Questões Éticas Reprodutivas

Introdução

Princípios de ética médica

Embora existam outros, existem 4 princípios principais referenciados principalmente na ética médica:

1. Não maleficência: não causar o mal.
2. Beneficência: Fazer o bem.
3. Autonomia: Os doentes têm direito à autodeterminação.
4. Justiça: É justo?

Dilemas éticos médicos versus dilemas éticos pessoais

Em geral, dilemas éticos médicos são situações em que podem ser feitos argumentos opostos usando os 4 princípios fundamentais da ética médica.

Exemplo: As Testemunhas de Jeová muitas vezes recusam transfusões de sangue porque têm uma objeção religiosa.

• O dilema ético médico é que o doente tem o direito de recusar o tratamento (autonomia), mas esta decisão pode-lhe causar danos (viola o princípio da não maleficência).
• De um modo geral, a autonomia prevalece – O doente não deve receber a transfusão de sangue.
• Para doentes que não têm objeções pessoais às transfusões de sangue, não há dilema médico.

A autonomia é importante tanto para os médicos quanto para os doentes:

• Os médicos não precisam violar a sua própria ética pessoal ao tratar um doente.
• Os doentes têm o direito de serem tratados de acordo com as suas próprias crenças, desde que seja medicamente apropriado.
• Em geral, se um clínico não se sente à vontade para tratar um doente de acordo com os seus desejos (assumindo que os desejos do doente são medicamente apropriados), o clínico é obrigado a encaminhar esse doente a um profissional que se sinta à vontade para gerir a situação.

Contracepção em Menores

Definição

A contracepção refere-se às medidas que uma pessoa ou casal toma para evitar a gravidez. Existem vários tipos diferentes de contracepção disponíveis, incluindo:

• Agentes contracetivos hormonais: por exemplo, pílulas anticoncecionais orais combinadas, anel vaginal, adesivo
• Dispositivos intrauterinos (com ou sem progestinas)
• Métodos de barreira: por exemplo, preservativos masculinos e femininos
• Métodos cirúrgicos: por exemplo, vasectomia, salpingectomia
• Métodos físicos: por exemplo, retirada/coito interrompido (não considerada contraceção confiável)

Argumentos a favor

• Autonomia do doente: Os doentes têm o direito de controlar a sua saúde reprodutiva.
• Prevenção de gravidez indesejada e das suas consequências
• Equilíbrio de riscos e benefícios:
  • Existem muitas opções seguras e eficazes disponíveis.
  • A gravidez tem um risco maior do que a contraceção.
• Os benefícios médicos não contracetivos adicionais dos contracetivos hormonais incluem:
  • Diminuição de hemorragia menstrual intensa
  • Tratamento da dismenorreia
  • Redução do risco de cancro do ovário, trompa de Falópio e endométrio

Barreiras potenciais

• Efeitos adversos inerentes à contraceção, principalmente:
  • Risco ligeiramente aumentado de trombose
  • Efeitos colaterais relacionados com as hormonas (por exemplo, dores de cabeça, náuseas, alterações de humor)
• Em adolescentes: medo de revelar a atividade sexual aos pais
• Visões culturais/religiosas do indivíduo e/ou dos seus responsáveis sobre sexo e reprodução:
  • Visões culturais sobre sexo, virgindade e casamento
  • Algumas religiões não apoiam o uso de contraceção (por exemplo, a crença de que prevenir a gravidez é contra a vontade de Deus).
• Visões culturais/religiosas do empregador de um clínico:
  • Alguns médicos são impedidos de prescrever contraceção pelo seu empregador.
  • Mais frequentemente visto em hospitais e sistemas de saúde católicos e/ou outros religiosos
• Associando incorretamente a contraceção para aborto

Principais questões éticas

• Autonomia do doente (e privacidade)
• Não maleficência (não causar o mal)
• Garantir o acesso adequado

