Síndrome Nefrítico en Niños

Descripción General

Definición

El síndrome nefrítico se define como una enfermedad renal causada por la inflamación y la lesión inmunomediada de los glomérulos con características clásicas de:

• Hematuria
• Proteinuria (rango subnefrótico)
• Hipertensión
• Eritrocitos en la orina
• Edema

Epidemiología

• Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica:
  • Es la glomerulonefritis más común en los niños
  • A nivel mundial:
    • > 400 000 casos al año
    • 5 000 muertes anuales
    • Más común en los países en desarrollo
  • Más común entre los 2 y los 15 años de edad
• La demografía afectada depende de la causa:
  • Nefritis en la púrpura de Henoch-Schönlein:
    • Suele afectar a niños < 10 años de edad
    • Prevalencia ligeramente superior en los varones
  • La nefritis lúpica es más frecuente en las niñas.
  • El síndrome de Alport afecta predominantemente a los varones.

Etiología

Causas primarias (renales) del síndrome nefrítico en niños:

• Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)
• Glomerulonefritis membranoproliferativa (el síndrome nefrótico a menudo también está presente)
• Glomerulonefritis idiopática en media luna (glomerulonefritis rápidamente progresiva)
• Anticuerpos anti-membrana basal glomerular o enfermedad de Goodpasture (rara en niños)

Causas secundarias de síndrome nefrítico en niños:

• Glomerulonefritis post-infecciosa:
  • Glomerulonefritis post-estreptocócica
  • Puede ocurrir con otras infecciones bacterianas (e.g., Staphylococcus aureus), virales (e.g., rubéola) y parasitarias (e.g., Toxoplasma gondii)
• Vasculitis IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein)
• Síndrome de Alport
• Nefritis lúpica
• Granulomatosis con poliangítis
• Nefritis asociada a endocarditis infecciosa

Fisiopatología

• Lesión inflamatoria inmunomediada en los glomérulos que provoca daños en la membrana de la célula basal, ya sea por:
  • Inmunoglobulinas que se unen directamente a antígenos específicos dentro de los glomérulos (e.g., enfermedad de Goodpasture: antígeno de la base glomerular)
  • Complejos inmunitarios (antígeno-anticuerpo) depositados en los glomérulos (e.g., glomerulonefritis postinfecciosa/estreptocócica)
• Se desencadena una cascada inflamatoria mediada por el sistema inmune, que conduce a:
  • Activación del sistema del complemento
  • Activación de los leucocitos
• Efectos inflamatorios medidados por el sistema inmune:
  • Daño de la membrana de la célula basal: deterioro de las barreras glomerulares
  • Hematuria: por fuga de eritrocitos, cilindros de eritrocitos
  • Proteinuria: por fuga de proteínas
  • Hipertensión: por retención de sal y agua, con producción de renina
  • Edema: por la proteinuria, con retención de sal y agua
  • Oliguria: disminución de la filtración glomerular
• Los modificadores genéticos desempeñan un papel en la patogénesis de algunos síndromes nefríticos.

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Glomerulonefritis aguda:
  • Hematuria macroscópica de aparición repentina
  • Edema (generalmente edema leve de las extremidades inferiores o periorbitario)
  • Oliguria
  • Hipertensión
  • Matidez abdominal o sensibilidad aumentada en los flancos
  • Fiebre (alrededor del 50% de las veces en la glomerulonefritis aguda postestreptocócica)
• Glomerulonefritis crónica:
  • Puede ser asintomática y detectada incidentalmente en un análisis de orina rutinario
  • Hipertensión
  • Puede tener características de síndrome nefrótico o de síndrome nefrítico-nefrótico mixto
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
  • Progresión relativamente más rápida que la glomerulonefritis aguda en días o semanas
  • Raro en los niños
• Hematuria macroscópica recurrente:
  • Puede observarse en la nefropatía IgA entre 12–72 horas después de una infección respiratoria superior leve
  • También puede observarse en el síndrome de Alport

Examen físico

• Edema leve en las extremidades inferiores
• Edema periorbital
• Edema escrotal
• Dolor abdominal o de costado
• Erupción purpúrica palpable observada en la púrpura de Henoch-Schönlein con distribución desde las extremidades inferiores hasta las nalgas

Complicaciones

Los pacientes también pueden presentar manifestaciones de enfermedad grave:

• Superposición con el síndrome nefrótico o progresión hacia el mismo
• Encefalopatía hipertensiva
• Enfermedad renal terminal
• Enfermedad renal crónica (ERC)

Diagnóstico

Enfoque diagnóstico

Los hallazgos clínicos son específicos de las causas subyacentes.

