Toxicologia Vegetal

Amanita phalloides

Etiologia

A. phalloides é, dos cogumelos que contém ciclopeptídeos, o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tóxico do mundo.

• Também conhecido como cogumelo “chapéu da morte”
• Responsável por 90% das intoxicações fatais por cogumelos em todo o mundo
• Aspeto do exantema:
  • Pálido, amarelado ou verde-azeitona
  • Chapéu e haste simétricas
  • Base bulbosa
  • Livre, lamelas brancas
  • Assemelham-se a vários cogumelos comestíveis

Fisiopatologia

A toxicidade da A. phalloides é causada pelas amatoxinas e falotoxinas.

Amatoxinas:

• Octapeptídeo cíclico (principalmente alfa-amanitina)
• Estável ao calor Calor Inflammation e insolúvel em água
• Inibe a RNA RNA A polynucleotide consisting essentially of chains with a repeating backbone of phosphate and ribose units to which nitrogenous bases are attached. RNA is unique among biological macromolecules in that it can encode genetic information, serve as an abundant structural component of cells, and also possesses catalytic activity. RNA Types and Structure polimerase II → interfere na síntese proteica → apoptose
• Responsável por efeitos hepáticos, renais e encefalopáticos

Faloidina:

• Heptapeptídeo cíclico
• Interrompe o ciclo de polimerização-despolimerização da actina e prejudica a função da membrana celular
• Cursa com efeitos autolimitados do tipo gastroenterite 6 a 12 horas após a ingestão

Apresentação clínica

A toxicidade ocorre ao longo de vários dias e geralmente desenvolve-se em 3 estágios característicos:

Fase I:

• Ocorre de 6 a 12 horas após a ingestão e parece desaparecer em 24 horas
• Sintomas:
  • Cólicas abdominais
  • Vómitos
  • Diarreia aquosa profusa (pode conter sangue e muco)
• Potenciais consequências:
  • Desidratação
  • Hipovolemia
  • Lesão renal aguda
  • Choque

Estadio II:

• Pode parecer melhorar clinicamente
• Ocorre dano hepático contínuo, conforme observado nas alterações laboratoriais.
• Esta fase pode durar de 2 a 3 dias.

Estadio III:

• Insuficiência hepática:
  • Hipoglicemia
  • Coagulopatia
  • Encefalopatia
• Disfunção de múltiplos órgãos:
  • Insuficiência renal
  • Pancreatite
• A morte pode ocorrer 1-2 semanas após a ingestão.

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente depende da história e da apresentação clínica.

Alterações laboratoriais:

• Estágio I (desidratação):
  • Hipocaliemia
  • Acidose metabólica
• Estágios II e III (disfunção de múltiplos órgãos):
  • ↑ Níveis séricos de aminotransferase
  • ↑ PT e aPTT
  • ↑ Lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion e amilase
  • ↑ Creatinina

Níveis de amatoxina:

• Não disponíveis rotineiramente, mas podem estar disponívelis em laboratórios de referência
• O teste de urina é o preferido.

Tratamento

Não está disponível nenhum antídoto definitivo, portanto, o tratamento é sobretudo de suporte.

• Contactar o controlo de venenos
• Descontaminação gástrica (carvão ativado)
• Hidratação IV agressiva se gastroenterite
• Corrigir alterações eletrolíticas
• Terapêutica para diminuir a captação de amatoxina:
  • Dihemisuccinato de Silibinina
  • Penicilina G
• Terapêutica antioxidante se hepatotoxicidade:
  • N-acetilcisteína
  • Cimetidina
  • Vitamina C
• Transplante de fígado se insuficiência hepática

Plantas de Alcaloides do Tropano

Etiologia

• Os alcaloides do tropano incluem:
  • Atropina
  • Escopolamina
  • Hiosciamina
• As plantas de alcaloides do tropano representam um grupo muito diversificado:
  • Espécies Datura (estramónio, trombeta de anjo, maçã de espinho)
  • Hyoscyamus niger (meimendro)
  • Atropa belladonna Atropa belladonna A plant species of the genus atropa, family solanaceae that contains atropine; scopolamine; belladonna alkaloids and other solanaceous alkaloids. Some species in this genus are called deadly nightshade which is also a common name for solanum. Toxicology of Plants (Beladona mortal)
  • Mandragora officinarum (mandrágora)
• Estas plantas têm sido historicamente usadas pelas suas propriedades alucinógenas e medicinais.