Obrigações do médico

• Respeitar a autonomia do doente:
  • Educar os doentes sobre todos os métodos contracetivos, explicando as suas vantagens e efeitos adversos.
  • Capacitar o doente para tomar uma decisão informada sobre a contraceção.
• O acesso aos métodos contracetivos deve ser gratuito e sem obstáculos.
• Não é necessário um exame pélvico antes de iniciar a contraceção.
• Os menores têm direito à privacidade em relação à contraceção:
  • O consentimento ou conhecimento dos pais geralmente não é necessário antes de obter a contraceção (quase todos os estados).
  • Discutir com o menor o que será e o que não será visível para seus responsáveis (por exemplo, registos médicos, registos de seguro, etc.).
• Especialmente se estiverem presentes barreiras institucionais ou preocupações sobre a divulgação da atividade sexual aos responsáveis → perguntar ao doente sobre sintomas de dismenorreia (DM) e/ou hemorragia menstrual intensa (HMI):
  • A contraceção hormonal é o tratamento de primeira linha para ambas as condições.
  • Ambas são doenças muito comuns, com diagnósticos clínicos feitos com base nas histórias subjetivas dos doentes.
  • Alguns adolescentes (e responsáveis) podem sentir-se confortáveis com a toma de contraceção para tratar DM e/ou HMI (em vez de simplesmente prevenir a gravidez).
  • Muitos empregadores que impedem a prescrição de anticoncecionais abrem exceções quando são usados para tratar condições médicas.
• Se um médico se sentir pessoalmente desconfortável ao prescrever contraceção (em casos sem contraindicações médicas), o encaminhamento deve ser feito para outro médico que esteja disposto a prescrever contraceção.

Caso

Uma jovem de 16 anos vem à clínica sozinha a solicitar anticoncecional. Ela é sexualmente ativa com um parceiro atual e tem usado preservativos, mas gostaria de algo mais confiável para evitar a gravidez. Ela teve outro parceiro, com quem esteve pela última vez há 6 meses. Não tem problemas médicos e não toma medicamentos. Os seus pais não sabem que ela é sexualmente ativa e ela não quer que eles saibam que ela está a usar anticoncecionais. Como deve proceder?

Discussão

Esta doente tem o direito de fazer as suas próprias escolhas reprodutivas, o que inclui a decisão de tomar contraceção hormonal. Ela não exige um exame pélvico ou (na maioria dos estados) precisa do consentimento dos pais. Se o médico não estiver disposto a prescrever o seu contracetivo ou o seu empregador não o permitir por motivos religiosos, ou culturais, deve encaminhá-la (sem julgamento) a um médico que o faça. Também devem ser discutidas práticas sexuais seguras, inclusive recomendação do uso contínuo de preservativos para prevenir DSTs. Finalmente, deve-se oferecer o rastreio para gonorreia e clamídia, caso ainda não tenha sido feito, recomendado como rastreio anual para pessoas sexualmente ativas < 25 anos.

Esterilização

Definição

Procedimento cirúrgico que torna o indivíduo incapaz de reprodução. Nas mulheres, geralmente ocorre por oclusão ou remoção da trompa de Falópio (ou histerectomia para outras indicações); nos homens, a esterilização é por vasectomia (oclusão do ducto deferente).

Problemas éticos

• A autonomia é crucial: a esterilização nunca deve ser realizada a menos que o próprio doente dê o seu consentimento informado.
• Consentimento verdadeiramente informado → garantir que os doentes compreendam a natureza permanente do procedimento
• É necessário o consentimento apenas do doente (não do parceiro).
• A esterilização pode ser realizada com a objeção de um parceiro.
• Equilíbrio de riscos e benefícios:
  • Os riscos do procedimento são muito menores do que os riscos da gravidez.
  • A esterilização geralmente permite que as parceiras parem de tomar contracetivos hormonais, o que pode acarretar maiores riscos a longo prazo.
  • Maior risco de esterilização: arrependimento (especialmente em doentes mais jovens)
• Tal como acontece com a contraceção, alguns médicos e/ou instituições têm objeções pessoais religiosas/culturais à esterilização.

Obrigações do médico

• Fazer um histórico médico completo e determine se o doente é um candidato médico apropriado para o procedimento.
• Aconselhamento completo:
  • Aconselhar o doente sobre a natureza permanente do procedimento.
  • Certificar que os doentes, especialmente os mais jovens, estejam totalmente cientes do risco de arrependimento.
  • Certificar que as pacientes estejam cientes de todas as opções contracetivas alternativas (por exemplo, dispositivos intrauterinos, adesivos, etc.).
  • Discutir os riscos do procedimento.
• Equilibrar a autonomia do doente com o risco de arrependimento:
  • Avaliar o risco de arrependimento: Considerar perguntar se se arrependeriam do procedimento se o seu parceiro atual e/ou todos os filhos vivos morressem repentinamente (por exemplo, num acidente de carro).
  • Em geral, deve ser respeitada a autonomia do doente.
  • Não há idade absoluta ou número de crianças em que a esterilização seja contraindicada.
  • Indivíduos < 25 anos têm as maiores taxas de arrependimento.
  • Não ter filhos está frequentemente associado a menores riscos de arrependimento (teoria: indivíduos que sempre souberam que nunca quiseram filhos são mais confiantes nas suas decisões).
• Certificar que os doentes saibam quando o procedimento é eficaz (por exemplo, vasectomias requerem uma análise de sémen em 3 meses para confirmar a esterilização).
• Em geral, os doentes devem ser encorajados a discutir o procedimento com o(s) parceiro(s) atual(is).
• Se o médico ou a instituição em que este trabalha não estiver disposta a realizar um procedimento de esterilização num indivíduo que seja um candidato aceitável, deve encaminhar o indivíduo a um médico que possa realizar o procedimento.

