Adenomas Hipofisários

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Representam aproximadamente 15% de todos os tumores intracranianos primários
• Mais frequentemente diagnosticados entre os 30 e os 60 anos de idade
• > 60% são benignos, aproximadamente 30% são invasivos e <1% são carcinomas
• Causam 60% de todos os casos de hipopituitarismo

Etiologia

• > 95% dos casos são esporádicos
• < 5% apresentam associação genética
  • Neoplasia endócrina múltipla tipo 1: síndrome endócrina hereditária rara caracterizada por tumores da hipófise, glândulas paratiróides e pâncreas
  • Complexo de Carney: uma doença autossómica dominante caracterizada por miomas cardíacos e cutâneos; pode apresentar-se com tumores hipofisários secretores de hormona do crescimento
  • Proteína Gs-alfa: mutações desta proteína que afetam especificamente a subunidade alfa foram associadas a tumores hipofisários secretores de hormona do crescimento
  • Pituitary tumor-transforming gene (PTTG): um oncogene; níveis elevados de expressão de PTTG foram detetados em amostras de tumor hipofisário
  • Recetor 4 do fator de crescimento de fibroblastos: proteína implicada no processo neoplásico, com maior nível de expressão associada a macroadenomas e tumores invasivos

Fisiopatologia

Patologia geral

• Os adenomas hipofisários desenvolvem-se no lobo anterior da glândula pituitária.
• A hipófise localiza-se dentro da sela turca do crânio, um “berço” ósseo.
• A sela turva não se expande facilmente. Assim, o crescimento de um adenoma irá comprimir o tecido glandular adjacente.
• A maioria dos adenomas surge de um único tipo de célula hipofisária (ver tabela abaixo).

Classificação por tamanho

• < 10 mm = microadenomas
• > 10 mm = macroadenomas

Classificação por produção hormonal

• Adenomas não secretores = aproximadamente 40% de todos os adenomas hipofisários
  • > 80% dos tumores não secretores derivam de células gonadotróficas da hipófise.
  • Produz um efeito de massa + compressão e destruição do tecido hipofisário adjacente + compromisso do fluxo sanguíneo (interferência com o sistema portal hipotálamo-hipofisário) → hipopituitarismo e/ou defeitos dos campos visuais.
• Adenomas secretores = aproximadamente 60% de todos os adenomas hipofisários
  • Adenomas lactotróficos (40%) → aumento de prolactina → hiperprolactinemia
  • Adenomas somatotróficos → aumento da hormona do crescimento → acromegalia ou gigantismo
  • Adenomas corticotróficos → aumento da hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês) → síndrome de Cushing
  • Adenomas tirotróficos (raros) → aumento da hormona estimuladora da tiróide (TSH, pela sigla em inglês) → hipertiroidismo secundário
    • Ao contrário do hipertiroidismo primário, o aumento dos níveis de TSH não é um mecanismo compensatório.
  • Os adenomas que derivam de vários tipos de células hipofisárias secretam mais do que uma hormona.
    • A combinação mais comum é somatotrófico mais lactotrófico.
    • Frequentemente, formas atípicas e/ou malignas de adenomas, que se transformam em carcinomas agressivos e resistentes ao tratamento

Apresentação Clínica

Microadenomas (< 10 mm)

• Não secretores: geralmente assintomáticos
• Secretores: causam hiperpituitarismo; os sintomas dependem dos efeitos que a hormona em excesso exerce sobre os órgãos alvo periféricos
  • Hiperprolactinemia
  • Acromegalia ou gigantismo
  • Síndrome de Cushing
  • Hipertiroidismo secundário

Macroadenomas (> 10 mm)

