Dilemas Éticos Reproductivos

Introducción

Principios de la ética médica

Aunque existen otros, existen 4 principios primarios a los que hace referencia la ética médica:

1. No maleficencia: no hacer daño
2. Beneficencia: hacer el bien
3. Autonomía: Los pacientes tienen derecho a la autodeterminación.
4. Justicia: ¿Es justo?

Dilemas éticos médicos versus dilemas éticos personales

En general, los dilemas éticos médicos son situaciones en las que se pueden presentar argumentos opuestos utilizando los 4 principios fundamentales de la ética médica.

Ejemplo: los testigos de Jehová a menudo rechazan las transfusiones de sangre porque tienen una objeción religiosa hacia ellas.

• El dilema ético médico es que el paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento (autonomía), pero esta decisión puede causarle daño (vulnera el principio de no maleficencia).
• En términos generales, la autonomía gana: el paciente no debe recibir la transfusión de sangre.
• Para los pacientes que no tienen objeciones personales a las transfusiones de sangre, no existe un dilema médico.

La autonomía es importante tanto para los médicos como para los pacientes:

• Los médicos no tienen que violar su propia ética personal al tratar a un paciente.
• Los pacientes tienen derecho a ser tratados de acuerdo a sus propias creencias, suponiendo que sean médicamente apropiadas.
• Entonces, en general, si un médico se siente incómodo tratando a un paciente de acuerdo con los deseos del paciente (asumiendo que los deseos del paciente son médicamente apropiados), el médico está obligado a derivar a ese paciente a un médico que se sienta cómodo manejando la situación.

Anticoncepción en Menores

Definición

La anticoncepción se refiere a las medidas que una persona o pareja toma para prevenir el embarazo. Existen diferentes tipos de métodos anticonceptivos disponibles, que incluyen:

• Anticonceptivos hormonales: e.g., píldoras anticonceptivas orales combinadas, anillo vaginal, parche
• Dispositivos intrauterinos (con o sin progestágenos)
• Métodos de barrera: e.g., condones masculinos y femeninos
• Métodos quirúrgicos: e.g., vasectomía, salpingectomía
• Métodos físicos: e.g., abstinencia/coitus interruptus o «retirada» (no se considera un método anticonceptivo confiable)

Argumentos a favor

• Autonomía del paciente: Los pacientes tienen derecho a controlar su salud reproductiva.
• Prevención de embarazos no deseados y sus consecuencias
• Equilibrio de riesgos y beneficios:
  • Existen muchas opciones disponibles que son seguras y efectivas.
  • El embarazo es de mayor riesgo que la anticoncepción.
• Los beneficios médicos no anticonceptivos adicionales de los métodos anticonceptivos hormonales incluyen:
  • Disminuir el sangrado menstrual abundante
  • Tratamiento de la dismenorrea
  • Reducir el riesgo de cáncer de ovario, de trompas uterinas y de endometrio

Potenciales obstáculos

• Efectos secundarios inherentes a la anticoncepción, principalmente:
  • Riesgo ligeramente aumentado de trombosis
  • Efectos secundarios relacionados con las hormonas (e.g., cefalea, náuseas, cambios de humor)
• En adolescentes: miedo a revelar la actividad sexual a los tutores
• Puntos de vista culturales/religiosos del paciente y/o sus tutores con respecto al sexo y la reproducción:
  • Puntos de vista culturales sobre el sexo, la virginidad y el matrimonio
  • Algunas religiones no apoyan el uso de métodos anticonceptivos (e.g., la creencia de que la prevención del embarazo va en contra de la voluntad de Dios).
• Puntos de vista culturales/religiosos del empleador de un médico:
  • Empleadores de algunos médicos no les permiten recetar anticonceptivos.
  • Se observa con mayor frecuencia en hospitales y sistemas de salud católicos y/u otros afiliados religiosos.
• Asociar incorrectamente la anticoncepción con el aborto

Dilemas éticos primarios

• Autonomía del paciente (y privacidad)
• No maleficencia (no hacer daño)
• Garantizar un acceso adecuado