Caso

Uma mulher de 23 anos, G4P3013, apresenta-se na clínica para solicitar uma ligação de trompas. Ela é casada e tem 3 filhos menores de 4 anos com o marido. Ela também teve um aborto eletivo enquanto estava no ensino secundário. Não tem problemas médicos e atualmente usa pílulas anticoncecionais orais (ACOs) para contraceção. Refere ter fortes enxaquecas (com aura) enquanto toma os ACOs e quer para o anticoncecional. Afirma que ela e o seu marido não pretendem ter filhos – relata sentir-se sobrecarregada por ter de cuidar de 3 crianças pequenas e quer desesperadamente evitar ter mais filhos. Como encara a visita?

Discussão

Esta jovem mãe relata sofrimento emocional ao pensar em outra gravidez. Neste caso, é importante começar por determinar se a doente está ciente de outras opções contracetivas. Como tem enxaqueca com aura, a contraceção hormonal combinada está contraindicada, portanto, independentemente da sua decisão final sobre a esterilização, deve parar os ACOs atuais.

Em relação ao seu pedido de esterilização, ela deve ser cuidadosamente orientada sobre a natureza permanente do procedimento e sobre o alto risco de arrependimento em mulheres jovens. Mesmo que ela se sinta muito segura agora, é importante que reconheça que, à medida que os seus filhos crescem, os seus sentimentos podem mudar.

Muitos especialistas provavelmente recomendariam fortemente encorajá-la a experimentar um dispositivo intrauterino (DIU) antes de passar diretamente para a esterilização. De um modo geral, um DIU também teria menores riscos médicos do que a esterilização e elimina o risco de arrependimento.

Se, no entanto, a doente for inflexível e persistente no seu pedido de esterilização (concorde ou não em tentar uma opção alternativa primeiro), seria razoável oferecer um procedimento de esterilização baseado no princípio ético de respeitar a autonomia do doente. Ainda assim, alguns médicos podem sentir-se desconfortáveis com a sua pouca idade e, sabendo do alto risco de arrependimento, recusam o seu pedido com base no princípio ético da não maleficência (não causar o mal). Se o seu pedido for negado, ela deve receber uma contraceção segura alternativa e/ou ser encaminhada a outro médico. De qualquer forma, uma comunicação excelente e demonstração de empatia são fundamentais para promover uma relação médico-doente terapêutica.

Aborto

Definições

O aborto eletivo é a interrupção intencional da gravidez por meios médicos (por exemplo, com misoprostol) ou mecânicos (por exemplo, com aspiração ou curetagem).

O aborto terapêutico é a interrupção da gravidez como medida terapêutica quando a vida da mãe está em perigo.

Observação:

• Medicamente, o termo aborto refere-se simplesmente à interrupção de uma gravidez e inclui o aborto espontâneo, referido coloquialmente como aborto espontâneo.
• Quando usado sozinho, o termo aborto muitas vezes implica um procedimento eletivo.

Indicações

• Desejo da doente de interromper a gravidez.
• Outras razões para considerar o aborto (supondo que a grávida concorde):
  • A gravidez representa um perigo para a saúde da mulher (por exemplo, casos de hipertensão pulmonar materna).
  • Malformações fetais graves, especialmente aquelas incompatíveis com a vida
  • A conceção é um produto de uma violação ou inseminação artificial não consentida.

Contraindicações

• O aborto é ilegal em determinadas circunstâncias clínicas e localização.
• Considerar se o bebé pode ou não sobreviver fora do útero (por exemplo, um feto normal com 34 semanas).

