Síndrome Nefrítica em Crianças

A síndrome nefrítica é uma condição renal com sinais e sintomas produzidos pela inflamação dos glomérulos (glomerulonefrite) e aumento da permeabilidade das barreiras glomerulares. As características definidoras incluem hematúria, proteinúria (mas abaixo da faixa nefrótica), cilindros hemáticos com hemácias dismórficas na microscopia da urina e creatinina sérica aumentada. As causas podem ser genéticas, autoimunes, idiopáticas ou pós-infeciosas. A causa mais comum é a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda. Os achados clínicos gerais incluem edema, hipertensão e oligúria. O diagnóstico é realizado com base na história, exame físico e dados laboratoriais. Por vezes é necessária uma biópsia renal para estabelecer a causa subjacente. Pode existir um quadro nefrítico-nefrótico combinado, especialmente na apresentação crónica. O tratamento e o prognóstico dependem da causa e da gravidade.

Última atualização: Jun 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A síndrome nefrítica é definida como uma doença renal causada pela inflamação imunomediada e pela lesão dos glomérulos, sendo as suas características clássicas:

  • Hematúria
  • Proteinúria (intervalo subnefrótico)
  • Hipertensão arterial
  • Eritrócitos na urina
  • Edema

Epidemiologia

  • Glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda (GNPE):
    • A glomerulonefrite (GN) mais comum em crianças
    • No mundo:
      • > 400.000 casos por ano
      • 5.000 mortes por ano
      • Mais comum em países em desenvolvimento
    • Mais comum entre as idades dos 2 aos 15 anos
  • A demografia afetada depende da causa:
    • Nefrite da púrpura de Henoch-Schönlein (PHS):
      • Geralmente afeta crianças < 10 anos de idade
      • Prevalência ligeiramente maior em rapazes
    • A nefrite lúpica é mais comum em raparigas.
    • A síndrome de Alport afeta predominantemente rapazes.

Etiologia

Causas primárias (renais) da síndrome nefrítica em crianças:

  • Nefropatia por IgA (doença de Berger)
  • Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) (síndrome nefrótica também está frequentemente presente)
  • GN crescente idiopática (GN rapidamente progressiva)
  • Glomerulonefrite por anticorpos antimembrana basal glomerular (MBG) ou doença de Goodpasture (raro em crianças)

Causas secundárias de síndrome nefrítica em crianças:

  • GN pós-infeciosa:
    • GN pós-estreptocócica
    • Pode ocorrer com outras infeções bacterianas (e.g., Staphylococcus aureus), virais (e.g., rubéola) e parasitárias (e.g., Toxoplasma gondii )
  • Vasculite por IgA (PHS)
  • Síndrome de Alport
  • Nefrite lúpica
  • Granulomatose com poliangeíte
  • Nefrite associada à endocardite infeciosa

Fisiopatologia

  • Lesão inflamatória imunomediada dos glomérulos, que causa danos na membrana das células basais por qualquer um dos seguintes:
    • Ligação direta da imunoglobulina a antigénios específicos dentro dos glomérulos (e.g., doença de Goodpasture: antigénio da membrana basal glomerular)
    • Deposição de imunocomplexos (antigénio-anticorpo) nos glomérulos (e.g., GN pós-infecciosa/estreptocócica)
  • Desencadeia-se a cascata de inflamação imunomediada, levando a:
    • Ativação do sistema do complemento
    • Ativação de leucócitos
  • Efeitos inflamatórios imunomediados:
    • Danos na membrana das células basais: alteração das barreiras glomerulares
    • Hematúria: por vazamento de hemácias, cilindros hemáticos
    • Proteinúria: por vazamento de proteínas
    • Hipertensão: por retenção de sal e água, com produção de renina
    • Edema: pela proteinúria, com retenção de sal e água
    • Oligúria: diminuição da filtração glomerular
  • Modificadores genéticos desempenham algum papel na patogénese de algumas síndromes nefríticas.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

  • GN aguda:
    • Hematúria macro/microscópica de início súbito
    • Edema (geralmente ligeiro nas extremidades inferiores ou edema periorbitário)
    • Oligúria
    • Hipertensão arterial
    • Desconforto abdominal ou dor no flanco
    • Febre (cerca de 50% das vezes na GNPE aguda)
  • GN crónica:
    • Pode ser assintomática e encontrada incidentalmente em exames de rotina de urina
    • Hipertensão arterial
    • Pode ter características de síndrome nefrótica ou síndrome nefrítica-nefrótica mista
  • GN rapidamente progressiva:
    • Progressão relativamente mais rápida da GN aguda ao longo de dias ou semanas
    • Rara em crianças
  • Hematúria macroscópica recorrente:
    • Pode ser observada na nefropatia por IgA 12 a 72 horas após uma infeção leve do trato respiratório superior (TRS)
    • Também pode ser encontrada na síndrome de Alport
Amostra urinária com hematúria

Amostra de urina com hematúria: urina escura ou cor de chá

Imagem: “Hematuria” por omicsonline.org. Licença: CC BY 4.0

Exame objetivo

  • Edema leve nas extremidades inferiores
  • Edema periorbitário
  • Edema escrotal
  • Dor abdominal ou no flanco
  • Erupção purpúrica palpável observada na PHS, com distribuição das extremidades inferiores para as nádegas
Púrpura de henoch-schönlein

Caso grave de vasculite por IgA ou púrpura de Henoch-Schönlein:
A púrpura palpável é observada no pé, perna e braço da criança.

