Toxicologia Vegetal

Amanita phalloides

Etiologia

A. phalloides é, dos cogumelos que contém ciclopeptídeos, o mais tóxico do mundo.

• Também conhecido como cogumelo “chapéu da morte”
• Responsável por 90% das intoxicações fatais por cogumelos em todo o mundo
• Aspeto do exantema:
  • Pálido, amarelado ou verde-azeitona
  • Chapéu e haste simétricas
  • Base bulbosa
  • Livre, lamelas brancas
  • Assemelham-se a vários cogumelos comestíveis

Fisiopatologia

A toxicidade da A. phalloides é causada pelas amatoxinas e falotoxinas.

Amatoxinas:

• Octapeptídeo cíclico (principalmente alfa-amanitina)
• Estável ao calor e insolúvel em água
• Inibe a RNA polimerase II → interfere na síntese proteica → apoptose
• Responsável por efeitos hepáticos, renais e encefalopáticos

Faloidina:

• Heptapeptídeo cíclico
• Interrompe o ciclo de polimerização-despolimerização da actina e prejudica a função da membrana celular
• Cursa com efeitos autolimitados do tipo gastroenterite 6 a 12 horas após a ingestão

Apresentação clínica

A toxicidade ocorre ao longo de vários dias e geralmente desenvolve-se em 3 estágios característicos:

Fase I:

• Ocorre de 6 a 12 horas após a ingestão e parece desaparecer em 24 horas
• Sintomas:
  • Cólicas abdominais
  • Vómitos
  • Diarreia aquosa profusa (pode conter sangue e muco)
• Potenciais consequências:
  • Desidratação
  • Hipovolemia
  • Lesão renal aguda
  • Choque

Estadio II:

• Pode parecer melhorar clinicamente
• Ocorre dano hepático contínuo, conforme observado nas alterações laboratoriais.
• Esta fase pode durar de 2 a 3 dias.

Estadio III:

• Insuficiência hepática:
  • Hipoglicemia
  • Coagulopatia
  • Encefalopatia
• Disfunção de múltiplos órgãos:
  • Insuficiência renal
  • Pancreatite
• A morte pode ocorrer 1-2 semanas após a ingestão.

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente depende da história e da apresentação clínica.

Alterações laboratoriais:

• Estágio I (desidratação):
  • Hipocaliemia
  • Acidose metabólica
• Estágios II e III (disfunção de múltiplos órgãos):
  • ↑ Níveis séricos de aminotransferase
  • ↑ PT e aPTT
  • ↑ Lipase e amilase
  • ↑ Creatinina

Níveis de amatoxina:

• Não disponíveis rotineiramente, mas podem estar disponívelis em laboratórios de referência
• O teste de urina é o preferido.

Tratamento

Não está disponível nenhum antídoto definitivo, portanto, o tratamento é sobretudo de suporte.

• Contactar o controlo de venenos
• Descontaminação gástrica (carvão ativado)
• Hidratação IV agressiva se gastroenterite
• Corrigir alterações eletrolíticas
• Terapêutica para diminuir a captação de amatoxina:
  • Dihemisuccinato de Silibinina
  • Penicilina G
• Terapêutica antioxidante se hepatotoxicidade:
  • N-acetilcisteína
  • Cimetidina
  • Vitamina C
• Transplante de fígado se insuficiência hepática

Plantas de Alcaloides do Tropano

Etiologia

• Os alcaloides do tropano incluem:
  • Atropina
  • Escopolamina
  • Hiosciamina
• As plantas de alcaloides do tropano representam um grupo muito diversificado:
  • Espécies Datura (estramónio, trombeta de anjo, maçã de espinho)
  • Hyoscyamus niger (meimendro)
  • Atropa belladonna (Beladona mortal)
  • Mandragora officinarum (mandrágora)
• Estas plantas têm sido historicamente usadas pelas suas propriedades alucinógenas e medicinais.

Fisiopatologia

A toxicidade dos alcaloides tropânicos causa intoxicação anticolinérgica através do antagonismo dos recetores muscarínicos centrais e periféricos.

Apresentação clínica

Os sintomas geralmente ocorrem 30 a 60 minutos após a ingestão e podem continuar por 24 a 48 horas, manifestando-se como uma toxina anticolinérgica clássica.

• Taquicardia
• Hipertermia
• Pupilas dilatadas → visão turva
• Retenção urinária
• Pele quente, seca e corada
• Mucosas desidratadas
• Sinais e sintomas neurológicos:
  • Desorientação
  • Delirium
  • Alucinações
  • Psicose
  • Convulsões

Mnemónica:

A apresentação de uma toxina anticolinérgica pode ser lembrada por:

• “Red as beet” (“Vermelho como beterraba”) (pele corada)
• “Blind as a bat” (“Cego como um morcego”) (midríase)
• “Dry as a bone” (“Seco como um osso”) (membranas mucosas secas)
• “Hot as a hare” (“Quente como uma lebre”) (anidrose)
• “Mad as hatter” (“Louco como chapeleiro”) (alteração do estado mental)
• “Full as a flask” (“Cheio como um frasco”) (retenção urinária)

Diagnóstico

O diagnóstico de toxicidade por alcaloide do tropano é clínico.