Obligaciones del médico

• Respetar la autonomía del paciente:
  • Educar a los pacientes sobre todos los métodos anticonceptivos, explicando sus ventajas y efectos adversos
  • Empoderar al paciente para que tome una decisión informada con respecto a la anticoncepción
• El acceso a los métodos anticonceptivos debe ser gratuito y sin obstáculos.
• No se requiere de un examen pélvico antes de iniciar la anticoncepción.
• Los menores de edad tienen derecho a la privacidad en relación con la anticoncepción:
  • Por lo general, no se requiere el consentimiento o el conocimiento de los padres antes de obtener la anticoncepción (en casi todos los estados).
  • Hablar con un menor de edad sobre a qué sus tutores podrán tener acceso y qué no (e.g., registros médicos, registros de seguros, etc.).
• Especialmente si existen barreras institucionales o inquietudes acerca de revelar la actividad sexual a los tutores → preguntar a la paciente sobre los síntomas de dismenorrea (DM) y/o sangrado menstrual abundante (SMA):
  • La anticoncepción hormonal es el tratamiento de primera línea para ambas condiciones.
  • Ambos son trastornos muy comunes, con diagnósticos clínicos basados en los antecedentes subjetivos de las pacientes.
  • Algunas adolescentes (y tutores) pueden sentirse cómodas con la anticoncepción para tratar la DM y/o el SMA (en lugar de simplemente para prevenir el embarazo).
  • Muchos empleadores que impiden las recetas de anticonceptivos hacen excepciones cuando se utilizan para tratar condiciones médicas.
• Si un médico se siente personalmente incómodo al recetar anticonceptivos (en casos sin contraindicaciones médicas), se debe derivar a otro médico que esté dispuesto a proporcionar anticonceptivos.

Caso

Una joven de 16 años acude sola a la clínica solicitando un método anticonceptivo. Ella es sexualmente activa con una pareja actual y ha estado utilizando condones, pero le gustaría algo más confiable para prevenir el embarazo. Ha tenido otra pareja, con la que estuvo por última vez hace 6 meses. No tiene problemas médicos y no toma medicamentos. Sus padres no saben que ella es sexualmente activa y ella no quiere que sepan que está utilizando métodos anticonceptivos. ¿Cómo usted debería proceder?

Discusión

Esta paciente tiene derecho a tomar sus propias decisiones reproductivas, lo que incluye la decisión de tomar anticonceptivos hormonales. Ella no requiere de un examen pélvico (en la mayoría de los estados) y tampoco necesita el consentimiento de sus padres. Si no está dispuesto a recetarle anticonceptivos o si su empleador no lo permite por motivos religiosos o culturales, debe referirla (sin juzgarla) a un médico que sí lo haga. También debe hablar con ella sobre prácticas sexuales seguras, incluida la recomendación del uso continuado de condones para prevenir las ITS. Por último, debe ofrecerle un tamizaje de gonorrea y clamidia si aún no se ha realizado, lo que se recomienda como tamizaje anual para personas sexualmente activas < 25 años.

Esterilización

Definición

Un procedimiento quirúrgico que resulta en la incapacidad del paciente para reproducirse. En las mujeres, esto suele ocurrir mediante la oclusión o extracción de las trompas de Falopio (o histerectomía para otras indicaciones); en los hombres, la esterilización se realiza mediante la vasectomía (oclusión de los conductos deferentes).

Dilemas éticos

• La autonomía es crucial: La esterilización nunca debe realizarse a menos que el propio paciente dé su consentimiento informado completo.
• Consentimiento verdaderamente informado → asegurar que los pacientes comprendan la naturaleza permanente del procedimiento
• Solo se requiere el consentimiento del paciente (no de la pareja).
• La esterilización se puede realizar a pesar de la objeción de la pareja.
• Equilibrio de riesgos y beneficios:
  • Los riesgos del procedimiento son mucho menores que los riesgos del embarazo.
  • La esterilización a menudo permite que las parejas femeninas dejen de tomar anticonceptivos hormonales, lo que puede conllevar mayores riesgos a largo plazo.
  • Mayor riesgo de la esterilización: arrepentimiento (especialmente en pacientes más jóvenes)
• Al igual que con la anticoncepción, algunos médicos y/o instituciones tienen objeciones religiosas/culturales personales a la esterilización.

