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Adenomas Hipofisários

Os adenomas hipofisários são tumores que se desenvolvem no lobo anterior da hipófise. Estes são classificados pelo tamanho (micro ou macroadenomas) e pela capacidade de secreção de hormonas. Os adenomas não funcionantes ou não secretores não secretam hormonas, mas podem comprimir o tecido hipofisário adjacente, causando hipopituitarismo. Os adenomas secretores produzem várias hormonas, dependendo do tipo de célula a partir da qual tiveram origem, levando ao hiperpituitarismo.

Última atualização: Oct 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Representam aproximadamente 15% de todos os tumores intracranianos primários
  • Mais frequentemente diagnosticados entre os 30 e os 60 anos de idade
  • > 60% são benignos, aproximadamente 30% são invasivos e <1% são carcinomas
  • Causam 60% de todos os casos de hipopituitarismo

Etiologia

  • > 95% dos casos são esporádicos
  • < 5% apresentam associação genética
    • Neoplasia endócrina múltipla tipo 1: síndrome endócrina hereditária rara caracterizada por tumores da hipófise, glândulas paratiróides e pâncreas
    • Complexo de Carney: uma doença autossómica dominante caracterizada por miomas cardíacos e cutâneos; pode apresentar-se com tumores hipofisários secretores de hormona do crescimento
    • Proteína Gs-alfa: mutações desta proteína que afetam especificamente a subunidade alfa foram associadas a tumores hipofisários secretores de hormona do crescimento
    • Pituitary tumor-transforming gene (PTTG): um oncogene; níveis elevados de expressão de PTTG foram detetados em amostras de tumor hipofisário
    • Recetor 4 do fator de crescimento de fibroblastos: proteína implicada no processo neoplásico, com maior nível de expressão associada a macroadenomas e tumores invasivos

Fisiopatologia

Patologia geral

  • Os adenomas hipofisários desenvolvem-se no lobo anterior da glândula pituitária.
  • A hipófise localiza-se dentro da sela turca do crânio, um “berço” ósseo.
  • A sela turva não se expande facilmente. Assim, o crescimento de um adenoma irá comprimir o tecido glandular adjacente.
  • A maioria dos adenomas surge de um único tipo de célula hipofisária (ver tabela abaixo).

Classificação por tamanho

  • < 10 mm = microadenomas
  • > 10 mm = macroadenomas

Classificação por produção hormonal

  • Adenomas não secretores = aproximadamente 40% de todos os adenomas hipofisários
    • > 80% dos tumores não secretores derivam de células gonadotróficas da hipófise.
    • Produz um efeito de massa + compressão e destruição do tecido hipofisário adjacente + compromisso do fluxo sanguíneo (interferência com o sistema portal hipotálamo-hipofisário) → hipopituitarismo e/ou defeitos dos campos visuais.
  • Adenomas secretores = aproximadamente 60% de todos os adenomas hipofisários
    • Adenomas lactotróficos (40%) → aumento de prolactina → hiperprolactinemia
    • Adenomas somatotróficos → aumento da hormona do crescimento → acromegalia ou gigantismo
    • Adenomas corticotróficos → aumento da hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês) → síndrome de Cushing
    • Adenomas tirotróficos (raros) → aumento da hormona estimuladora da tiróide (TSH, pela sigla em inglês) → hipertiroidismo secundário
      • Ao contrário do hipertiroidismo primário, o aumento dos níveis de TSH não é um mecanismo compensatório.
    • Os adenomas que derivam de vários tipos de células hipofisárias secretam mais do que uma hormona.
      • A combinação mais comum é somatotrófico mais lactotrófico.
      • Frequentemente, formas atípicas e/ou malignas de adenomas, que se transformam em carcinomas agressivos e resistentes ao tratamento
Hormonas da hipófise anterior
Hormona Tipo de célula Órgão alvo Função Aumento Diminuição
ACTH Corticotrófica Córtex suprarrenal Estimulação de hormonas adrenocorticais
  • Síndrome de Cushing
  • Síndrome de Nelson
Doença de Addison
Hormona do crescimento Somatotrófica Fígado e tecido adiposo Estimulação da síntese de proteínas e do crescimento geral
  • Acromegalia
  • Gigantismo
Nanismo
Prolactina Lactotrófica Glândulas mamárias Secreção de leite, desenvolvimento mamário feminino Hiperprolactinemia
Hormona estimulante da tiróide Tirotrófica Glândula da tiróide Estimulação da síntese e secreção das hormonas tiroideias Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Hormona luteinizante Gonadotrófica Ovários e testículos Estimulação da testosterona, ovulação, corpo lúteo, estrogénio e progesterona
  • Puberdade precoce
  • Insuficiência testicular
  • Hipogonadismo Síndrome de Kallmann
  • Síndrome de Pasqualini
Hormona folículo-estimulante Gonadotrófica Ovários e testículos Maturação de espermatozóides, crescimento de folículos nos ovários Disgenesia gonadal Hipogonadismo
Hormona estimuladora de melanócitos-γ Corticotrófica Melanócitos, células endoteliais, monócitos e queratinócitos Aumento da síntese de melanina nos melanócitos Melasma, lentigo solar e hiperpigmentação pós-inflamatória

