Síndrome Nefrítica em Crianças

Descrição Geral

Definição

A síndrome nefrítica é definida como uma doença renal causada pela inflamação imunomediada e pela lesão dos glomérulos, sendo as suas características clássicas:

• Hematúria
• Proteinúria (intervalo subnefrótico)
• Hipertensão arterial
• Eritrócitos na urina
• Edema

Epidemiologia

• Glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda (GNPE):
  • A glomerulonefrite (GN) mais comum em crianças
  • No mundo:
    • > 400.000 casos por ano
    • 5.000 mortes por ano
    • Mais comum em países em desenvolvimento
  • Mais comum entre as idades dos 2 aos 15 anos
• A demografia afetada depende da causa:
  • Nefrite da púrpura de Henoch-Schönlein (PHS):
    • Geralmente afeta crianças < 10 anos de idade
    • Prevalência ligeiramente maior em rapazes
  • A nefrite lúpica é mais comum em raparigas.
  • A síndrome de Alport afeta predominantemente rapazes.

Etiologia

Causas primárias (renais) da síndrome nefrítica em crianças:

• Nefropatia por IgA (doença de Berger)
• Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) (síndrome nefrótica também está frequentemente presente)
• GN crescente idiopática (GN rapidamente progressiva)
• Glomerulonefrite por anticorpos antimembrana basal glomerular (MBG) ou doença de Goodpasture (raro em crianças)

Causas secundárias de síndrome nefrítica em crianças:

• GN pós-infeciosa:
  • GN pós-estreptocócica
  • Pode ocorrer com outras infeções bacterianas (e.g., Staphylococcus aureus), virais (e.g., rubéola) e parasitárias (e.g., Toxoplasma gondii )
• Vasculite por IgA (PHS)
• Síndrome de Alport
• Nefrite lúpica
• Granulomatose com poliangeíte
• Nefrite associada à endocardite infeciosa

Fisiopatologia

• Lesão inflamatória imunomediada dos glomérulos, que causa danos na membrana das células basais por qualquer um dos seguintes:
  • Ligação direta da imunoglobulina a antigénios específicos dentro dos glomérulos (e.g., doença de Goodpasture: antigénio da membrana basal glomerular)
  • Deposição de imunocomplexos (antigénio-anticorpo) nos glomérulos (e.g., GN pós-infecciosa/estreptocócica)
• Desencadeia-se a cascata de inflamação imunomediada, levando a:
  • Ativação do sistema do complemento
  • Ativação de leucócitos
• Efeitos inflamatórios imunomediados:
  • Danos na membrana das células basais: alteração das barreiras glomerulares
  • Hematúria: por vazamento de hemácias, cilindros hemáticos
  • Proteinúria: por vazamento de proteínas
  • Hipertensão: por retenção de sal e água, com produção de renina
  • Edema: pela proteinúria, com retenção de sal e água
  • Oligúria: diminuição da filtração glomerular
• Modificadores genéticos desempenham algum papel na patogénese de algumas síndromes nefríticas.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• GN aguda:
  • Hematúria macro/microscópica de início súbito
  • Edema (geralmente ligeiro nas extremidades inferiores ou edema periorbitário)
  • Oligúria
  • Hipertensão arterial
  • Desconforto abdominal ou dor no flanco
  • Febre (cerca de 50% das vezes na GNPE aguda)
• GN crónica:
  • Pode ser assintomática e encontrada incidentalmente em exames de rotina de urina
  • Hipertensão arterial
  • Pode ter características de síndrome nefrótica ou síndrome nefrítica-nefrótica mista
• GN rapidamente progressiva:
  • Progressão relativamente mais rápida da GN aguda ao longo de dias ou semanas
  • Rara em crianças
• Hematúria macroscópica recorrente:
  • Pode ser observada na nefropatia por IgA 12 a 72 horas após uma infeção leve do trato respiratório superior (TRS)
  • Também pode ser encontrada na síndrome de Alport

Exame objetivo

• Edema leve nas extremidades inferiores
• Edema periorbitário
• Edema escrotal
• Dor abdominal ou no flanco
• Erupção purpúrica palpável observada na PHS, com distribuição das extremidades inferiores para as nádegas

Complicações

Os doentes também podem apresentar manifestações de doença grave:

• Sobreposição ou progressão para síndrome nefrótica
• Encefalopatia hipertensiva
• Doença renal terminal (DRT)
• Doença renal crónica

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

Os achados clínicos são específicos para as causas subjacentes.