Problemas éticos

• O aborto é um exemplo único na medicina onde existem 2 “doentes”, cuja saúde médica está ligada uma à outra, mas que têm interesses potencialmente opostos.
  • A questão fundamental reside em como se equilibra o direito à vida do feto e o direito à autonomia da gestante.
  • Existem argumentos éticos válidos a favor e contra abortos eletivos.
• Vida e personalidade do feto: quando é que um feto se torna uma pessoa?
  • Na conceção?
  • Com a formação da massa celular interna?
  • Com organogénese/batimento cardíaco?
  • Na viabilidade?
  • No nascimento?
  • Esta questão está frequentemente no centro dos debates sobre o aborto e é altamente influenciada pelas crenças religiosas/espirituais pessoais de uma pessoa.
• Autonomia da gestante: O direito de controlar o próprio corpo é primordial na ética médica.
  • E se a gravidez for resultado de uma violação ou incesto?
  • E se a gravidez tiver um alto risco de mortalidade materna?
• A saúde e/ou viabilidade do feto pesa no processo de tomada de decisão?
• Autonomia do clínico/equipa:
  • Assim como as doentes têm autonomia sobre os seus próprios corpos, a equipa tem autonomia sobre os cuidados dos quais participa. Elas não podem ser forçadas a participar em abortos contra a sua vontade.
  • Alguns médicos sentem-se à vontade para participar em certos tipos de abortos, mas não outros – por exemplo:
    • Disposto a prescrever medicamentos que a doente tomará sozinha, mas não está disposto a realizar abortos cirúrgicos
    • Disposto a realizar abortos em casos de violação/incesto, mas não em casos puramente “eletivos”

Argumentos a favor

Autonomia da gestante:

• Uma pessoa não pode ser forçada a fazer algo com o seu corpo que não queira, mesmo que isso resulte na morte de outra.
• Considerar um cenário hipotético alternativo: uma criança contém um tipo único de antigénio no sangue e está lentamente a sangrar até a morte; morte a menos que recebam uma transfusão de sangue de um doador compatível. Foi encontrado um único doador compatível; no entanto, essa pessoa recusa-se a doar sangue. De acordo com a maioria dos especialistas em ética médica, esta pessoa (adulta) não pode ser forçada a doar sangue, e o sangue não pode ser colhido contra a sua vontade, mesmo que isso signifique que a criança vai morrer. Isto pode ser comparado a uma mulher que não quer “doar” o seu útero para sustentar um feto.

Não maleficência:

• A gravidez traz riscos muito maiores de morbilidade e mortalidade graves do que os procedimentos de aborto.
• Em casos de anomalias conhecidas incompatíveis com a vida, o aborto é provavelmente a opção mais segura para uma gestante.
• Reduzir traumas relacionados com a violência sexual:
  • Forçar uma pessoa grávida a ter uma gravidez que é produto de violação pode ser extremamente traumático (muitas vezes lembrança fisicamente dolorosa da agressão).
  • É importante lembrar que a adoção é uma alternativa à paternidade, não uma alternativa à gravidez.

Note-se que a despenalização é uma medida de saúde pública que visa acabar com práticas clandestinas inseguras.

Argumentos de oposição

O principal argumento contra o aborto é que o embrião/feto tem direito à vida, independentemente da idade gestacional.

• Um aborto pode ser visto como uma violação do princípio da não-maleficência para o feto.
• Existe diferença entre abortos feitos antes ou depois da viabilidade fetal?
• Importa se o feto tem uma anomalia incompatível com a vida?
• Qual é a diferença entre aborto de uma criança potencialmente viável e homicídio?

Obrigações do médico

• Encaminhar a doente para um obstetra/ginecologista (OB/GN).
• Qualquer conselho dado ou plano de ação no ambiente clínico deve ser informado pela legislação local (por exemplo, são impostos períodos de espera em alguns estados dos Estados Unidos).
• Todo o aconselhamento deve ser objetivo e livre de preconceitos pessoais.
• Após o aconselhamento adequado, os desejos da doente devem ser respeitados.
• Médicos, enfermeiros e farmacêuticos têm o direito de não participar na assistência ao aborto.
  • Se um médico não estiver disposto ou não puder realizar um aborto (ou prescrever medicamentos), deve encaminhar para outros médicos que estejam dispostos a fazê-lo.
  • Um médico não deve enganar a doente de nenhuma forma que possa impedi-la de obter um aborto legal, por exemplo:
    • Esperar até que esteja fora da janela gestacional legal
    • Encaminhá-la para um centro de crise de gravidez enquanto a leva a acreditar que pode ajudá-la com serviços de aborto

Caso

Uma mulher de 40 anos, G1P0, com 19 semanas de idade gestacional, apresenta-se para a sua ecografia anatómica de rotina. Esta doente lutou contra a infertilidade durante anos e deseja desesperadamente este filho. No seu exame, descobre que o seu filho tem anencefalia (sem hemisférios cerebrais), uma anomalia incompatível com a vida no momento em que é cortado o cordão umbilical. Está arrasada e quer o seu conselho sobre o que deve fazer, porque ainda quer muito um filho.