Apresentação Clínica

Microadenomas (< 10 mm)

  • Não secretores: geralmente assintomáticos
  • Secretores: causam hiperpituitarismo; os sintomas dependem dos efeitos que a hormona em excesso exerce sobre os órgãos alvo periféricos
    • Hiperprolactinemia
    • Acromegalia ou gigantismo
    • Síndrome de Cushing
    • Hipertiroidismo secundário

Macroadenomas (> 10 mm)

  • Não secretores:
    • Sintomas de efeito de massa:
      • Hemianópsia bitemporal (diminuição da visão nos campos temporais bilaterais) ou diplopia por compressão do quiasma ou nervo ótico
      • Oftalmoplegia por invasão do seio cavernoso
      • Cefaleia devido ao estiramento da dura máter.
      • A apoplexia hipofisária induzida por hemorragia súbita de um adenoma provocará uma cefaleia excruciante e diplopia.
    • Sinais de aumento da pressão intracraniana (cefaleia, vómito sem náuseas, paralisia ocular, alteração do nível de consciência, visão dupla)
    • Hipopituitarismo: o adenoma causa compressão da hipófise, levando à isquemia do tecido e eventual necrose. A destruição de > 75% do tecido hipofisário resulta na perda sequencial das hormonas da hipófise anterior; os sintomas dependem da(s) hormona(s) em falta. Os défices de hormonas hipofisárias mais comuns são as gonadotrofinas, resultando em hipogonadismo em homens e mulheres.
  • Secretores:
    • Hiperpituitarismo; os sintomas dependem dos efeitos específicos da hormona (o mesmo que acima)
    • Outras hormonas estão em défice devido à destruição do tecido hipofisário.
    • Sintomas de efeito de massa (iguais aos anteriores)

Diagnóstico

  • A maioria dos microadenomas são diagnosticados acidentalmente.
  • A suspeita clínica é baseada nos sintomas causados pelo excesso de hormona, além dos sintomas de efeito de massa. Esta combinação sugere uma massa hipofisária.
  • A ressonância magnética (RM) com contraste é o teste de imagem ideal, utilizado para confirmar massas selares, tamanho e localização.
    • A tomografia computorizada é utilizada quando a RM é contra-indicada (e.g., em pacientes com pacemakers, implantes metálicos, etc.)
  • Análises laboratoriais:
    • Níveis basais de prolactina para avaliar prolactinomas
    • Níveis de fator de crescimento semelhante à insulina-1 para avaliar adenomas somatotróficos
    • Níveis de cortisol na urina de 24 horas para avaliar adenomas corticotróficos
    • Hormona libertadora de tirotrofina, hormona estimuladora da tiróide, níveis de T3 e T4 livres para avaliar adenomas tirotróficos

Tratamento

As estratégias terapêuticas dependem do tamanho e tipo de célula tumoral.

