Síndrome Nefrítica em Crianças

Descrição Geral

Definição

A síndrome nefrítica é definida como uma doença renal causada pela inflamação imunomediada e pela lesão dos glomérulos, sendo as suas características clássicas:

• Hematúria
• Proteinúria (intervalo subnefrótico)
• Hipertensão arterial
• Eritrócitos na urina
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema

Epidemiologia

• Glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda (GNPE):
  • A glomerulonefrite (GN) mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças
  • No mundo:
    • > 400.000 casos por ano
    • 5.000 mortes por ano
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em países em desenvolvimento
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum entre as idades dos 2 aos 15 anos
• A demografia afetada depende da causa:
  • Nefrite da púrpura de Henoch-Schönlein (PHS):
    • Geralmente afeta crianças < 10 anos de idade
    • Prevalência ligeiramente maior em rapazes
  • A nefrite lúpica é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em raparigas.
  • A síndrome de Alport afeta predominantemente rapazes.

Etiologia

Causas primárias (renais) da síndrome nefrítica em crianças:

• Nefropatia por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions (doença de Berger)
• Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) (síndrome nefrótica também está frequentemente presente)
• GN crescente idiopática (GN rapidamente progressiva)
• Glomerulonefrite por anticorpos antimembrana basal glomerular (MBG) ou doença de Goodpasture (raro em crianças)

Causas secundárias de síndrome nefrítica em crianças:

• GN pós-infeciosa:
  • GN pós-estreptocócica
  • Pode ocorrer com outras infeções bacterianas (e.g., Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess), virais (e.g., rubéola) e parasitárias (e.g., Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis gondii )
• Vasculite por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions (PHS)
• Síndrome de Alport
• Nefrite lúpica
• Granulomatose com poliangeíte
• Nefrite associada à endocardite infeciosa

Fisiopatologia

• Lesão inflamatória imunomediada dos glomérulos, que causa danos na membrana das células basais por qualquer um dos seguintes:
  • Ligação direta da imunoglobulina a antigénios específicos dentro dos glomérulos (e.g., doença de Goodpasture: antigénio da membrana basal glomerular)
  • Deposição de imunocomplexos (antigénio-anticorpo) nos glomérulos (e.g., GN pós-infecciosa/estreptocócica)
• Desencadeia-se a cascata de inflamação imunomediada, levando a:
  • Ativação do sistema do complemento
  • Ativação de leucócitos
• Efeitos inflamatórios imunomediados:
  • Danos na membrana das células basais: alteração das barreiras glomerulares
  • Hematúria: por vazamento de hemácias, cilindros hemáticos
  • Proteinúria: por vazamento de proteínas
  • Hipertensão: por retenção de sal e água, com produção de renina
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema: pela proteinúria, com retenção de sal e água
  • Oligúria: diminuição da filtração glomerular
• Modificadores genéticos desempenham algum papel na patogénese de algumas síndromes nefríticas.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• GN aguda:
  • Hematúria macro/microscópica de início súbito
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema (geralmente ligeiro nas extremidades inferiores ou edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbitário)
  • Oligúria
  • Hipertensão arterial
  • Desconforto abdominal ou dor no flanco
  • Febre (cerca de 50% das vezes na GNPE aguda)
• GN crónica:
  • Pode ser assintomática e encontrada incidentalmente em exames de rotina de urina
  • Hipertensão arterial
  • Pode ter características de síndrome nefrótica ou síndrome nefrítica-nefrótica mista
• GN rapidamente progressiva:
  • Progressão relativamente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápida da GN aguda ao longo de dias ou semanas
  • Rara em crianças
• Hematúria macroscópica recorrente:
  • Pode ser observada na nefropatia por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions 12 a 72 horas após uma infeção leve do trato respiratório superior (TRS)
  • Também pode ser encontrada na síndrome de Alport

Exame objetivo

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema leve nas extremidades inferiores
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbitário
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema escrotal
• Dor abdominal ou no flanco
• Erupção purpúrica palpável observada na PHS, com distribuição das extremidades inferiores para as nádegas

Complicações

Os doentes também podem apresentar manifestações de doença grave:

• Sobreposição ou progressão para síndrome nefrótica
• Encefalopatia hipertensiva
• Doença renal terminal (DRT)
• Doença renal crónica

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

Os achados clínicos são específicos para as causas subjacentes.

Dados laboratoriais:

• Estudos de urina:
  • Urinálise e microscopia de urina: hematúria com hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos
  • Proteinúria > 150 mg/dia, mas < 3,5 g/dia em crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas e adolescentes
  • Proteinúria definida entre 4 e 40 mg/m²/h em bebés e crianças
  • Também pode ser encontrada piúria estéril
• Função renal:
  • Elevação do BUN
  • Elevação da creatinina sérica
  • Relação BUN/creatinina > 15
• Níveis de complemento: dependentes da causa subjacente da nefrite

Imagem (ecografia renal):

• Deteta outras causas de hematúria (e.g., cálculos)
• Mostra alterações renais, especialmente de doença de longa duração

Testes Testes Gonadal Hormones específicos de doença:

• GNPE aguda:
  • Elevação dos títulos antiestreptolisina-O
  • Elevação dos anticorpos anti-DNase B
  • Diminuição do fator C3 do complemento sérico devido ao seu consumo
• Lúpus eritematoso sistémico:
  • ANA
  • Anticorpos anti-DNA cadeia dupla
• Poliangeíte granulomatosa:
  • Autoanticorpo anticitoplasmático de neutrófilos ( ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis, pela sigla em inglês)
  • Investigação pulmonar e sinusal com TC
• Doença anti-MBG (Goodpasture):
  • ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis
  • Anticorpos anti-MBG
  • Exame pulmonar se sintomas como hemoptise ou dispneia
• GNMP: Como este é um diagnóstico patológico com múltiplas etiologias possíveis, a investigação depende da apresentação e inclui a pesquisa de VIH e hepatite B e C.

Diferenciação da doença glomerular

• As síndromes nefríticas e nefróticas são apresentações comuns de doenças glomerulares, o que pode ser um desafio diagnóstico.
• A síndrome nefrítica é caracterizada por inflamação glomerular, enquanto o tipo nefrótico apresenta alterações das paredes capilares glomerulares, o que leva a um aumento da sua permeabilidade.
• Existem achados de sobreposição, incluindo proteinúria e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, mas a extensão destes difere.
• Além disso, algumas doenças têm um quadro misto: síndrome nefrítico-nefrótica
• O conhecimento das diferenças ajuda na condução aos possíveis diagnósticos.

Biópsia renal

• Para confirmar o diagnóstico
• Para determinar a extensão da lesão renal e ajudar a direcionar a terapêutica
• As características típicas podem ser encontradas na histopatologia usando:
  • Microscopia de luz: pode não ser específica, pode apresentar o mesmo padrão morfológico para várias doenças
  • Microscopia de imunofluorescência: demonstra deposição de imunocomplexos e o seu padrão, que podem ser específicos da doença
  • Microscopia eletrónica: pode ser uma ferramenta de confirmação útil

Tratamento

O tratamento depende da causa e da gravidade.

• Abordagem inicial: Tratar a causa subjacente.
• Nos casos em que a função renal está preservada (e.g., nefropatia por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions) ou a doença resolve espontâneamente (e.g., GNPE), monitoriza-se e não é necessária nenhum intervenção adicional.
• Tratar infeções estreptocócicas positivas, em cultura da garganta ou da pele, para eliminar o reservatório.
• Tratamento sintomático:
  • Insuficiência renal:
    • Tratamento de suporte e hidratação adequada
    • Monitorizar a progressão.
  • Hipertensão:
    • Restrição de sal/líquidos
    • Anti-hipertensores se hipertensão crónica persistente
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema: restrição de sal e líquidos +/- diuréticos
• Corticosteroides e/ou fármacos imunossupressores, se indicados (e.g., nefrite lúpica)
• Se insuficiência renal grave ou falência renal: terapêutica de substituição renal (e.g., hemodiálise, transplante renal)

Relevância Clínica

• Lúpus eritematoso sistémico: condição inflamatória autoimune crónica, que causa deposição de imunocomplexos em órgãos, resultando em manifestações sistémicas. A deposição de complexos imunes no glomérulo conduz à nefrite lúpica. Esta condição é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres asiáticas e afro-americanas. A lesão renal pode ser uma GN leve a progressiva. O diagnóstico é realizado através de biópsia renal.
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica: a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de síndrome nefrítica em crianças, e é precedida por uma infeção por estreptococos beta-hemolítico do grupo A da garganta ou da pele. A biópsia renal não é, geralmente, necessária para estabelecer o diagnóstico. A condição é geralmente autolimitada.
• Nefropatia por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions: também conhecida como doença de Berger. Apresenta-se com hematúria macroscópica ou microscópica logo após o início dos sintomas de IVAS. A doença é caracterizada pela deposição de IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions no mesângio. A doença de Berger é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de glomerulonefrite primária na maioria dos países desenvolvidos.
• PHS: também conhecida como vasculite por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions. As características clínicas incluem erupção cutânea típica, artralgias, dor abdominal e nefrite. A condição pode ser desencadeada por uma infeção respiratória superior ou GI. Geralmente ocorre em crianças com < 10 anos.
• Granulomatose com poliangeíte: Esta condição inclui-se nos distúrbios autoimunes de autoanticorpos citoplasmáticos de neutrófilos ( ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis, pela sigla em inglês) associados a vasculites, que se caracterizam por inflamação de pequenos vasos e formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis. A granulomatose com poliangeíte está associada à glomerulonefrite crescêntica pauci-imune. A área do ouvido, nariz e garganta, juntamente com as vias aéreas, também estão frequentemente envolvidas.
• Síndrome de Alport: também conhecida como nefrite hereditária. A síndrome de Alport é uma condição genética, tipicamente ligada ao X, e engloba doença glomerular, perda auditiva neurossensorial e achados oculares. Algumas variantes genéticas afetam as cadeias alfa do colagénio IV, encontradas em órgãos-alvo afetados (membrana basal do rim, cóclea e olho).