Fisiopatologia

A toxicidade dos alcaloides tropânicos causa intoxicação anticolinérgica através do antagonismo dos recetores muscarínicos centrais e periféricos.

Apresentação clínica

Os sintomas geralmente ocorrem 30 a 60 minutos após a ingestão e podem continuar por 24 a 48 horas, manifestando-se como uma toxina anticolinérgica clássica.

• Taquicardia
• Hipertermia
• Pupilas dilatadas → visão turva
• Retenção urinária
• Pele quente, seca e corada
• Mucosas desidratadas
• Sinais e sintomas neurológicos:
  • Desorientação
  • Delirium Delirium Delirium is a medical condition characterized by acute disturbances in attention and awareness. Symptoms may fluctuate during the course of a day and involve memory deficits and disorientation. Delirium
  • Alucinações
  • Psicose
  • Convulsões

Mnemónica:

A apresentação de uma toxina anticolinérgica pode ser lembrada por:

• “Red as beet” (“Vermelho como beterraba”) (pele corada)
• “Blind as a bat” (“Cego como um morcego”) (midríase)
• “Dry as a  bone Bone Bone is a compact type of hardened connective tissue composed of bone cells, membranes, an extracellular mineralized matrix, and central bone marrow. The 2 primary types of bone are compact and spongy. Bones: Structure and Types” (“Seco como um osso”) (membranas mucosas secas)
• “Hot as a hare” (“Quente como uma lebre”) (anidrose)
• “Mad as hatter” (“Louco como chapeleiro”) (alteração do estado mental)
• “Full as a flask” (“Cheio como um frasco”) (retenção urinária)

Diagnóstico

O diagnóstico de toxicidade por alcaloide do tropano é clínico.

Tratamento

• Avaliar e abordar a via aérea, respiração e circulação do doente (avaliação ABC).
• Considerar a descontaminação gástrica.
• Benzodiazepinas se convulsão e agitação
• A fisostigmina é o antídoto.

Plantas de Toxicodendron

Etiologia

• Membros do género de plantas Toxicodendron
• Na América do Norte inclui:
  • Hera venenosa (T. rydbergii, T. radicans)
  • Carvalho venenoso (T. diversilobum, T. toxicarium)
  • Sumagre venenoso (T. vernix)

Fisiopatologia

• As espécies de Toxicodendron contêm a oleorresina urushiol Urushiol Toxicology of Plants.
• Contacto com a pele → reação de hipersensibilidade tipo IV

Apresentação clínica

Ocorre uma dermatite alérgica aguda, geralmente, dentro de 4 a 96 horas, e a resolução completa é esperada em 7 a 21 dias. As características da erupção incluem:

• Prurido intenso
• Pápulas, placas, vesículas ou bolhas eritematosas
• Arranjo linear

Diagnóstico

O diagnóstico de dermatite por Toxicodendron é baseado na história de exposição e no exame físico.

Tratamento

• Limpar todas as roupas e objetos que possam estar contaminados com urushiol Urushiol Toxicology of Plants.
• Medidas calmantes
  • Banhos de aveia
  • Compressas frias
  • Calamina (combinação de óxido de zinco e óxido férrico)
  • Solução de Burow (solução aquosa de triacetato de alumínio)
• Anti-histamínicos orais
• Corticosteroides tópicos
• Esteroides sistémicos se dermatite grave

Plantas de Cianeto

Etiologia

Muitas plantas contêm glicosídeos cianogénicos, como a amigdalina.