Discussão

É importante abordar estas situações com empatia e reconhecer que a sua doente pode ter crenças muito fortes em relação ao tema do aborto. Ao discutir um diagnóstico que não é compatível com a vida, é importante permitir que os pais tenham tempo para fazer o luto durante a conversa. Ao discutir o que fazer a seguir, o médico deve rever as principais opções: levar a gravidez a termo e dar à luz versus interromper a gravidez.

É importante considerar o desejo da mulher por um filho – aos 40 anos, e depois de já lutar contra a fertilidade, cada mês adicional reduz as suas probabilidades de conceber outro filho devido ao declínio natural da fertilidade relacionado com a idade. É importante que ela compreende quais são as suas probabilidades de conceção (naturalmente ou via fertilização in vitro (FIV)) se abortar agora em vez de esperar até depois do parto.

Para algumas doentes, a ideia de “carregar” uma criança que sabem que vão perder, por mais de 20 semanas é mais do que podem suportar emocionalmente. Interromper uma gravidez é mais seguro quanto mais cedo na gestação for realizado. Do ponto de vista puramente físico, médico, interromper a gravidez agora é a opção mais segura para a mulher. O princípio ético primário da não-maleficência em relação ao feto também pode conter menos peso neste caso, pois este bebé não teria vida fora do útero.

Para outras doentes, a ideia de abortar uma criança, mesmo sem possibilidade de sobrevivência, causaria mais culpa e sofrimento emocional do que estas podem suportar. Nestes casos, deve-se respeitar a autonomia da doente e dar continuidade aos cuidados com a gravidez. Os planos devem ser feitos para um parto de acordo com os seus desejos. Por exemplo, algumas podem querer ter um oficial religioso presente para realizar uma cerimónia (por exemplo, batismo) antes de cortar o cordão umbilical. A mulher gostaria de ter uma cesariana para que o bebé nascesse vivo se houvesse alguma complicação durante o trabalho de parto?

Em ambos os casos, as doentes e familiares devem receber apoio de saúde mental e aconselhamento de luto. Se estiver num ambiente hospitalar, também pode ser útil oferecer-se para chamar um capelão.

Tecnologia de Reprodução Assistida (TRA) e Diagnóstico Genético Pré-implantação (DGP)

Definições e descrições de procedimentos

A tecnologia de reprodução assistida é o uso de técnicas e tecnologias médicas para realizar a fertilização e o nascimento de uma criança, incluindo:

• Indução da ovulação com:
  • Relação cronometrada
  • Inseminação intrauterina (IIU)
• Fertilização in vitro (FIV):
  • São obtidos oócitos e espermatozoides:
    • Os espermatozoides são isolados de amostras de sémen fornecidas por masturbação.
    • Oócitos são recuperados cirurgicamente após estimulação ovárica hormonal.
  • Os óvulos são colocados nm meio especializado e são adicionados os espermatozoides → pode ocorrer a fertilização
  • Os embriões são colocados à volta no útero (conhecido como reimplante).
• Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, pela sigla em inglês):
  • Uma técnica adicional usada durante os ciclos de fertilização in vitro quando os espermatozoides são incapazes de fertilizar um óvulo por conta própria
  • Os espermatozoides individuais são injetados diretamente no óvulo, causando a fertilização.
• Diagnóstico genético pré-implantação (DGP):
  • Testes genéticos feitos em embriões criados durante um ciclo de fertilização in vitro, antes do reimplante
  • Embriões sem as mutações de interesse podem ser selecionados para reimplante.
  • Considerada uma tecnologia de reprodução seletiva

Usos na prática clínica

• Infertilidade
• Paternidade genética para casais do mesmo sexo
• Capacidade de fazer DGP:
  • Evitar transmitir mutações genéticas conhecidas que poderm causar doenças (por exemplo, doença de Tay-Sachs, fibrose quística, BRCA).
  • Evitar gestações com aneuploidia fetal (por exemplo, trissomia 21, síndrome de Turner).
  • Seleção do sexo de um feto