Obligaciones del médico

• Realice un historial médico completo y determine si el paciente es un candidato médico adecuado para el procedimiento.
• Asesoramiento completo:
  • Asesore al paciente sobre la naturaleza permanente del procedimiento.
  • Asegúrese de que los pacientes, especialmente los pacientes más jóvenes, sean plenamente conscientes del riesgo de arrepentimiento.
  • Asegúrese de que los pacientes conocen todas las opciones anticonceptivas alternativas (e.g., dispositivos intrauterinos, parches, etc.).
  • Discuta los riesgos del procedimiento.
• Equilibrar la autonomía del paciente con el riesgo de arrepentimiento:
  • Evalúe el riesgo de arrepentimiento: Considere preguntar de manera sensible si se arrepentirían del procedimiento si su pareja actual y/o todos los hijos vivos fallecieran repentinamente (e.g., en un accidente automovilístico).
  • En general, se debe respetar la autonomía del paciente.
  • No existe una edad absoluta o un número de hijos en los que esté contraindicada la esterilización.
  • Los pacientes < 25 años tienen las tasas más altas de arrepentimiento.
  • No tener hijos se asocia con frecuencia con menores riesgos de arrepentimiento (según la teoría: los pacientes que siempre supieron que nunca querían tener hijos tienen más confianza en sus decisiones).
• Asegúrese de que los pacientes sepan cuándo el procedimiento es efectivo (e.g., las vasectomías requieren un análisis de semen de seguimiento en 3 meses para confirmar la esterilización).
• En general, se debe alentar a los pacientes a discutir el procedimiento con su(s) pareja(s) actual(es).
• Si usted o la institución para la que trabaja no están dispuestos a realizar un procedimiento de esterilización en un paciente que, por lo demás, es un candidato aceptable, debe derivar al paciente a un médico que pueda realizar el procedimiento.

Caso

Una muchacha G4P3013 de 23 años de edad se presenta en la clínica solicitando una ligadura de trompas. Está casada y tiene 3 hijos menores de 4 años con su esposo. También ha tenido un aborto electivo mientras estaba en la escuela secundaria. No tiene problemas médicos y actualmente utiliza píldoras anticonceptivas orales (ACO) para la anticoncepción. Ella informa que tiene fuertes migrañas (con aura) mientras toma los ACO y quiere dejar las hormonas. Afirma que ella y su esposo “ya terminaron por completo” de tener hijos; informa que se siente abrumada al cuidar a 3 niños pequeños y desea desesperadamente evitar tener más hijos. ¿Cómo manejaría la situación?

Discusión

Esta joven madre informa angustia emocional ante la idea de otro embarazo. En este caso, es importante comenzar por determinar si la paciente conoce otras opciones anticonceptivas. Debido a que tiene migrañas con aura, la anticoncepción hormonal combinada está contraindicada para ella, por lo que, independientemente de su decisión final con respecto a la esterilización, debe cambiar sus ACO actuales.

En cuanto a su solicitud de esterilización, se le debe asesorar detalladamente sobre el carácter permanente del procedimiento y sobre el alto riesgo de arrepentimiento en las mujeres jóvenes. Incluso si ahora se siente muy segura, es importante que reconozca que a medida que sus hijos crezcan, sus sentimientos pueden cambiar.

Es probable que muchos expertos recomienden animarla a probar un dispositivo intrauterino (DIU) antes de saltar directamente a la esterilización. En términos generales, un DIU también tendría menores riesgos médicos que la esterilización y eliminaría el riesgo de arrepentimiento.

Sin embargo, si la paciente es inflexible y persistente en su solicitud de esterilización (ya sea que acepte o no desea probar una opción alternativa como primera opción), sería razonable ofrecerle a esta paciente un procedimiento de esterilización basándose en el principio ético de respetar la autonomía del paciente. Aún así, algunos médicos pueden sentirse incómodos con su corta edad y, sabiendo el alto riesgo de arrepentimiento, rechazan su solicitud basándose en el principio ético de no maleficencia (no hacer daño). Si se rechaza su solicitud, se le debe ofrecer un método anticonceptivo alternativo seguro y/o derivarla a otro proveedor. De cualquier manera, una excelente comunicación y demostrar empatía son claves para fomentar una buena relación terapéutica médico-paciente.

Aborto

Definiciones

El aborto electivo es la interrupción intencional del embarazo por medios farmacológicos (e.g., con misoprostol) o mecánicos (e.g., con aspiración o legrado).

El aborto terapéutico es la interrupción del embarazo como medida terapéutica cuando la vida de la madre corre peligro.

Nota:

• Médicamente, el término aborto simplemente se refiere a la terminación de un embarazo e incluye el aborto espontáneo, que coloquialmente se conoce como aborto natural.
• Cuando se utiliza solo, el término aborto a menudo implica un procedimiento electivo.

Indicaciones

• Deseo de la paciente de interrumpir un embarazo
• Otras razones para considerar el aborto (suponiendo que la paciente embarazada esté de acuerdo):
  • El embarazo representa un peligro para la salud de la paciente (e.g., casos de hipertensión pulmonar materna).
  • Malformaciones fetales graves, especialmente aquellas incompatibles con la vida
  • La concepción es producto de una violación o de una inseminación artificial no consentida.

