Absceso de Tejidos Blandos

Descripción General

Definición

El absceso de tejidos blandos es una acumulación de pus en la dermis o tejido subcutáneo.

Epidemiología

• La incidencia de abscesos aumentó a lo largo de la década de 1990; asociado con un aumento de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés).
• Desde el año 2000, la incidencia de abscesos se ha estancado.
• Los abscesos pueden desarrollarse en cualquier lugar, pero comúnmente se observan en el tronco, las extremidades, las axilas y los gluteos.

Etiología

Agentes causales:

• S. aureus (75% de los casos):
  • S. aureus sensible a meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés)
  • MRSA
• Polimicrobiano:
  • S. aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Bacilos gramnegativos
  • Anaerobios
• Organismos raros:
  • Micobacterias
  • Nocardia
  • Hongos (criptococos, blastomicosis)
• Estéril: por inyectarse drogas irritantes.

Factores de riesgo:

• Pérdida de la integridad de la piel debido a:
  • Trauma (e.g., abrasiones)
  • Inflamación (e.g., dermatitis atópica)
  • Uso de drogas intravenosas
• Inmunosupresión (e.g., diabetes mellitus)
• Infección cutánea preexistente (e.g., foliculitis)
• Obesidad
• Colonización por MRSA
• Insuficiencia venosa
• Linfedema

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Rotura de la barrera cutánea → introducción de infección / agente causal
• La lesión celular local y la necrosis provocan la liberación de citoquinas.
• Las células inflamatorias son atraídas hacia la fuente de infección/irritación.
• Encapsulación por células circundantes:
  • Previene la propagación de infecciones.
  • Sin embargo, también inhibe la penetración de las células inmunitarias y los antibióticos.
• La infección en un espacio cerrado (e.g., glándula sudorípara o glándula perianal bloqueada, folículo piloso) también facilita el desarrollo de abscesos.
• El pH bajo dentro de la cavidad del absceso disminuye aún más la eficacia de los antibióticos.

Presentación clínica

• Hinchazón o nódulo discreto:
  • Sensible
  • Fluctuante
  • Eritematoso
• Induración circundante
• +/- Rayas enrojecidas
• +/- Linfadenopatía regional
• +/- Drenaje purulento espontáneo
• El dolor generalmente mejora cuando el nódulo comienza a drenar.
• Síntomas sistémicos:
  • Fiebre
  • Malestar
  • Escalofríos
  • Sudor

Diagnóstico

Los abscesos de tejidos blandos generalmente se diagnostican según el examen físico y el antecedente clínico.

Estudios de laboratorio

• No es necesario en casos de rutina.
• La biometría hemática puede mostrar leucocitosis.
• ↑ Marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva)
• Hemocultivos y cultivos de heridas obtenidos si:
  • Manifestaciones sistémicas graves
  • Presencia de celulitis extensa
  • Extremos de la edad
  • Infecciones recurrentes
  • Fracaso de los antibióticos iniciales
  • Inmunodeficiencia (e.g., neutropenia, diabetes)
  • Circunstancias especiales (mordedura de animal, exposición inusual)

Imagenología

• No es necesario si el absceso es evidente en el examen físico
• Ultrasonido: muestra masa hipoecoica
• TC con contraste si:
  • Hay preocupación por celulitis más extensa o fascitis necrotizante
  • El absceso se manifiesta como una lesión que realza el borde.

Tratamiento

Casos no complicados

• Incisión y drenaje son los pilares del tratamiento.
• Si el absceso mide > 5 cm, el taponamiento de la cavidad del absceso puede ayudar a mantenerlo abierto y drenado.
• Se deben considerar los antibióticos orales complementarios durante 5–7 días:
  • Para abscesos > 2 cm
  • Múltiples abscesos
  • Inmunodeficiencia/comorbilidades médicas
  • Síntomas sistémicos (fiebre, taquicardia)
  • Válvula protésica (riesgo de endocarditis)
  • Otros dispositivos protésicos (e.g., prótesis articulares, injertos vasculares)
• Antibióticos con cobertura estafilocócica y estreptocócica:
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas (p. ej., cefalexina)
• Antibióticos principalmente para SARM adquirido en la comunidad (nota: cobertura estreptocócica poco fiable):
  • Trimetoprim/sulfametoxazol
  • Doxiciclina
• Medidas complementarias:
  • Elevación de la extremidad afectada ↓ la hinchazón
  • Compresas tibias (para promover el drenaje)
  • Fiebre sintomática y tratamiento del dolor.