Imagem: “More severe case of HSP on child’s foot” por Okwikikim. Licença: Public Domain

Complicações

Os doentes também podem apresentar manifestações de doença grave:

  • Sobreposição ou progressão para síndrome nefrótica
  • Encefalopatia hipertensiva
  • Doença renal terminal (DRT)
  • Doença renal crónica

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

Os achados clínicos são específicos para as causas subjacentes.

Dados laboratoriais:

  • Estudos de urina:
    • Urinálise e microscopia de urina: hematúria com hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos
    • Proteinúria > 150 mg/dia, mas < 3,5 mg/dia em crianças mais velhas e adolescentes
    • Proteinúria definida entre 4 e 40 mg/m²/h em bebés e crianças
    • Também pode ser encontrada piúria estéril
  • Função renal:
    • Elevação do BUN
    • Elevação da creatinina sérica
    • Relação BUN/creatinina > 15
  • Níveis de complemento: dependentes da causa subjacente da nefrite

Imagem (ecografia renal):

  • Deteta outras causas de hematúria (e.g., cálculos)
  • Mostra alterações renais, especialmente de doença de longa duração

Testes específicos de doença:

  • GNPE aguda:
    • Elevação dos títulos antiestreptolisina-O
    • Elevação dos anticorpos anti-DNase B
    • Diminuição do fator C3 do complemento sérico devido ao seu consumo
  • Lúpus eritematoso sistémico:
    • ANA
    • Anticorpos anti-DNA cadeia dupla
  • Poliangeíte granulomatosa:
    • Autoanticorpo anticitoplasmático de neutrófilos (ANCA, pela sigla em inglês)
    • Investigação pulmonar e sinusal com TC
  • Doença anti-MBG (Goodpasture):
    • ANCA
    • Anticorpos anti-MBG
    • Exame pulmonar se sintomas como hemoptise ou dispneia
  • GNMP: Como este é um diagnóstico patológico com múltiplas etiologias possíveis, a investigação depende da apresentação e inclui a pesquisa de VIH e hepatite B e C.

Diferenciação da doença glomerular

  • As síndromes nefríticas e nefróticas são apresentações comuns de doenças glomerulares, o que pode ser um desafio diagnóstico.
  • A síndrome nefrítica é caracterizada por inflamação glomerular, enquanto o tipo nefrótico apresenta alterações das paredes capilares glomerulares, o que leva a um aumento da sua permeabilidade.
  • Existem achados de sobreposição, incluindo proteinúria e edema, mas a extensão destes difere.
  • Além disso, algumas doenças têm um quadro misto: síndrome nefrítico-nefrótica
  • O conhecimento das diferenças ajuda na condução aos possíveis diagnósticos.
Tabela: Diferenças entre síndrome nefrótica e nefrítica
Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico
Edema ++++ ++
Pressão arterial Normal/elevada Elevada
Proteinúria ++++ ++
Hematúria – ou microscópica +++
Outras características
  • Hipoalbuminemia
  • Dislipidemia
  • Hipercoagulabilidade
  • Cilíndros hemáticos
  • Piúria estéril