Argumentos a favor

• Beneficência (fazer o bem): Permitir que os casais que desejam se tornem pais biológicos.
• Aliviar a dor psicológica e os estigmas sociais/culturais/religiosos associados à falta de filhos.
• DGP:
  • Remove o componente de probabilidade aleatória de que um casal portador de mutações genéticas conhecidas tenha um filho com um diagnóstico potencialmente grave e limitante da vida
  • Reduz significativamente a probabilidade de aneuploidia

Problemas éticos

• A propriedade de gâmetas ou embriões usados em TRA pode ser complexa.
• Nem todos os embriões criados são implantados:
  • Um casal pode criar muito mais embriões do que os que podem ser colocados com segurança de uma só vez (por exemplo, um casal pode criar 10 embriões, mas só devolve 1 por ciclo).
  • O resto pode ser guardado e usado mais tarde (ou seja, para 2º e 3º filhos).
  • Uma vez que a família de um casal está completa, muitas vezes há embriões restantes.
• Os embriões restantes podem ser:
  • Descartados/cremados
  • Colocados para adoção (por casais incapazes de criar os seus próprios embriões)
  • Doados para a ciência
• ↑↑↑ Alto custo levanta preocupações éticas em relação ao acesso e justiça
• DGP:
  • Considerável controvérsia na comunidade de endocrinologia reprodutiva e infertilidade sobre a ética do uso de DGP apenas para seleção de sexo
  • Teoricamente permite que os casais selecionem embriões com base em certas características genéticas desejáveis
  • O DGP em escala populacional pode ser considerado eugenia.

Obrigações do médico

• Para doentes que desejam tratamentos de fertilidade e/ou DGP→ encaminhar a doente para um especialista em fertilidade (ou seja, endocrinologista reprodutivo).
• Aconselhamento da doente sobre:
  • Todas as suas opções reprodutivas
  • O custo, riscos e probabilidades de sucesso associados a cada opção
  • Garantir que ambos os parceiros estão de acordo com o plano
  • Ter um plano para os embriões que não são implantados.
• Ter políticas gerais sobre o uso de DGP para seleção de sexo, etc. em vigor para garantir que o tratamento entre doentes seja justo e consistente.
• Certificar que as leis locais são seguidas em relação à reprodução.

Casos

Caso 1: FIV com DGP para teste de aneuploidia

Uma mulher de 34 anos (G1P0) e o seu marido chegam ao consultório a dizer que querem ter filhos, mas estão preocupados com o risco de síndrome de Down, dada a idade dela. Ela relata que quase certamente interromperia uma gravidez complicada por aneuploidia. Tem andado a fazer algumas pesquisas on-line e estava a ler sobre DGP. O casal está interessado em fazer fertilização in vitro com DGP. Ela tem uma história de uma gravidez anterior com um parceiro diferente há 10 anos, que abortou com 8 semanas. Ambos são saudáveis e ainda não tentaram engravidar. Como se procede?

Discussão

Esta doente tem uma história de gravidez anterior e nenhuma razão médica para suspeitar de infertilidade. Uma grande questão ética em torno do uso da fertilização in vitro é o que fazer com os embriões que são criados, mas não utilizados, já que a maioria será descartada. Semelhante ao tema do aborto, há uma questão de como os direitos e a autonomia do casal são ponderados em relação aos direitos de quaisquer embriões criados. Algumas pessoas (muitas vezes por motivos religiosos) têm convicções fortes sobre os direitos concedidos a um embrião, e as opiniões pessoais sobre este assunto podem variar muito. Todos os 4 princípios éticos entram em jogo aqui.

Em geral, os princípios da ética médica favorecem principalmente o casal vivo e não os embriões. A FIV é amplamente aceite como uma opção de tratamento médico eticamente sólida para casais com infertilidade que procuram uma família biológica baseada nos princípios de beneficência e autonomia. Embora o caso possa ser mais fraco para doentes sem infertilidade que solicitam a FIV, ela ainda é amplamente aceite e feita com base em princípios de autonomia.

A outra grande questão ética aqui é em torno do uso de DGP para evitar aneuploidia. Atualmente, o DGP para teste de aneuploidia é quase sempre recomendado para casais em uso de fertilização in vitro a partir dos 37 anos, devido ao risco crescente de aneuploidia com a idade.