  • Os microadenomas não secretores não requerem tratamento, apenas acompanhamento.
  • Os adenomas secretores, independentemente do tamanho, requerem tratamento médico para neutralizar os efeitos hormonais.
  • Os macroadenomas, independentemente da produção hormonal, requerem tratamento cirúrgico ou radioterapia para aliviar os efeitos compressivos (aumento da pressão intracraniana, distúrbios visuais, cefaleias, etc.).

Tratamento médico

  • O tratamento de primeira linha para os prolactinomas são os agonistas da dopamina para suprimir a secreção de prolactina (cabergolina, bromocriptina).
  • O tratamento de primeira linha para os adenomas somatotróficos é a hormona inibidora da hormona do crescimento (octreótido).

Resseção cirúrgica

A adenectomia transesfenoidal (remoção do adenoma) ou a hipofisectomia completa/parcial (remoção da glândula pituitária) são utilizadas quando o tratamento médico falha.

  • A irradiação hipofisária pode ser utilizada para complementar a resseção cirúrgica.
  • Complicações: os pacientes podem desenvolver hipopituitarismo pós-operatório/pós-radiação devido à resseção completa do tecido hipofisário ou perda completa da função hipofisária. Isto requer tratamento de reposição hormonal para toda a vida.

Diagnósticos Diferenciais

  • Craniofaringioma: tumor relativamente benigno que surge na região suprasselar e pode estender-se até a região intrasselar. Pode causar hemianópsia, hiperprolactinemia e hipopituitarismo devido à compressão da hipófise e das estruturas adjacentes.
  • Meningioma: tumor de crescimento lento que surge da camada aracnóide. Se for encontrado próximo à região selar, pode causar compressão da hipófise e provocar hipopituitarismo.
  • Glioma ou astrocitoma: tumores neuroepiteliais que surgem do tecido de suporte do cérebro e, dependendo da sua localização, podem produzir um efeito de compressão do trato ótico e da hipófise.
  • Tuberculoma hipofisário: tuberculose (TB) do sistema nervoso central é uma forma rara de TB que representa apenas 1% dos casos. Apresenta-se com início gradual de cefaleias e distúrbios visuais, mas pode progredir para apoplexia hipofisária.
  • Aneurisma da artéria carótida: dilatação anormal da artéria carótida devido à fragilidade da parede do vaso. Os aneurismas que se estendem para a região selar podem mimetizar uma massa hipofisária, comprimir a glândula e causar hipopituitarismo.

Referências

  1. Donangelo I, Melmed S. (2012). Pituitary adenomas. In: Fink, G., Pfaff, D. W., Levine, J. E., eds., Handbook of neuroendocrinology. Academic Press,  pp. 739–760.
  2. Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirilä T. (2010).  Incidence of pituitary adenomas in Northern Finland in 1992-2007. J Clin Endocrinol Metab. https://academic.oup.com/jcem/article/95/9/4268/2835378?login=false 
  3. Russ S, Anastasopoulou C, Shafiq I. (2022). Pituitary adenoma. StatPearls. Retrieved July 20, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554451/ 
  4. Molitch ME. (2008). Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889852907001107?via%3Dihub 
  5. Gsponer J, De Tribolet N, Déruaz JP, et al. (1999). Diagnosis, treatment, and outcome of pituitary tumors and other abnormal intrasellar masses: retrospective analysis of 353 patients. Medicine (Baltimore). https://journals.lww.com/md-journal/Citation/1999/07000/Diagnosis,_Treatment,_and_Outcome_of_Pituitary.4.aspx

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