• Pevides ou sementes de:
  • Cereja
  • Alperce
  • Pêssego
  • Ameixa
  • Pera
  • Maçã
• Feijão-de-lima
• Trevo
• Sorgo
• Amêndoas

Fisiopatologia

• É necessário mastigar sementes e caroços para existir toxicidade.
• A amigdalina é ingerida → convertida em cianeto de hidrogénio por bactérias intestinais → entra na corrente sanguínea
• Inativa a citocromo oxidase Oxidase Neisseria → inibe o metabolismo aeróbico e a produção de ATP
• Os tecidos não podem usar o oxigénio disponível → hipóxia funcional
• Metabolismo anaeróbico assume a maior importância → produção de ácido láctico

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas de envenenamento por cianeto são atrasados até várias horas após a ingestão, mas podem incluir:

• Cardiovascular:
  • Taquicardia inicial → bradicardia → colapso circulatório
  • Hipotensão
  • Arritmias
• Respiratório:
  • Hiperventilação (tentativa de compensação pela acidose metabólica)
  • Depressão e insuficiência respiratória
• Neurológicas:
  • Cefaleia
  • Tonturas
  • Convulsões
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Lesão cerebral anóxica
• Gastrointestinais:
  • Náuseas e vómitos
  • Dor abdominal
• Outros:
  • Insuficiência renal
  • Necrose hepática
  • Rabdomiólise
  • Pele rosa ou vermelho cereja (incomum)

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente baseado na história clínica e exame físico. Os seguintes podem apoiar o diagnóstico.

• Acidose metabólica com gap aniónico
• ↑ Ácido láctico
• Nível de cianeto:
  • Geralmente não estão disponíveis a tempo de serem benéficos
  • Confirmam a toxicidade por cianeto

Tratamento

• Avaliação ABC
• Tratamento de suporte:
  • Hidratação com fluido IV
  • Vasopressores se hipotensão
  • Benzodiazepinas se convulsões
• Descontaminação gástrica
• Antídotos:
  • Hidroxocobalamina (tratamento de 1ª linha)
    • Precursor da vitamina B₁₂
    • Liga-se ao cianeto
  • Nitrito de amila ou nitrito de sódio
    • Induz metemoglobinemia
    • Fornece local de ligação alternativo para o cianeto
  • Tiossulfato de sódio
    • ↑ Disponibilidade de doadores de enxofre no sítio catalítico rodanês
    • Transforma o cianeto em tiocianato → excretado pelos rins

Plantas de Glicosídeos Cardíacos

Etiologia

Os glicosídeos cardíacos são encontrados em várias plantas, incluindo:

• Dedaleira (Digitalis purpurea e D. lanata)
• Oleandro (Nerium oleander e Thevetia peruviana)
• Lírio do vale (Convallaria majalis)
• Squill (Urginea maritima e U. indica)
• Ouabaína (Strophanthus gratus)
• Dogbane (Apocynum cannabinum)
• Wallflower (Cheiranthus cheiri)

Fisiopatologia

Consumir partes de plantas ou chás preparados a partir destas plantas pode levar à toxicidade.

• Os glicosídeos cardíacos ligam-se a uma membrana celular → inibição reversível da bomba Na–K–adenosina trifosfatase
• Este processo leva a:
  • ↑ Na intracelular → ↑ cálcio intracelular → arritmias
  • ↓ K intracelular

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas de toxicidade de glicosídeos cardíacos incluem:

Manifestações cardíacas:

• Palpitações
• Bradicardia
• Arritmias:
  • Contrações ventriculares prematuras
  • Bloqueio auriculoventricular
  • Ritmos juncionais
  • Taquicardia ou fibrilação ventricular
• Pressão torácica
• Dispneia
• Tonturas

Sintomas gastrointestinais:

• Náuseas e vómitos
• Dor abdominal

Sintomas neurológicos:

• Fraqueza muscular
• Alteração do estado mental

Diagnóstico

Suspeita-se do diagnóstico no contexto da história e apresentação clínica e o mesmo é apoiado pelas análises.