Contraindicaciones

• El aborto es ilegal dependiendo de las circunstancias clínicas y legales del lugar.
• Considerar si el producto podría o no sobrevivir fuera del útero (e.g., un feto normal a las 34 semanas)

Dilemas éticos

• El aborto es un ejemplo único en medicina donde existen 2 «pacientes», cuya salud médica está ligada entre sí, pero que tienen intereses potencialmente opuestos.
  • La cuestión fundamental radica en cómo se equilibra el derecho a la vida del feto frente al derecho a la autonomía de la paciente embarazada.
  • Existen argumentos éticos válidos a favor y en contra de los abortos electivos.
• Vida e individualidad del feto: ¿Cuándo se convierte un feto en una persona?
  • ¿En la concepción?
  • ¿Con la formación de la masa celular interna?
  • ¿Con organogénesis/latido del corazón?
  • ¿En la viabilidad?
  • ¿Al nacer?
  • Esta pregunta suele estar en el centro de los debates sobre el aborto y está muy influenciada por las creencias religiosas/espirituales personales de una persona.
• Autonomía de la paciente embarazada: El derecho a controlar el propio cuerpo es primordial en la ética médica.
  • ¿Qué pasa si el embarazo es producto de una violación o un incesto?
  • ¿Qué pasa si el embarazo tiene un alto riesgo de mortalidad materna?
• ¿La salud y/o la viabilidad del feto pesan en el proceso de toma de decisiones?
• Autonomía del médico/personal de salud:
  • Así como los pacientes tienen autonomía sobre su propio cuerpo, el personal de salud tiene autonomía sobre la atención en la que participa. No pueden ser obligados a participar en abortos en contra de su voluntad.
  • Algunos médicos se sienten cómodos participando en ciertos tipos de abortos pero no en otros, por ejemplo:
    • Dispuestos a recetar medicamentos que la paciente tomará por sí misma, pero no dispuestos a realizar abortos quirúrgicos
    • Dispuestos a realizar abortos en casos de violación/incesto, pero no en casos puramente “electivos”

Argumentos a favor

Autonomía de la paciente embarazada:

• No se puede obligar a una paciente a hacer algo con su cuerpo que no quiere hacer, incluso si eso resulta en la muerte de otra persona.
• Considerar un escenario hipotético alternativo: Un niño contiene un tipo único de antígeno sanguíneo y sufre una hemorragia lenta hasta morir; morirá a menos que reciba una transfusión de sangre de un donante compatible. Se ha encontrado un único donante compatible; sin embargo, esta persona se niega a donar sangre. Según la mayoría de los especialistas en ética médica, no se puede obligar a esta persona (adulta) a donar sangre y no le pueden sacar sangre en contra de su voluntad, incluso si eso significa que el niño morirá. Esto se puede comparar con una mujer que no quiere «donar» su útero para mantener un feto.

No maleficencia:

• El embarazo conlleva riesgos mucho mayores de morbilidad y mortalidad graves que los procedimientos de aborto.
• En casos de anomalías conocidas incompatibles con la vida, el aborto es probablemente la opción más segura para una paciente embarazada.
• Reducción del trauma experimentado en relación con la violencia sexual:
  • Obligar a una paciente embarazada a tener un embarazo producto de una violación puede ser sumamente traumático (diariamente, es un recuerdo doloroso de la agresión).
  • Es importante recordar que la adopción es una alternativa a la crianza, no una alternativa al embarazo.

Tenga en cuenta que la despenalización es una medida de salud pública que busca detener las prácticas clandestinas inseguras.

Argumentos en contra

El principal argumento en oposición al aborto es que el embrión/feto tiene derecho a la vida, independientemente de la edad gestacional.

• Se puede considerar que un aborto viola el principio de no maleficencia para el feto.
• ¿Existe alguna diferencia entre los abortos realizados antes o después de la viabilidad fetal?
• ¿Importa que el feto tenga una anomalía incompatible con la vida?
• ¿Cuál es la diferencia entre el aborto de un bebé potencialmente viable y el homicidio?

Obligaciones del médico

• Derivar a la paciente a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN).
• Cualquier consejo dado o plan de acción en el entorno clínico debe estar informado por la legislación local (e.g., los períodos de espera se aplican en algunos estados de los Estados Unidos).
• Todo el asesoramiento debe ser objetivo y libre de prejuicios personales.
• Después del asesoramiento adecuado, se deben respetar los deseos de la paciente.
• Los médicos, enfermeras y farmacéuticos tienen derecho a no participar en la atención del aborto.
  • Si el médico no está dispuesto o no puede realizar un aborto (o recetar medicamentos), deberá referirlo a otros médicos que sí estén dispuestos a hacerlo.
  • Un médico no debe engañar a la paciente de ninguna manera que pueda impedirle obtener un aborto legal, por ejemplo:
    • Alargando el proceso hasta que esté fuera de la ventana gestacional legal
    • Remitirla a un centro de crisis de embarazo mientras se le hace creer que pueden ayudarla con los servicios de aborto