O uso do DGP levanta questões éticas porque requer um julgamento por parte dos médicos (e doentes) para determinar que tipos de condições devem ser evitadas. Quando são criados vários embriões, mas apenas alguns se tornam crianças, é razoável escolher os embriões “mais saudáveis”, que têm a maior probabilidade de uma gravidez bem-sucedida e uma vida saudável?

Existe um consenso geral de que condições limitantes da vida (como doença de Tay-Sachs ou trissomia 13) são razoavelmente excluídas para reimplante porque estas crianças (e os seus pais) teriam dor e sofrimento físico (e emocional) significativamente aumentado; evitar este resultado é uma escolha razoável baseada no princípio da não maleficência. A trissomia 21 também é uma razão comum para a interrupção da gravidez e, se a interrupção da gravidez for planeada, o uso de DGP para evitar este resultado também é razoável.

Tal como acontece com outras questões na medicina reprodutiva, um médico precisa estar atento às suas próprias crenças e preconceitos pessoais e reconhecer que um doente pode ter crenças diferentes. Os médicos devem respeitar a autonomia do doente, mesmo que as suas crenças sejam diferentes, e encaminhá-lo a prestadores de cuidados adequados de acordo com as leis da sua área.

Neste caso, a doente deve ser encaminhada a um especialista em fertilidade. Com base em evidências científicas e diretrizes práticas atuais, a fertilização in vitro com DGP para teste de aneuploidia é uma opção eticamente razoável para este casal.

Caso 2: DGP para seleção de sexo

Uma mulher de 29 anos (G2P2) apresenta-se no consultório com o marido. Eles já têm 2 meninas e querem muito um menino, mas sabem que não querem mais do que 3 filhos. Estão interessados em fertilização in vitro com DGP porque querem selecionar um embrião masculino. Como se procede?

Discussão

O uso do DGP apenas para fins de seleção de sexo é controverso. A seleção de sexo pré-implantação é considerada viés de género? Muitos considerariam ter um bebé do sexo não desejado não justifica a FIV e o DGP, enquanto outros pensam que é razoável e oferecerem o procedimento com base no princípio da autonomia da doente. Não há uma resposta claramente certa ou errada aqui, exceto que as práticas de infertilidade devem ter políticas relacionadas com este assunto e aplicar a política de maneira justa a todas as doentes.

Observar que, em alguns casos, a seleção do sexo pode ser benéfica para prevenir a transmissão de doenças genéticas recessivas ligadas ao cromossoma X (por exemplo, hemofilia A e distrofia muscular de Duchenne).

Doação de Embriões, Oócitos e Espermatozoides

Definições e descrições

• Doação de óvulos e espermatozoides:
  • O ato de doar células haploides (por exemplo, ovócito ou espermatozoide) a um banco de espermatozoides ou ovócitos para que possam ser posteriormente disponibilizados a outro indivíduo, não relacionado ao doador, para fertilização e conceção de uma criança
  • As doações de esperma são fornecidas através da masturbação masculina.
  • Os oócitos são retirados cirurgicamente após estimulação ovárica hormonal (idêntica ao procedimento utilizado nos ciclos de fertilização in vitro).
• Doação de embriões:
  • O ato de desistir ou doar um embrião para ser posteriormente implantado no útero de uma mulher diferente e sem relação para gestação
  • A mãe que “carrega” o embrião é considerada a mãe (terminologia: ela “adotou o embrião”).

Direitos dos doadores de óvulos, espermatozoides e embriões

• Anonimato (torna-se mais difícil com o uso generalizado de testes comerciais de DNA, como 23andMe)
• Liberdade de responsabilidade da descendência biológica

Direitos dos destinatários

Ser informado sobre:

• Quaisquer doenças genéticas conhecidas transportadas pelo doador
• Limitações dos recursos de teste atuais
• Complicações potenciais dos procedimentos

Argumentos a favor

• Autonomia reprodutiva
• Satisfazer o desejo de paternidade e potencialmente a experiência de estar grávida.
  • Uma opção para casais em que a infertilidade de um dos parceiros está relacionada a problemas com os seus gâmetas
  • Casais do mesmo sexo
  • Indivíduos sem parceiro que desejam ser pais
  • Permitir privacidade aos casais do sexo oposto em relação à infertilidade.
• Uma maneira de evitar transmitir uma mutação genética conhecida sem fazer DGP
• Adoção de embriões:
  • Oportunidade para resgate de embriões: implantar embriões que de outra forma seriam descartados
  • Respeita a vida e a personalidade do embrião