Casos que requirieron hospitalización y antibióticos intravenosos

• Abscesos muy grandes con celulitis extensa
• Presentación grave: ampollas, necrosis cutánea, signos de sepsis
• Ancianos
• Lactantes
• Inmunodeficiencia significativa/diabetes mal controlada
• No mejora con antibióticos orales
• Antibióticos intravenosos (absceso purulento o alto riesgo de SARM):
  • Vancomicina
  • Linezolid
  • Daptomicina
  • Ceftarolina
• Tratamiento quirúrgico:
  • El drenaje sigue siendo el pilar del tratamiento.
  • Puede ser necesario realizarlo en el quirófano bajo anestesia general
  • Es posible que se requiera desbridamiento de tejidos:
    • Para abscesos extremadamente grandes o profundos con necrosis tisular
    • Necrosis cutánea

Diagnóstico Diferencial

• Celulitis: una infección cutánea bacteriana común y dolorosa que afecta las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo. Se presenta como un área eritematosa y edematosa que se siente cálida y sensible al tacto. Causado más comúnmente por S. aureus y S. pyogenes. El diagnóstico suele ser clínico y el tratamiento se realiza con antibióticos en función de los microorganismos sospechosos.
• Fascitis necrotizante: una infección rápidamente progresiva que produce una necrosis extensa del tejido subcutáneo, la fascia y el músculo. Más comúnmente causado por estreptococos del grupo A, pero a menudo involucra a otros tipos de bacterias en una infección mixta. Se presenta con necrosis, crepitación, ampollas y decoloración de la piel de color púrpura. El tratamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico urgente con antibióticos de amplio espectro.
• Dermatitis: término general para una erupción cutánea edematosa. Causado por una infección o una reacción alérgica, generalmente no por bacterias. El diagnóstico se establece clínicamente. El tratamiento es con antihistamínicos y esteroides tópicos.
• Foliculitis: inflamación localizada del folículo piloso o de las glándulas sebáceas causada principalmente por S. aureus. Se presenta como eritema, pápulas, pústulas y dolor a la palpación del área afectada. El diagnóstico se realiza clínicamente y el tratamiento incluye limpiadores de piel con antibióticos y, a veces, antibióticos sistémicos.
• Impétigo: una infección cutánea muy contagiosa de la epidermis superior. Causado por S. aureus o Streptococcus del grupo A. Se presenta con un área eritematosa cubierta por pequeñas vesículas, pústulas y / o costras color miel. El tratamiento es con antibióticos.
• Síndrome de piel escaldada por estafilococos: un trastorno cutáneo con ampollas causado por una infección local generalmente debida a S. aureus. Se presenta con fiebre y eritema doloroso difuso, ampollas intraepidérmicas y desprendimiento de la capa superficial de la piel, dejando un aspecto rojo y “escaldado”. El tratamiento implica antibióticos por vía intravenosa.
• Quiste epidermoide: el quiste cutáneo más común, generalmente se presenta como un nódulo dérmico del color de la piel, a veces con un punto central. Diagnosticado clínicamente y tratado con escisión quirúrgica u observación. Puede infectarse de forma secundaria y convertirse en un absceso, en cuyo caso los quistes se presentan como nódulos sensibles, eritematosos y fluctuantes, a menudo con drenaje espontáneo.
• Hidradenitis supurativa: infección supurativa crónica de las glándulas sudoríparas que se manifiesta principalmente en las áreas intertriginosas (axilas, ingles, pliegues inframamarios). La hidradenitis supurativa por lo general se presenta como nódulos cutáneos e induración a menudo asociados con múltiples senos de drenaje. El diagnóstico se establece clínicamente y el tratamiento incluye antibióticos y escisión quirúrgica.