Tratamento

• Avaliar e abordar a via aérea, respiração e circulação do doente (avaliação ABC).
• Considerar a descontaminação gástrica.
• Benzodiazepinas se convulsão e agitação
• A fisostigmina é o antídoto.

Plantas de Toxicodendron

Etiologia

• Membros do género de plantas Toxicodendron
• Na América do Norte inclui:
  • Hera venenosa (T. rydbergii, T. radicans)
  • Carvalho venenoso (T. diversilobum, T. toxicarium)
  • Sumagre venenoso (T. vernix)

Fisiopatologia

• As espécies de Toxicodendron contêm a oleorresina urushiol.
• Contacto com a pele → reação de hipersensibilidade tipo IV

Apresentação clínica

Ocorre uma dermatite alérgica aguda, geralmente, dentro de 4 a 96 horas, e a resolução completa é esperada em 7 a 21 dias. As características da erupção incluem:

• Prurido intenso
• Pápulas, placas, vesículas ou bolhas eritematosas
• Arranjo linear

Diagnóstico

O diagnóstico de dermatite por Toxicodendron é baseado na história de exposição e no exame físico.

Tratamento

• Limpar todas as roupas e objetos que possam estar contaminados com urushiol.
• Medidas calmantes
  • Banhos de aveia
  • Compressas frias
  • Calamina (combinação de óxido de zinco e óxido férrico)
  • Solução de Burow (solução aquosa de triacetato de alumínio)
• Anti-histamínicos orais
• Corticosteroides tópicos
• Esteroides sistémicos se dermatite grave

Plantas de Cianeto

Etiologia

Muitas plantas contêm glicosídeos cianogénicos, como a amigdalina.

• Pevides ou sementes de:
  • Cereja
  • Alperce
  • Pêssego
  • Ameixa
  • Pera
  • Maçã
• Feijão-de-lima
• Trevo
• Sorgo
• Amêndoas

Fisiopatologia

• É necessário mastigar sementes e caroços para existir toxicidade.
• A amigdalina é ingerida → convertida em cianeto de hidrogénio por bactérias intestinais → entra na corrente sanguínea
• Inativa a citocromo oxidase → inibe o metabolismo aeróbico e a produção de ATP
• Os tecidos não podem usar o oxigénio disponível → hipóxia funcional
• Metabolismo anaeróbico assume a maior importância → produção de ácido láctico

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas de envenenamento por cianeto são atrasados até várias horas após a ingestão, mas podem incluir:

• Cardiovascular:
  • Taquicardia inicial → bradicardia → colapso circulatório
  • Hipotensão
  • Arritmias
• Respiratório:
  • Hiperventilação (tentativa de compensação pela acidose metabólica)
  • Depressão e insuficiência respiratória
• Neurológicas:
  • Cefaleia
  • Tonturas
  • Convulsões
  • Coma
  • Lesão cerebral anóxica
• Gastrointestinais:
  • Náuseas e vómitos
  • Dor abdominal
• Outros:
  • Insuficiência renal
  • Necrose hepática
  • Rabdomiólise
  • Pele rosa ou vermelho cereja (incomum)

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente baseado na história clínica e exame físico. Os seguintes podem apoiar o diagnóstico.

• Acidose metabólica com gap aniónico
• ↑ Ácido láctico
• Nível de cianeto:
  • Geralmente não estão disponíveis a tempo de serem benéficos
  • Confirmam a toxicidade por cianeto

Tratamento

• Avaliação ABC
• Tratamento de suporte:
  • Hidratação com fluido IV
  • Vasopressores se hipotensão
  • Benzodiazepinas se convulsões
• Descontaminação gástrica
• Antídotos:
  • Hidroxocobalamina (tratamento de 1ª linha)
    • Precursor da vitamina B₁₂
    • Liga-se ao cianeto
  • Nitrito de amila ou nitrito de sódio
    • Induz metemoglobinemia
    • Fornece local de ligação alternativo para o cianeto
  • Tiossulfato de sódio
    • ↑ Disponibilidade de doadores de enxofre no sítio catalítico rodanês
    • Transforma o cianeto em tiocianato → excretado pelos rins

Plantas de Glicosídeos Cardíacos

Etiologia

Os glicosídeos cardíacos são encontrados em várias plantas, incluindo:

• Dedaleira (Digitalis purpurea e D. lanata)
• Oleandro (Nerium oleander e Thevetia peruviana)
• Lírio do vale (Convallaria majalis)
• Squill (Urginea maritima e U. indica)
• Ouabaína (Strophanthus gratus)
• Dogbane (Apocynum cannabinum)
• Wallflower (Cheiranthus cheiri)

Fisiopatologia

Consumir partes de plantas ou chás preparados a partir destas plantas pode levar à toxicidade.