Caso

Una paciente G1P0 de 40 años a las 19 semanas de edad gestacional se presenta para su ultrasonido anatómico de rutina. Esta paciente luchó contra la infertilidad durante años y desea desesperadamente a este hijo. En su exploración anatómica, se entera de que su hijo tiene anencefalia (ausencia de hemisferios cerebrales), una anomalía incompatible con la vida al momento en que se corta el cordón umbilical. Está devastada y quiere su consejo sobre lo que debe hacer, porque todavía quiere un hijo.

Discusión

Es importante abordar estas situaciones con empatía y reconocer que su paciente puede tener creencias muy arraigadas sobre el tema del aborto. Cuando se habla de un diagnóstico que no es compatible con la vida, es importante dejar que los padres tengan tiempo para llorar durante la conversación. Cuando discuta qué hacer a continuación, debe revisar sus opciones principales: llevar el embarazo a término y dar a luz versus interrumpir el embarazo.

Es importante considerar el deseo de la mujer de tener un hijo: a los 40 años y después de haber luchado con la fertilidad, cada mes adicional reduce sus posibilidades de poder concebir otro hijo debido a la disminución natural de la fertilidad relacionada con la edad. Es importante que comprenda cuáles son sus posibilidades de concepción (ya sea de forma natural o mediante fertilización in vitro (FIV)) si tuviera que abortar ahora en lugar de esperar hasta después del parto.

Para algunas pacientes, la idea de llevar a término durante más de 20 semanas a un hijo que saben que van a perder es más de lo que pueden soportar emocionalmente. Interrumpir un embarazo es más seguro cuanto antes se realice en la gestación. Desde un punto de vista médico puramente físico, interrumpir el embarazo ahora es la opción más segura para la mujer. El principio ético primario de no maleficencia respecto al feto también puede tener menor peso en este caso, ya que este producto no tendría vida fuera del útero materno.

Para otros pacientes, la idea de abortar a un hijo, incluso uno sin posibilidad de supervivencia, les causaría más culpa y angustia emocional de lo que pueden soportar. En estos casos, se debe respetar la autonomía de la paciente y continuar con la atención del embarazo. Se debe planear el parto de acuerdo a sus deseos. Por ejemplo, algunas pueden querer que un funcionario religioso esté presente para realizar una ceremonia (e.g., el bautismo) antes de cortar el cordón umbilical. ¿Querría la mujer tener un parto por cesárea para que el bebé naciera vivo si hubiera una complicación durante el trabajo de parto?

En ambos casos, a los pacientes y sus familias se les debe ofrecer apoyo de salud mental y asesoramiento sobre el duelo. Si se encuentra en un entorno hospitalario, también puede ser útil ofrecer llamar a un capellán.

Tecnología de Reproducción Asistida (TRA) y Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP)

Definiciones y descripciones de los procedimientos

La tecnología de reproducción asistida es el uso de técnicas y tecnologías médicas para lograr la fertilización y el nacimiento de un hijo, lo que incluye:

• Inducción de la ovulación con:
  • Coito programado
  • Inseminación intrauterina (IIU)
• Fertilización in vitro (FIV):
  • Los óvulos y espermatozoides se obtienen:
    • Los espermatozoides se aíslan de las muestras de semen proporcionadas a través de la masturbación.
    • Los ovocitos se recuperan quirúrgicamente luego de la estimulación ovárica hormonal.
  • Los óvulos se colocan en un medio especializado y se agregan espermatozoides → puede ocurrir la fertilización
  • Los embriones se vuelven a colocar en el útero (lo que se conoce como reimplantación).
• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés):
  • Una técnica adicional utilizada durante los ciclos de FIV cuando los espermatozoides son incapaces de fertilizar un óvulo por sí solos.
  • Los espermatozoides individuales se inyectan directamente en el óvulo, lo que provoca la fertilización.
• Diagnóstico genético preimplantacional (DGP, por sus siglas en inglés):
  • Pruebas genéticas realizadas en embriones creados durante un ciclo de FIV, antes de la reimplantación
  • Los embriones sin las mutaciones de interés pueden seleccionarse para la reimplantación.
  • Considerado una tecnología para la reproducción selectiva

Usos en la práctica clínica

• Esterilidad
• Paternidad genética para parejas del mismo sexo
• Capacidad de realizar un DGP:
  • Evitar transmitir mutaciones genéticas que se sabe que causan enfermedades (e.g., enfermedad de Tay-Sachs, fibrosis quística, BRCA)
  • Evitar los embarazos con aneuploidía fetal (e.g., trisomía 21, síndrome de Turner)
  • Selección del sexo de un feto