Questões éticas a considerar

• Compensação de doadores e comercialização de material reprodutivo
• Capacidade dos pais selecionarem certas características
• Pode levantar questões sobre quem é o verdadeiro pai se não for claramente estabelecido com antecedência
• A doação de gâmetas e/ou embriões pode entrar em conflito com as crenças religiosas/culturais pessoais do clínico em relação a:
  • Compartilha de material reprodutivo ou conceção de uma criança fora do casamento
  • Oposições ao casamento entre pessoas do mesmo sexo

Obrigações do médico

• Encaminhar as doentes para um especialista em fertilidade (por exemplo, endocrinologista reprodutivo).
• Fornecer informações precisas sobre todas as opções de fertilidade disponíveis, independentemente das crenças pessoais.
• Seguir as leis locais.

Barriga de Aluguer

Definição e descrição

• Um contrato em que uma mulher “carrega” uma gravidez por outro casal
• O embrião é normalmente criado a partir de gâmetas de pelo menos um dos pais pretendidos por meio de fertilização in vitro.
• Razões pelas quais os casais podem usar substitutos:
  • O útero de uma parceira é incapaz de engravidar devido a anomalias.
  • Individual ou parceiras sem útero
• Motivações do substituto:
  • Altruísmo
  • Compensação monetária

Argumentos a favor

• Autonomia de substitutos: os substitutos tomam decisões informadas para participar.
• Permite que os casais tenham filhos biologicamente relacionados, mesmo que não tenham um útero saudável
• Os substitutos são frequentemente conhecidos dos pais pretendidos.

Argumentos de oposição

• Preocupação com a verdadeira autonomia substituta:
  • Como é a decisão influenciada pelo potencial de compensação financeira (possivelmente significativa)?
  • A substituta realmente reconhece os riscos associados à gravidez e como podem afetar o seu corpo a longo prazo?
• Relação jurídica complexa da mãe de aluguer com a criança

Obrigações do médico

• O clínico geral deve redirecionar os cuidados para um especialista em fertilidade (por exemplo, endocrinologista reprodutivo).
• Aconselhar as doentes sobre todas as opções apropriadas de fertilidade disponíveis.
• Fornecer aconselhamento jurídico adequado:
  • As leis sobre este assunto sobre quem são os verdadeiros pais podem variar muito.
  • Ter um advogado que redija um contrato legal antes da gravidez pode ser benéfico em alguns casos.
  • Se perguntado inesperadamente no consultório, pelo menos informar que as leis sobre este assunto podem ser muito complexas e certificar-se que sejam bem educados.

Casos

Caso 1

Uma mulher de 23 anos (G1P1) foi submetida a uma histerectomia de emergência após o parto do seu 1º filho como medida de salvamento para interromper uma hemorragia pós-parto grave. Ela e o marido querem outro filho e decidiram pedir a uma amiga que fosse uma substituta para eles. O casal criou um embrião usando fertilização in vitro e o embrião foi implantado na sua substituta.

Situação A: Durante a gravidez da barriga de aluguer, ela decidiu que não queria mais engravidar e interrompeu a gravidez.

Situação B: Durante a gravidez da barriga de aluguer, ela decidiu que queria manter a criança como sua.

Discussão

A autonomia individual é primordial quando se considera a ética médica. Na Situação A, embora possa ser visto como uma traição significativa por parte da barriga de aluguer, a mãe de aluguer tem autonomia sobre o seu próprio corpo e não pode ser forçada a “carregar” a gravidez contra a sua vontade, mesmo que ela tenha concordado com tal originalmente.

Na Situação B, muitas vezes estes casos acabam nos tribunais, com resultados variáveis quanto a quem acaba com a autoridade parental. Estes casos são sempre desafiadores e as leis podem variar.

Caso 2

Um casal gay quer ter um filho, e uma amiga próxima oferece-se para ser uma substituta. O casal não pode pagar a fertilização in vitro, então, em vez disso, um dos homens tem relações sexuais com a amiga e ela concebe. Quem são os pais legais?

Discussão

Neste caso, como a gravidez foi concebida “naturalmente”, a mulher e o homem cujos gâmetas criaram o embrião geralmente terão autoridade parental ao nascimento. Caberá à amiga perder voluntariamente os seus direitos parentais e ao parceiro do homem adotar formalmente a criança. Os casos podem-se tornar complicados e acabar no tribunal quando surgem divergências.