• Não secretores:
  • Sintomas de efeito de massa:
    • Hemianópsia bitemporal (diminuição da visão nos campos temporais bilaterais) ou diplopia por compressão do quiasma ou nervo ótico
    • Oftalmoplegia por invasão do seio cavernoso
    • Cefaleia devido ao estiramento da dura máter.
    • A apoplexia hipofisária induzida por hemorragia súbita de um adenoma provocará uma cefaleia excruciante e diplopia.
  • Sinais de aumento da pressão intracraniana (cefaleia, vómito sem náuseas, paralisia ocular, alteração do nível de consciência, visão dupla)
  • Hipopituitarismo: o adenoma causa compressão da hipófise, levando à isquemia do tecido e eventual necrose. A destruição de > 75% do tecido hipofisário resulta na perda sequencial das hormonas da hipófise anterior; os sintomas dependem da(s) hormona(s) em falta. Os défices de hormonas hipofisárias mais comuns são as gonadotrofinas, resultando em hipogonadismo em homens e mulheres.
• Secretores:
  • Hiperpituitarismo; os sintomas dependem dos efeitos específicos da hormona (o mesmo que acima)
  • Outras hormonas estão em défice devido à destruição do tecido hipofisário.
  • Sintomas de efeito de massa (iguais aos anteriores)

Diagnóstico

• A maioria dos microadenomas são diagnosticados acidentalmente.
• A suspeita clínica é baseada nos sintomas causados pelo excesso de hormona, além dos sintomas de efeito de massa. Esta combinação sugere uma massa hipofisária.
• A ressonância magnética (RM) com contraste é o teste de imagem ideal, utilizado para confirmar massas selares, tamanho e localização.
  • A tomografia computorizada é utilizada quando a RM é contra-indicada (e.g., em pacientes com pacemakers, implantes metálicos, etc.)
• Análises laboratoriais:
  • Níveis basais de prolactina para avaliar prolactinomas
  • Níveis de fator de crescimento semelhante à insulina-1 para avaliar adenomas somatotróficos
  • Níveis de cortisol na urina de 24 horas para avaliar adenomas corticotróficos
  • Hormona libertadora de tirotrofina, hormona estimuladora da tiróide, níveis de T3 e T4 livres para avaliar adenomas tirotróficos

Tratamento

As estratégias terapêuticas dependem do tamanho e tipo de célula tumoral.

• Os microadenomas não secretores não requerem tratamento, apenas acompanhamento.
• Os adenomas secretores, independentemente do tamanho, requerem tratamento médico para neutralizar os efeitos hormonais.
• Os macroadenomas, independentemente da produção hormonal, requerem tratamento cirúrgico ou radioterapia para aliviar os efeitos compressivos (aumento da pressão intracraniana, distúrbios visuais, cefaleias, etc.).

Tratamento médico

• O tratamento de primeira linha para os prolactinomas são os agonistas da dopamina para suprimir a secreção de prolactina (cabergolina, bromocriptina).
• O tratamento de primeira linha para os adenomas somatotróficos é a hormona inibidora da hormona do crescimento (octreótido).

Resseção cirúrgica

A adenectomia transesfenoidal (remoção do adenoma) ou a hipofisectomia completa/parcial (remoção da glândula pituitária) são utilizadas quando o tratamento médico falha.

• A irradiação hipofisária pode ser utilizada para complementar a resseção cirúrgica.
• Complicações: os pacientes podem desenvolver hipopituitarismo pós-operatório/pós-radiação devido à resseção completa do tecido hipofisário ou perda completa da função hipofisária. Isto requer tratamento de reposição hormonal para toda a vida.

Diagnósticos Diferenciais

• Craniofaringioma: tumor relativamente benigno que surge na região suprasselar e pode estender-se até a região intrasselar. Pode causar hemianópsia, hiperprolactinemia e hipopituitarismo devido à compressão da hipófise e das estruturas adjacentes.
• Meningioma: tumor de crescimento lento que surge da camada aracnóide. Se for encontrado próximo à região selar, pode causar compressão da hipófise e provocar hipopituitarismo.
• Glioma ou astrocitoma: tumores neuroepiteliais que surgem do tecido de suporte do cérebro e, dependendo da sua localização, podem produzir um efeito de compressão do trato ótico e da hipófise.
• Tuberculoma hipofisário: tuberculose (TB) do sistema nervoso central é uma forma rara de TB que representa apenas 1% dos casos. Apresenta-se com início gradual de cefaleias e distúrbios visuais, mas pode progredir para apoplexia hipofisária.
• Aneurisma da artéria carótida: dilatação anormal da artéria carótida devido à fragilidade da parede do vaso. Os aneurismas que se estendem para a região selar podem mimetizar uma massa hipofisária, comprimir a glândula e causar hipopituitarismo.