Dados laboratoriais:

• Estudos de urina:
  • Urinálise e microscopia de urina: hematúria com hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos
  • Proteinúria > 150 mg/dia, mas < 3,5 g/dia em crianças mais velhas e adolescentes
  • Proteinúria definida entre 4 e 40 mg/m²/h em bebés e crianças
  • Também pode ser encontrada piúria estéril
• Função renal:
  • Elevação do BUN
  • Elevação da creatinina sérica
  • Relação BUN/creatinina > 15
• Níveis de complemento: dependentes da causa subjacente da nefrite

Imagem (ecografia renal):

• Deteta outras causas de hematúria (e.g., cálculos)
• Mostra alterações renais, especialmente de doença de longa duração

Testes específicos de doença:

• GNPE aguda:
  • Elevação dos títulos antiestreptolisina-O
  • Elevação dos anticorpos anti-DNase B
  • Diminuição do fator C3 do complemento sérico devido ao seu consumo
• Lúpus eritematoso sistémico:
  • ANA
  • Anticorpos anti-DNA cadeia dupla
• Poliangeíte granulomatosa:
  • Autoanticorpo anticitoplasmático de neutrófilos (ANCA, pela sigla em inglês)
  • Investigação pulmonar e sinusal com TC
• Doença anti-MBG (Goodpasture):
  • ANCA
  • Anticorpos anti-MBG
  • Exame pulmonar se sintomas como hemoptise ou dispneia
• GNMP: Como este é um diagnóstico patológico com múltiplas etiologias possíveis, a investigação depende da apresentação e inclui a pesquisa de VIH e hepatite B e C.

Diferenciação da doença glomerular

• As síndromes nefríticas e nefróticas são apresentações comuns de doenças glomerulares, o que pode ser um desafio diagnóstico.
• A síndrome nefrítica é caracterizada por inflamação glomerular, enquanto o tipo nefrótico apresenta alterações das paredes capilares glomerulares, o que leva a um aumento da sua permeabilidade.
• Existem achados de sobreposição, incluindo proteinúria e edema, mas a extensão destes difere.
• Além disso, algumas doenças têm um quadro misto: síndrome nefrítico-nefrótica
• O conhecimento das diferenças ajuda na condução aos possíveis diagnósticos.

Biópsia renal

• Para confirmar o diagnóstico
• Para determinar a extensão da lesão renal e ajudar a direcionar a terapêutica
• As características típicas podem ser encontradas na histopatologia usando:
  • Microscopia de luz: pode não ser específica, pode apresentar o mesmo padrão morfológico para várias doenças
  • Microscopia de imunofluorescência: demonstra deposição de imunocomplexos e o seu padrão, que podem ser específicos da doença
  • Microscopia eletrónica: pode ser uma ferramenta de confirmação útil

Tratamento

O tratamento depende da causa e da gravidade.

• Abordagem inicial: Tratar a causa subjacente.
• Nos casos em que a função renal está preservada (e.g., nefropatia por IgA) ou a doença resolve espontâneamente (e.g., GNPE), monitoriza-se e não é necessária nenhum intervenção adicional.
• Tratar infeções estreptocócicas positivas, em cultura da garganta ou da pele, para eliminar o reservatório.
• Tratamento sintomático:
  • Insuficiência renal:
    • Tratamento de suporte e hidratação adequada
    • Monitorizar a progressão.
  • Hipertensão:
    • Restrição de sal/líquidos
    • Anti-hipertensores se hipertensão crónica persistente
  • Edema: restrição de sal e líquidos +/- diuréticos
• Corticosteroides e/ou fármacos imunossupressores, se indicados (e.g., nefrite lúpica)
• Se insuficiência renal grave ou falência renal: terapêutica de substituição renal (e.g., hemodiálise, transplante renal)

Relevância Clínica

• Lúpus eritematoso sistémico: condição inflamatória autoimune crónica, que causa deposição de imunocomplexos em órgãos, resultando em manifestações sistémicas. A deposição de complexos imunes no glomérulo conduz à nefrite lúpica. Esta condição é mais comum em mulheres asiáticas e afro-americanas. A lesão renal pode ser uma GN leve a progressiva. O diagnóstico é realizado através de biópsia renal.
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica: a causa mais comum de síndrome nefrítica em crianças, e é precedida por uma infeção por estreptococos beta-hemolítico do grupo A da garganta ou da pele. A biópsia renal não é, geralmente, necessária para estabelecer o diagnóstico. A condição é geralmente autolimitada.
• Nefropatia por IgA: também conhecida como doença de Berger. Apresenta-se com hematúria macroscópica ou microscópica logo após o início dos sintomas de IVAS. A doença é caracterizada pela deposição de IgA no mesângio. A doença de Berger é a causa mais comum de glomerulonefrite primária na maioria dos países desenvolvidos.
• PHS: também conhecida como vasculite por IgA. As características clínicas incluem erupção cutânea típica, artralgias, dor abdominal e nefrite. A condição pode ser desencadeada por uma infeção respiratória superior ou GI. Geralmente ocorre em crianças com < 10 anos.
• Granulomatose com poliangeíte: Esta condição inclui-se nos distúrbios autoimunes de autoanticorpos citoplasmáticos de neutrófilos (ANCA, pela sigla em inglês) associados a vasculites, que se caracterizam por inflamação de pequenos vasos e formação de granulomas. A granulomatose com poliangeíte está associada à glomerulonefrite crescêntica pauci-imune. A área do ouvido, nariz e garganta, juntamente com as vias aéreas, também estão frequentemente envolvidas.
• Síndrome de Alport: também conhecida como nefrite hereditária. A síndrome de Alport é uma condição genética, tipicamente ligada ao X, e engloba doença glomerular, perda auditiva neurossensorial e achados oculares. Algumas variantes genéticas afetam as cadeias alfa do colagénio IV, encontradas em órgãos-alvo afetados (membrana basal do rim, cóclea e olho).