• Os glicosídeos cardíacos ligam-se a uma membrana celular → inibição reversível da bomba Na–K–adenosina trifosfatase
• Este processo leva a:
  • ↑ Na intracelular → ↑ cálcio intracelular → arritmias
  • ↓ K intracelular

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas de toxicidade de glicosídeos cardíacos incluem:

Manifestações cardíacas:

• Palpitações
• Bradicardia
• Arritmias:
  • Contrações ventriculares prematuras
  • Bloqueio auriculoventricular
  • Ritmos juncionais
  • Taquicardia ou fibrilação ventricular
• Pressão torácica
• Dispneia
• Tonturas

Sintomas gastrointestinais:

• Náuseas e vómitos
• Dor abdominal

Sintomas neurológicos:

• Fraqueza muscular
• Alteração do estado mental

Diagnóstico

Suspeita-se do diagnóstico no contexto da história e apresentação clínica e o mesmo é apoiado pelas análises.

• Níveis de digoxina:
  • Alguns glicosídeos vegetais podem reagir de forma cruzada com ensaios de digoxina.
  • Níveis negativos não excluem a exposição a glicosídeos cardíacos.
• Hipercaliemia
• ECG para avaliar a presença de arritmias

Tratamento

• Avaliação ABC
• Tratamento de suporte:
  • Monitorização cardíaca
  • Atropina se bradicardia sintomática
  • Tratamento adequado de arritmias com risco de vida
  • Monitorização de eletrólitos e correção da hipercaliemia com risco de vida
• Descontaminação gástrica
• Antídoto: fragmentos de anticorpos específicos da digoxina (Fab)

Gráfico Comparativo de Plantas Tóxicas

Diagnóstico Diferencial

• Gastroenterite: inflamação do estômago e intestinos, frequentemente causada por infeções bacterianas, víricas ou parasitárias. As características clínicas comuns da gastroenterite incluem dor abdominal, diarreia, vómitos, febre e desidratação. O teste diagnóstico com análise de fezes ou cultura de fezes nem sempre é necessário, mas pode ajudar a determinar a etiologia em determinadas circunstâncias. A maioria dos casos é autolimitada; portanto, o único tratamento necessário é a terapêutica de suporte (fluidos).
• Toxicidade por acetaminofeno: A ingestão tóxica de acetaminofeno pode levar a hepatotoxicidade grave. Inicialmente, os doentes podem apresentar sintomas semelhantes aos da gastroenterite. A toxicidade por acetaminofeno pode progredir para insuficiência hepática, insuficiência renal e pancreatite. A medição dos níveis de acetaminofeno pode ajudar a confirmar o diagnóstico. A descontaminação gástrica deve ser tentada, juntamente com a terapêutica com N-acetilcisteína. O transplante de fígado pode ser necessário se insuficiência hepática fulminante.
• Hepatite viral: inflamação do fígado causada por infeção pelo vírus da hepatite: Os doentes podem apresentar um pródromo viral de febre, anorexia e náuseas. Também pode ocorrer dor abdominal no QSD, icterícia e transaminite. O diagnóstico é realizado através de testes serológicos virais. O tratamento da hepatite aguda é de suporte.
• Toxicidade por anfetaminas: a intoxicação com anfetaminas cursa com uma resposta simpaticomimética. Os doentes podem apresentar taquicardia, hipertermia, midríase, delírio, convulsões, rabdomiólise e insuficiência renal. Ao contrário da toxicidade anticolinérgica, os doentes apresentam-se diaforéticos. O diagnóstico é muitas vezes clinico e confirmado com um rastreio de drogas. O tratamento inclui cuidados de suporte e benzodiazepinas.
• Hipertiroidismo: Níveis elevados de hormonas tiroideias livres podem resultar em hipermetabolismo. Os doentes podem apresentar taquicardia, palpitações, ansiedade, tremor, sudorese e diarreia. O diagnóstico é confirmado com estudos laboratoriais da tiroide. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir metimazol, betabloqueadores, iodo radioativo e cirurgia.
• Dermatite de contacto: inflamação da pele em resposta a irritantes. Pode ocorrer prurido, dor, microvesiculação (formação de pequenas vesículas) e sensação de queimadura. O diagnóstico é clínico. O tratamento envolve a remoção do agente agressor e a redução da inflamação da pele com esteroides ou inibidores tópicos da calcineurina.
• Penfigoide bolhoso: doença bolhosa autoimune causada por anticorpos contra os hemidesmossomas. Geralmente, os doentes são idosos e apresentam lesões pruriginosas, tensas, bolhosas mas com as superfícies mucosas poupadas. Os estímulos incluem fármacos, traumas, doenças de pele e doenças sistémicas. A biópsia com coloração imunofluorescente é usada para o diagnóstico. O tratamento inclui esteroides, imunossupressores e fármacos anti-inflamatórios.
• Intoxicação por monóxido de carbono: A inalação de monóxido de carbono provoca a libertação de oxigénio por parte da hemoglobina, interferindo no metabolismo aeróbico. Os doentes podem sofrer de dor de cabeça, náuseas, dispneia, perda de consciência e convulsões. A cor da pele pode ser vermelho-cereja, embora esta geralmente seja encontrada após a morte. Os níveis elevados de carboxihemoglobina podem fornecer o diagnóstico. O tratamento requer oxigénio a 100% ou oxigénio hiperbárico.