Argumentos a favor

• Beneficencia (hacer el bien): permitir que las parejas que lo deseen se conviertan en padres biológicos
• Aliviar el dolor psicológico y los estigmas sociales/culturales/religiosos asociados con la falta de hijos
• DGP:
  • Eliminar el componente de probabilidad aleatoria de que una pareja portadora de mutaciones genéticas conocidas tenga un hijo con un diagnóstico potencialmente grave que limite la vida
  • Reducir significativamente la probabilidad de aneuploidía

Cuestiones éticas

• La propiedad de los gametos o embriones utilizados en TAR puede ser complicada.
• No todos los embriones creados se implantan:
  • Una pareja puede crear muchos más embriones de los que se pueden volver a poner de forma segura al mismo tiempo (e.g., una pareja puede crear 10 embriones, pero solo se vuelve a poner 1 por ciclo).
  • El resto se puede guardar y utilizar más tarde (i.e., para el segundo y tercer hijo).
  • Una vez que la familia de una pareja está completa, a menudo existen embriones restantes.
• Los embriones restantes pueden ser:
  • Descartados/incinerados
  • Dados en adopción (para parejas incapaces de crear sus propios embriones)
  • Donados a la ciencia
• ↑↑↑ El alto costo plantea preocupaciones éticas con respecto al acceso y la equidad
• DGP:
  • Controversia considerable en la comunidad de endocrinología reproductiva e infertilidad con respecto a la ética del uso de DGP únicamente para la selección de sexo
  • En teoría, permite a las parejas seleccionar embriones en función de ciertas características genéticas deseables.
  • El DGP a escala poblacional podría considerarse eugenesia.

Obligaciones del médico

• Para pacientes que desean tratamientos de fertilidad y/o DGP → derivar al paciente a un especialista en fertilidad (i.e., endocrinólogo reproductivo).
• Asesoramiento al paciente sobre:
  • Todas sus opciones reproductivas
  • El costo, los riesgos y las posibilidades de éxito asociados con cada opción
  • Asegurarse de que ambos padres estén de acuerdo con el plan
  • Tener un plan sobre qué hacer con los embriones que no se implanten
• Tener políticas generales con respecto al uso de DGP para la selección de sexo, etc. para garantizar que el trato entre pacientes sea justo y consistente
• Asegurarse de seguir las leyes locales con respecto a la reproducción

Casos

Caso 1: FIV con DGP para prueba de aneuploidía

Una mujer de 34 años (G1P0010) y su marido acuden a la consulta diciendo que quieren tener hijos, pero les preocupa el riesgo de síndrome de Down debido a su edad. Ella informa que es casi seguro que interrumpiría un embarazo complicado por aneuploidía. La paciente estaba investigando en línea y estaba leyendo sobre DGP. La pareja está interesada en seguir la FIV con DGP. Tiene antecedentes de un embarazo anterior con una pareja diferente hace 10 años que abortó a las 8 semanas. Tanto ella como su pareja actual gozan de buena salud y aún no han intentado concebir. ¿Cómo procedería?

Discusión

Esta paciente tiene antecedentes de un embarazo anterior y ninguna razón médica para sospechar de infertilidad. Una cuestión ética importante en torno al uso de la FIV es qué hacer con los embriones que se crean pero no se utilizan, ya que la mayoría se desecharán. Similar al tema del aborto, existe la cuestión de cómo se sopesan los derechos y la autonomía de la pareja frente a los derechos de los embriones creados. Algunos pacientes (a menudo por motivos religiosos) tienen creencias muy arraigadas sobre los derechos que se otorgan a un embrión y las opiniones personales sobre este asunto pueden variar ampliamente. Los 4 principios éticos entran en juego aquí.

En general, los principios de la ética médica favorecen principalmente a la pareja viva más que a los embriones. La FIV es ampliamente aceptada como una opción de tratamiento médico éticamente sólida para parejas con infertilidad que buscan una familia biológica basada en los principios de beneficencia y autonomía. Aunque el caso puede ser más débil para pacientes sin infertilidad que solicitan FIV, todavía es ampliamente aceptada y se realiza con base en los principios de autonomía.

La otra pregunta ética importante aquí está relacionada con el uso de DGP para evitar la aneuploidía. Actualmente, el DGP para la prueba de aneuploidía casi siempre se recomienda a las parejas que utilizan FIV a partir de los 37 años, dado el aumento del riesgo de aneuploidía con la edad.