Estudios de laboratorio:

• Análisis de orina:
  • Análisis de orina y microscopía de orina: hematuria con eritrocitos dismórficos y/o cilindros de eritrocitos
  • Proteinuria > 150 mg/día pero < 3,5 g/día en niños mayores y adolescentes
  • Proteinuria definida entre 4 y 40 mg/m²/hora en bebés y niños pequeños
  • También se observa piuria estéril
• Función renal:
  • Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés) elevado
  • Creatinina sérica elevada
  • Relación BUN/creatinina > 15
• Niveles del complemento: dependen de la causa subyacente de la nefritis

Imagenología (ultrasonido renal):

• Detecta otras causas de hematuria (e.g., cálculos)
• Muestra cambios renales, especialmente para la enfermedad de larga duración

Pruebas específicas dependiendo de la enfermedad:

• Glomerulonefritis aguda postestreptocócica:
  • Niveles elevados de antiestreptolisina-O
  • Anticuerpos anti-DNasa B elevados
  • Disminución del complemento sérico C3 debido al consumo
• Lupus eritematoso sistémico:
  • Anticuerpos antinucleares (ANA)
  • Anti-DNA de doble cadena
• Poliangeitis granulomatosa:
  • Autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
  • Evaluación pulmonar y sinusal con TC
• Enfermedad de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (Goodpasture):
  • Autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
  • Anticuerpos anti-membrana basal glomerular
  • Examen pulmonar por síntomas de hemoptisis o disnea
• Glomerulonefritis membrano proliferativa: Al tratarse de un diagnóstico patológico con múltiples etiologías posibles, la evaluación depende de la presentación e incluye el VIH y la hepatitis B y C.

Diferenciación de la enfermedad glomerular

• Los síndromes nefríticos y nefróticos son presentaciones comunes de enfermedades glomerulares, que pueden ser un desafío diagnóstico.
• El síndrome nefrítico se caracteriza por la inflamación glomerular, mientras que el tipo nefrótico presenta una alteración de las paredes capilares glomerulares que provoca un aumento de la permeabilidad.
• Hay hallazgos que se superponen, como la proteinuria y el edema, pero el grado difiere.
• Además, algunas enfermedades presentan un cuadro mixto: síndrome nefrítico-nefrótico
• El conocimiento de las diferencias ayuda a llegar a los posibles diagnósticos.

Biopsia renal

• Para confirmar el diagnóstico
• Para determinar la extensión de la lesión renal y ayudar a dirigir la terapia
• Los rasgos característicos pueden verse en la histopatología utilizando:
  • Microscopía de luz: puede no ser específica, con el mismo patrón morfológico para varias enfermedades
  • Microscopía de inmunofluorescencia: demuestra la deposición y el patrón de complejos inmunes, que pueden ser específicos de la enfermedad
  • Microscopía electrónica: puede ser una herramienta útil de confirmación

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa y la gravedad.

• Enfoque inicial: Tratar la causa subyacente.
• En los casos en los que la función renal está preservada (e.g., nefropatía, IgA) o la enfermedad se autorresuelve (e.g., glomerulonefritis aguda, postestreptocócica), se realiza un seguimiento y no es necesaria ninguna otra intervención.
• Tratar las infecciones estreptocócicas de la garganta o de la piel que den positivo en el cultivo para eliminar el reservorio.
• Tratamiento sintomático:
  • Insuficiencia renal:
    • Tratamiento de apoyo e hidratación adecuada
    • Controlar la progresión.
  • Hipertensión:
    • Restricción de sal/fluido
    • Antihipertensivos para la hipertensión arterial crónica persistente
  • Edema: restricción de sal y líquidos +/- diuréticos
• Corticosteroides y/o medicamentos inmunosupresores si están indicados (e.g., nefritis lúpica)
• En caso de insuficiencia renal grave o insuficiencia renal: terapia de sustitución renal (e.g., hemodiálisis, trasplante renal)

Relevancia Clínica

• Lupus eritematoso sistémico: afección crónica autoinmune e inflamatoria que provoca el depósito de inmunocomplejos en los órganos, lo que da lugar a manifestaciones sistémicas. La deposición de inmunocomplejos en el glomérulo conduce a la nefritis lúpica. Esta condición es más común en las mujeres asiáticas y afroamericanas. La lesión renal puede ser de leve a progresiva glomerulonefritis. El diagnóstico se realiza con una biopsia renal.
• Glomerulonefritis post-estreptocócica: es la causa más frecuente de síndrome nefrítico en los niños, y está precedida por una infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A de la garganta o de la piel. La biopsia renal no suele ser necesaria para establecer el diagnóstico. La afección suele ser autolimitada.
• Nefropatía IgA: también conocida como enfermedad de Berger. Se presenta como hematuria macroscópica o microscópica poco después de la aparición de los síntomas de las infecciones urinarias. La enfermedad se caracteriza por el depósito de IgA en el mesangio. La enfermedad de Berger es la causa más frecuente de glomerulonefritis primaria en la mayoría de los países desarrollados.
• Púrpura de Henoch-Schönlein: también conocida como vasculitis IgA. Los rasgos clínicos incluyen una erupción característica, artralgias, dolor abdominal y nefritis. La afección puede ser desencadenada por una infección de las vías respiratorias superiores o del tracto gastrointestinal. Suele darse en niños < 10 años.
• Granulomatosis con poliangeitis: Esta afección se encuentra dentro de los trastornos autoinmunes asociados a los autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, que se caracterizan por la inflamación de los vasos pequeños y la formación de granulomas. La granulomatosis con poliangeitis se asocia a una glomerulonefritis pauci-inmune semilunar. La zona del oído, la nariz y la garganta, junto con las vías respiratorias, también se ven afectadas.
• Síndrome de Alport: también conocido como nefritis hereditaria. El síndrome de Alport es una enfermedad genética que suele estar ligada al cromosoma X y que engloba la enfermedad glomerular, la pérdida auditiva neurosensorial y los hallazgos oculares anormales. Las variantes genéticas afectan a las cadenas alfa del colágeno IV que se encuentran en los órganos diana afectados (membrana basal del riñón, cóclea y ojo).