> 10 mm)

• No secretores:
  • Síntomas del efecto de masa:
    • Hemianopsia bitemporal (disminución de la visión en los campos temporales bilaterales) o diplopía por compresión del quiasma o nervio óptico
    • Oftalmoplejía por invasión del seno cavernoso
    • Cefalea por la distención de la duramadre.
    • La apoplejía hipofisaria ocasionada por una hemorragia repentina en un adenoma causará una cefalea inhabilitante y diplopía.
  • Signos de aumento de la presión intracraneal (cefalea, vómitos sin antecederse de náuseas, parálisis ocular, alteración del nivel de conciencia, visión doble)
  • Hipopituitarismo: El adenoma produce una compresión de la hipófisis, lo que provoca una isquemia del tejido y una eventual necrosis. La destrucción de > 75% del tejido hipofisario provoca la pérdida progresiva de las hormonas de la hipófisis anterior; los síntomas dependerán de la(s) hormona(s) deficiente(s). Las deficiencias hormonales hipofisarias más comunes son las de las gonadotropinas, que dan lugar a hipogonadismo tanto en hombres como en mujeres.
• Secretores:
  • Hiperpituitarismo; los síntomas dependen de los efectos específicos de la hormona (igual que el ejemplo señalado arriba)
  • Otras hormonas son deficientes debido a la destrucción del tejido hipofisario.
  • Síntomas de efecto de masa (igual que el anterior)

Diagnóstico

• La mayoría de los microadenomas se diagnostican incidentalmente (4-20% de las TAC y 10-38% de las RM revelan lesiones hipofisarias incidentales)
• La sospecha clínica se basa en los síntomas causados por el exceso de secreción de alguna hormona, además de los síntomas de efecto de masa. Esta combinación sugiere una masa hipofisaria.
• La resonancia magnética (RM) con contraste es el estudio de imagen ideal para confirmar las masas selares, su tamaño y su localización.
  • La tomografía computarizada se utiliza cuando la RM está contraindicada (e.g., en pacientes con marcapasos, implantes metálicos, etc.)
• Pruebas de laboratorio:
  • Niveles de prolactina basal para evaluar los prolactinomas
  • Niveles del factor de crecimiento similar a la insulina-1 para evaluar los adenomas somatotropos
  • Niveles de cortisol en orina de 24 horas para evaluar los adenomas corticotropos
  • Hormona liberadora de tirotropina, hormona estimulante de la tiroides, niveles de T3 y T4 libres para evaluar los adenomas tirotropos

Tratamiento

Las estrategias de tratamiento dependen del tipo y del tamaño de las células tumorales.

• Los microadenomas no secretores no requieren tratamiento, sólo seguimiento.
• Los adenomas secretores, independientemente de su tamaño, requieren un tratamiento médico para contrarrestar los efectos hormonales.
• Los macroadenomas, independientemente de la producción de hormonas, requieren terapia quirúrgica o de radiación para aliviar los efectos de la compresión (aumento de la presión intracraneal, alteraciones visuales, cefaleas, etc.).

Terapia medica

• El tratamiento de primera línea para los prolactinomas son los agonistas de la dopamina para suprimir la secreción de prolactina (cabergolina, bromocriptina).
• El tratamiento de primera línea para los adenomas somatotropos es la hormona inhibidora del crecimiento (octreotida).

Resección quirúrgica

La adenomectomía transesfenoidal (extirpación del adenoma) o la hipofisectomía completa/parcial (extirpación de la glándula hipófisis) se utilizan cuando falla el tratamiento médico. La adenectomía transesfenoidal endoscópica es ahora el abordaje quirúrgico preferido, con una extirpación completa del adenoma lograda en el 20-75% de los casos, dependiendo de la experiencia del cirujano y el volumen del centro.

• La irradiación hipofisaria puede utilizarse como complemento de la resección quirúrgica.
• Complicaciones: Los pacientes pueden desarrollar hipopituitarismo postoperatorio/posterior a la radiación debido a la resección completa del tejido hipofisario o a la pérdida completa de la función hipofisaria. Esto requiere una terapia de reemplazo hormonal de por vida.

Pronóstico

• ~20 % de los adenomas recurren después de la cirugía.
• La radioterapia reduce el riesgo de recurrencia a <10 % a los 5-10 años.
• La calidad de vida puede seguir deteriorada incluso después de un tratamiento exitoso debido a:
  • Hipopituitarismo persistente (83 % deficiencia de GH, 60 % deficiencia de gonadotropinas)
  • Alteraciones del sueño y fatiga
  • Necesidad de terapia hormonal sustitutiva de por vida

Diagnóstico Diferencial

• Craneofaringioma: tumor relativamente benigno que surge en la región supraselar y puede extenderse a la región intraselar. Puede ocasionar hemianopsia, hiperprolactinemia e hipopituitarismo debido a la compresión de la hipófisis y las estructuras circundantes.
• Meningioma: tumor de crecimiento lento que surge de la capa aracnoidea. Si se encuentra cerca de la región selar, puede producir una compresión en la glándula hipófisis y causar hipopituitarismo.
• Glioma o astrocitoma: tumores neuroepiteliales que surgen del tejido de sostén del cerebro y que, según su localización, pueden producir un efecto de compresión del tracto óptico y de la hipófisis.
• Tuberculoma hipofisario: la tuberculosis (TB) del sistema nervioso central es una presentación rara de la TB que solo representa el 1% de todos los casos. Se presenta con una aparición gradual de cefalea y alteraciones visuales, pero puede progresar a una apoplejía hipofisaria.
• Aneurisma de la arteria carótida: una dilatación anormal de la arteria carótida debida a un debilitamiento de la pared del vaso. Los aneurismas que se extienden a la región selar pueden simular una masa hipofisaria, comprimir la glándula y ocasionar hipopituitarismo.