El uso de DGP plantea cuestiones éticas porque requiere un juicio por parte de los médicos (y pacientes) para determinar «cuán malo es lo suficientemente malo» al considerar qué tipos de condiciones se deben evitar. Cuando se crean múltiples embriones, pero solo unos pocos se convertirán en futuros hijos, ¿es razonable elegir los embriones “más saludables” que tienen la mayor probabilidad de un embarazo exitoso y una vida saludable?

Existe un acuerdo general de que las condiciones que limitan la vida (como la enfermedad de Tay-Sachs o la trisomía 13) están razonablemente excluidas para la reimplantación porque estos niños (y sus padres) habrían aumentado significativamente el dolor y el sufrimiento físico (y emocional); evitar este resultado es una opción razonable basada en el principio de no maleficencia. La trisomía 21 también es una razón común para la interrupción del embarazo y si se planea la interrupción del embarazo, también es razonable usar DGP para evitar ese resultado.

Al igual que con otros temas de la medicina reproductiva, un médico debe ser consciente de sus propias creencias y prejuicios personales y reconocer que un paciente puede tener creencias diferentes. Los médicos deben respetar la autonomía del paciente, incluso si sus creencias difieren y derivar al paciente a los proveedores de atención adecuados de acuerdo con las leyes del lugar.

En este caso, la paciente debe ser derivada a un especialista en fertilidad. Según la evidencia científica y las pautas de práctica actuales, la FIV con DGP para la prueba de aneuploidía es una opción éticamente razonable para esta pareja.

Caso 2: DGP para selección de sexo

Una mujer de 29 años (G2P2) se presenta en la clínica con su esposo. Ya tienen 2 niñas y realmente quieren un niño pero saben que no quieren más de 3 hijos. Están interesados en la FIV con DPG porque quieren seleccionar un embrión masculino. ¿Cómo procedería?

Discusión

El uso de DPG únicamente con el propósito de seleccionar el sexo es controvertido. ¿Se considera sesgo de género la selección del sexo antes de la implantación? Muchos considerarían que tener un bebé del género no deseado no es «lo suficientemente malo» como para justificar la FIV y el DPG, mientras que otros creen que es razonable y ofrecerán el procedimiento basado en el principio de autonomía del paciente. No existe una respuesta claramente correcta o incorrecta en este caso, aparte de que los consultorios de infertilidad deben tener políticas con respecto a este tema y aplicar la política de manera justa a todos los pacientes.

Se debe tener en cuenta que, en algunos casos, la selección del sexo puede ser beneficiosa para prevenir la transmisión de enfermedades genéticas recesivas ligadas al cromosoma X (e.g., hemofilia A y distrofia muscular de Duchenne).

Donación de Embriones, Óvulos y Espermatozoides

Definiciones y descripciones

• Donación de óvulos y espermatozoides:
  • Acto de donar células haploides (e.g., óvulos o espermatozoides) a un banco de espermatozoides u ovocitos para que luego puedan estar disponibles para otros pacientes, no relacionados con el donante, para la fertilización y concepción de un hijo
  • Las donaciones de esperma se proporcionan a través de la masturbación masculina.
  • Los ovocitos se recuperan quirúrgicamente después de la estimulación ovárica hormonal (idéntico al procedimiento utilizado en los ciclos de FIV).
• Donación de embriones:
  • El acto de renunciar o donar un embrión para luego implantarlo en el útero de una mujer diferente y no relacionada para la gestación
  • La paciente que lleva el embrión se considera como la madre (terminología: ella «adoptó el embrión»).

Derechos de las donantes de óvulos, espermatozoides y embriones

• Anonimato (esto se está volviendo más difícil con el uso generalizado de pruebas comerciales de ADN, como 23andMe)
• Libertad de responsabilidad de la descendencia biológica

Derechos de los destinatarios

Deben de ser informados sobre:

• Cualquier enfermedad genética conocida portada por el donante
• Limitaciones de las capacidades de las pruebas actuales
• Complicaciones potenciales de los procedimientos

Argumentos a favor

• Autonomía reproductiva
• Satisfacer el deseo de paternidad y potencialmente la experiencia de estar embarazada
  • Una opción para parejas donde la infertilidad de uno de los miembros está relacionada con problemas con sus gametos
  • Parejas del mismo sexo
  • Pacientes sin pareja que desean la paternidad
  • Permitir la privacidad de las parejas del sexo opuesto con respecto a la infertilidad
• Una forma de evitar transmitir una mutación genética conocida sin hacer DGP
• Adopción de embriones:
  • Oportunidad para el rescate de embriones: implantar embriones que de otro modo habrían sido descartados
  • Respeta la vida y la individualidad del embrión.