• Níveis de digoxina:
  • Alguns glicosídeos vegetais podem reagir de forma cruzada com ensaios de digoxina.
  • Níveis negativos não excluem a exposição a glicosídeos cardíacos.
• Hipercaliemia
• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) para avaliar a presença de arritmias

Tratamento

• Avaliação ABC
• Tratamento de suporte:
  • Monitorização cardíaca
  • Atropina se bradicardia sintomática
  • Tratamento adequado de arritmias com risco de vida
  • Monitorização de eletrólitos e correção da hipercaliemia com risco de vida
• Descontaminação gástrica
• Antídoto: fragmentos de anticorpos específicos da digoxina ( Fab Fab Univalent antigen-binding fragments composed of one entire immunoglobulin light chain and the amino terminal end of one of the immunoglobulin heavy chains from the hinge region, linked to each other by disulfide bonds. Fab contains the immunoglobulin variable regions, which are part of the antigen-binding site, and the first immunoglobulin constant regions. This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions)

Gráfico Comparativo de Plantas Tóxicas

Diagnóstico Diferencial

• Gastroenterite: inflamação do estômago e intestinos, frequentemente causada por infeções bacterianas, víricas ou parasitárias. As características clínicas comuns da gastroenterite incluem dor abdominal, diarreia, vómitos, febre e desidratação. O teste diagnóstico com análise de fezes ou cultura de fezes nem sempre é necessário, mas pode ajudar a determinar a etiologia em determinadas circunstâncias. A maioria dos casos é autolimitada; portanto, o único tratamento necessário é a terapêutica de suporte (fluidos).
• Toxicidade por acetaminofeno: A ingestão tóxica de acetaminofeno pode levar a hepatotoxicidade grave. Inicialmente, os doentes podem apresentar sintomas semelhantes aos da gastroenterite. A toxicidade por acetaminofeno pode progredir para insuficiência hepática, insuficiência renal e pancreatite. A medição dos níveis de acetaminofeno pode ajudar a confirmar o diagnóstico. A descontaminação gástrica deve ser tentada, juntamente com a terapêutica com N-acetilcisteína. O transplante de fígado pode ser necessário se insuficiência hepática fulminante.
• Hepatite viral: inflamação do fígado causada por infeção pelo vírus da hepatite: Os doentes podem apresentar um pródromo viral de febre, anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa e náuseas. Também pode ocorrer dor abdominal no QSD, icterícia e transaminite. O diagnóstico é realizado através de testes Testes Gonadal Hormones serológicos virais. O tratamento da hepatite aguda é de suporte.
• Toxicidade por anfetaminas: a intoxicação com anfetaminas cursa com uma resposta simpaticomimética. Os doentes podem apresentar taquicardia, hipertermia, midríase, delírio, convulsões, rabdomiólise e insuficiência renal. Ao contrário da toxicidade anticolinérgica, os doentes apresentam-se diaforéticos. O diagnóstico é muitas vezes clinico e confirmado com um rastreio de drogas. O tratamento inclui cuidados de suporte e benzodiazepinas.
• Hipertiroidismo: Níveis elevados de hormonas tiroideias livres podem resultar em hipermetabolismo. Os doentes podem apresentar taquicardia, palpitações, ansiedade, tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies, sudorese e diarreia. O diagnóstico é confirmado com estudos laboratoriais da tiroide. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir metimazol, betabloqueadores, iodo radioativo e cirurgia.
• Dermatite de contacto: inflamação da pele em resposta a irritantes. Pode ocorrer prurido, dor, microvesiculação (formação de pequenas vesículas) e sensação de queimadura. O diagnóstico é clínico. O tratamento envolve a remoção do agente agressor e a redução da inflamação da pele com esteroides ou inibidores tópicos da calcineurina.
• Penfigoide bolhoso: doença bolhosa autoimune causada por anticorpos contra os hemidesmossomas. Geralmente, os doentes são idosos e apresentam lesões pruriginosas, tensas, bolhosas mas com as superfícies mucosas poupadas. Os estímulos incluem fármacos, traumas, doenças de pele e doenças sistémicas. A biópsia com coloração imunofluorescente é usada para o diagnóstico. O tratamento inclui esteroides, imunossupressores e fármacos anti-inflamatórios.
• Intoxicação por monóxido de carbono: A inalação de monóxido de carbono provoca a libertação de oxigénio por parte da hemoglobina, interferindo no metabolismo aeróbico. Os doentes podem sofrer de dor de cabeça, náuseas, dispneia, perda de consciência e convulsões. A cor da pele pode ser vermelho-cereja, embora esta geralmente seja encontrada após a morte. Os níveis elevados de carboxihemoglobina podem fornecer o diagnóstico. O tratamento requer oxigénio a 100% ou oxigénio hiperbárico.