Biópsia renal

  • Para confirmar o diagnóstico
  • Para determinar a extensão da lesão renal e ajudar a direcionar a terapêutica
  • As características típicas podem ser encontradas na histopatologia usando:
    • Microscopia de luz: pode não ser específica, pode apresentar o mesmo padrão morfológico para várias doenças
    • Microscopia de imunofluorescência: demonstra deposição de imunocomplexos e o seu padrão, que podem ser específicos da doença
    • Microscopia eletrónica: pode ser uma ferramenta de confirmação útil
Tabela: Resumo dos resultados laboratoriais e da biópsia de síndromes nefríticas específicas
Síndrome nefrítica Exames laboratoriais e exames complementares Resultados da biópsia renal
GN pós-estreptocócica aguda
  • ASO
  • Anti-DNase B
  • ↓ C3
  • LM: proliferação endocapilar, infiltrados leucocitários
  • IF: Deposições de C3 e IgG, padrão em “céu estrelado” deposição de C3
  • EM: “Bossas” subepiteliais eletrodensas
GN membranoproliferativa (padrão de lesão glomerular, não é uma doença específica; tem tipos I-III) ↓ C3
  • LM: hipercelularidade mesangial, proliferação endocapilar, aparência com contorno duplo/”caminhos de ferro” da MBG
  • IF:
    • I: IgG, C3, C1q, C4
    • II: C3
    • III: C3
  • EM:
    • I: depósitos subendoteliais
    • II: depósitos densos
    • III: depósitos subepiteliais e subendoteliais
GN lúpica
  • ANA
  • Anti-dsDNA
  • ↓ C3
  • IF: podem ser encontrados IgG, IgA, IgM, C3, C1q; conhecido como deposição “full house”
  • EM: inclusões tubuloreticulares, depósitos subendoteliais
Nefropatia de IgA C3 normal
  • LM: hipercelularidade mesangial
  • IF: depósitos mesangiais de IgA
  • EM: depósitos mesangiais densos
PHS/Vasculite IgA
  • C3 normal
  • Biópsia de pele: mostra IgA
  • LM: proliferação mesangial
  • IF: depósitos mesangiais de IgA
  • EM: depósitos eletrodensos no mesângio
Síndrome de Alport (GN hereditária) Biópsia de pele: Ab monoclonal contra a cadeia alfa-5 (IV) (a proteína está ausente) EM: divisão da MBG, aparência em cesto de basket
GN rapidamente progressiva (denota lesão glomerular grave, mas tem diferentes etiologias) Depende da causa subjacente Histologia mais comum: formação de crescentes nos glomérulos
Ab, pela sigla em inglês: anticorpo
GN: glomerulonefrite
Ig: imunoglobulina
LM, pela sigla em inglês: microscopia de luz
IF, pela sigla em inglês: imunofluorescência
EM, pela sigla em inglês: microscopia eletrónica

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Tratamento

O tratamento depende da causa e da gravidade.

  • Abordagem inicial: Tratar a causa subjacente.
  • Nos casos em que a função renal está preservada (e.g., nefropatia por IgA) ou a doença resolve espontâneamente (e.g., GNPE), monitoriza-se e não é necessária nenhum intervenção adicional.
  • Tratar infeções estreptocócicas positivas, em cultura da garganta ou da pele, para eliminar o reservatório.
  • Tratamento sintomático:
    • Insuficiência renal:
      • Tratamento de suporte e hidratação adequada
      • Monitorizar a progressão.
    • Hipertensão:
      • Restrição de sal/líquidos
      • Anti-hipertensores se hipertensão crónica persistente
    • Edema: restrição de sal e líquidos +/- diuréticos
  • Corticosteroides e/ou fármacos imunossupressores, se indicados (e.g., nefrite lúpica)
  • Se insuficiência renal grave ou falência renal: terapêutica de substituição renal (e.g., hemodiálise, transplante renal)

Relevância Clínica

  • Lúpus eritematoso sistémico: condição inflamatória autoimune crónica, que causa deposição de imunocomplexos em órgãos, resultando em manifestações sistémicas. A deposição de complexos imunes no glomérulo conduz à nefrite lúpica. Esta condição é mais comum em mulheres asiáticas e afro-americanas. A lesão renal pode ser uma GN leve a progressiva. O diagnóstico é realizado através de biópsia renal.
  • Glomerulonefrite pós-estreptocócica: a causa mais comum de síndrome nefrítica em crianças, e é precedida por uma infeção por estreptococos beta-hemolítico do grupo A da garganta ou da pele. A biópsia renal não é, geralmente, necessária para estabelecer o diagnóstico. A condição é geralmente autolimitada.
  • Nefropatia por IgA: também conhecida como doença de Berger. Apresenta-se com hematúria macroscópica ou microscópica logo após o início dos sintomas de IVAS. A doença é caracterizada pela deposição de IgA no mesângio. A doença de Berger é a causa mais comum de glomerulonefrite primária na maioria dos países desenvolvidos.
  • PHS: também conhecida como vasculite por IgA. As características clínicas incluem erupção cutânea típica, artralgias, dor abdominal e nefrite. A condição pode ser desencadeada por uma infeção respiratória superior ou GI. Geralmente ocorre em crianças com < 10 anos.
  • Granulomatose com poliangeíte: Esta condição inclui-se nos distúrbios autoimunes de autoanticorpos citoplasmáticos de neutrófilos (ANCA, pela sigla em inglês) associados a vasculites, que se caracterizam por inflamação de pequenos vasos e formação de granulomas. A granulomatose com poliangeíte está associada à glomerulonefrite crescêntica pauci-imune. A área do ouvido, nariz e garganta, juntamente com as vias aéreas, também estão frequentemente envolvidas.
  • Síndrome de Alport: também conhecida como nefrite hereditária. A síndrome de Alport é uma condição genética, tipicamente ligada ao X, e engloba doença glomerular, perda auditiva neurossensorial e achados oculares. Algumas variantes genéticas afetam as cadeias alfa do colagénio IV, encontradas em órgãos-alvo afetados (membrana basal do rim, cóclea e olho).

Referências

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