Dilemas éticos a considerar

• Compensación de donantes y mercantilización del material reproductivo
• Capacidad de los padres para seleccionar ciertos rasgos
• Puede generar preguntas sobre quién es el verdadero padre si no se establece claramente con anticipación.
• La donación de gametos y/o embriones puede entrar en conflicto con las creencias religiosas/culturales personales del médico con respecto a:
  • Compartir material reproductivo o la concepción de un hijo fuera del matrimonio
  • Oposiciones al matrimonio entre personas del mismo sexo

Obligaciones del médico

• Derivar a los pacientes a un experto en fertilidad (i.e., un endocrinólogo reproductivo)
• Proporcionar información precisa sobre todas las opciones de fertilidad disponibles, independientemente de las creencias personales
• Actuar conforme las leyes locales

Subrogación

Definición y descripción

• Un contrato en el que una mujer lleva un embarazo para otra pareja
• El embrión generalmente se crea a partir de gametos de al menos uno de los padres previstos a través de FIV.
• Razones por las que las parejas pueden utilizar sustitutos:
  • El útero de una pareja femenina no puede llevar un embarazo debido a anomalías.
  • Individuos o parejas sin útero
• Motivaciones de la madre sustituta:
  • Altruismo
  • Compensación monetaria

Argumentos a favor

• Autonomía de las madres sustitutas: Las madres sustitutas toman decisiones informadas para participar en este acuerdo
• Permite a las parejas tener hijos biológicamente emparentados, aunque no tengan un útero sano.
• Las madres sustitutas son frecuentemente conocidas por los futuros padres.

Argumentos en contra

• Preocupación por la verdadera autonomía de la madre sustituta:
  • ¿Cómo se ve influenciada su decisión por el potencial de compensación financiera (posiblemente significativa)?
  • ¿Ella realmente reconoce los riesgos asociados con el embarazo y cómo podrían afectar su cuerpo a largo plazo?
• Compleja relación jurídica de la madre sustituta con el niño

Obligaciones del médico

• El médico general debe redirigir la atención a un experto en fertilidad (i.e., un endocrinólogo reproductivo).
• Aconsejar a los pacientes sobre todas las opciones de fertilidad apropiadas disponibles para ellos.
• Proporcionar asesoramiento legal adecuado:
  • Las leyes sobre este tema con respecto a quiénes son los verdaderos padres pueden variar ampliamente
  • Tener un abogado que redacte un contrato legal antes del embarazo puede ser beneficioso en algunos casos
  • Si los pacientes preguntan inesperadamente en el consultorio, informar a los pacientes que las leyes sobre este tema pueden ser muy complejas y asegurarse de que estén bien informados.

Casos

Caso 1

Una mujer de 23 años (G1P1) se sometió a una histerectomía de emergencia después del parto de su primer hijo como medida para salvaguardar la vida y detener una hemorragia posparto grave. Ella y su esposo quieren otro hijo y decidieron pedirle a una amiga que sea una madre sustituta para ellos. La pareja creó un embrión mediante FIV y el embrión se implantó en la madre sustituta.

Situación A: Durante el embarazo de la madre sustituta, ella decidió que ya no quería estar embarazada e interrumpió el embarazo.

Situación B: Durante el embarazo de la madre sustituta, ella decidió que quería quedarse con el hijo como propio.

Discusión

La autonomía individual es primordial cuando se considera la ética médica. En la situación A, aunque esto puede verse como una traición significativa por parte de la madre sustituta, la madre sustituta tiene autonomía sobre su propio cuerpo y no puede ser obligada a llevar el embarazo en contra de sus deseos, incluso si ella originalmente estuvo de acuerdo.

En la situación B, a menudo estos casos terminan en los tribunales, con resultados variables en cuanto a quién termina con la patria potestad. Estos casos siempre son desafiantes y las leyes pueden variar.

Caso 2

Una pareja homosexual quiere tener un hijo y una amiga cercana se ofrece como voluntaria para ser su madre sustituta. La pareja no puede pagar la FIV, por lo que uno de los hombres tiene relaciones sexuales con la amiga y ella lo concibe. ¿Quiénes son los padres legales?

Discusión

En este caso, dado que el embarazo se concibió “naturalmente”, la mujer y el hombre cuyos gametos crearon el embrión generalmente tendrán la patria potestad al nacer. Dependerá de la amiga renunciar voluntariamente a sus derechos de paternidad y de la pareja masculina del hombre adoptar formalmente al hijo. Los casos pueden complicarse y terminar en los tribunales cuando surgen desacuerdos.