Paracoccidioides/Paracoccidioidomicose

Características gerais do Paracoccidioides

Características

Morfologia:

• Fungo dimórfico termicamente
  • O mofo forma-se a 22°C–26°C
  • A levedura forma-se a 37°C
• Forma de mofo: hifas finas e septadas
• Forma de levedura:
  • Levedura oval/redonda com gemulação
  • Aparência em “volante do piloto” ou “leme do capitão”: célula grande rodeada por outras células em gemulação

Espécies clinicamente relevantes

• Complexo P. brasiliensis P. brasiliensis Paracoccidioides/Paracoccidioidomycosis
• P. lutzii P. lutzii Paracoccidioides/Paracoccidioidomycosis

Formas de doença

• Infeção pulmonar assintomática
• Aguda/subaguda
• Crónica

Epidemiologia

• Endémica em zonas rurais do sul do México até à Argentina:
  • Distribuição dos casos: ~80% no Brasil
  • Outros na Colômbia, Venezuela, Equador e Paraguai
• Prevalência nas áreas endémicas:
  • Até 75% nos adultos
  • Estima-se que apenas 2% das pessoas desenvolvem infeção ativa
• Forma crónica:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente nos homens dos 30 aos 60 anos
  • O estradiol Estradiol The 17-beta-isomer of estradiol, an aromatized C18 steroid with hydroxyl group at 3-beta- and 17-beta-position. Estradiol-17-beta is the most potent form of mammalian estrogenic steroids. Noncontraceptive Estrogen and Progestins pode ter um efeito protetor nas mulheres.
• A morbilidade e a mortalidade dependem do contexto socioeconómico.

Fisiopatologia

Transmissão e processo infecioso

• Via de entrada: inalação
• Habitat: desconhecido, provavelmente no solo
• Reservatório animal: tatus
• O aumento dos casos relaciona-se com os seguintes fatores:
  • Desflorestação (no Brasil, por exemplo)
  • Urbanização nas áreas periféricas da cidade com infraestruturas precárias
  • Aumento da humidade do solo e do ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation

Patogénese

• Os conídios são inalados pelo trato respiratório → são fagocitados pelos macrófagos alveolares
• A conversão para a forma de levedura ocorre no interior dos macrófagos → multiplicação rápida dos fungos
• Normalmente a infeção é limitada pela resposta inflamatória não específica (inata).
• A maioria dos doentes infetados desenvolve uma resposta imune mediada por células T helper tipo 1 ( Th1 Th1 A subset of helper-inducer T-lymphocytes which synthesize and secrete interleukin-2; interferon-gamma; and interleukin-12. Due to their ability to kill antigen-presenting cells and their lymphokine-mediated effector activity, th1 cells are associated with vigorous delayed-type hypersensitivity reactions. T cells: Types and Functions):
  • Alveolite
  • Formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis compactos
  • Infeção latente ou assintomática
• Uma resposta Th1 Th1 A subset of helper-inducer T-lymphocytes which synthesize and secrete interleukin-2; interferon-gamma; and interleukin-12. Due to their ability to kill antigen-presenting cells and their lymphokine-mediated effector activity, th1 cells are associated with vigorous delayed-type hypersensitivity reactions. T cells: Types and Functions deficiente resulta em doença grave:
  • Os granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não se formam.
  • Desenvolvimento de respostas Th2 Th2 A subset of helper-inducer T-lymphocytes which synthesize and secrete the interleukins il-4; il-5; il-6; and il-10. These cytokines influence b-cell development and antibody production as well as augmenting humoral responses. T cells: Types and Functions e Th9, que levam a:
    • Ativação de linfócitos B
    • Níveis elevados de anticorpos circulantes
    • Eosinofilia
    • Hipergamaglobulinemia
• Se a infeção não for resolvida → o fungo pode disseminar-se via sistema venoso e linfático

Fatores de risco do hospedeiro

• Trabalho agrícola (especialmente cafeicultores nas regiões endémicas)
• Tabagismo
• Consumo de álcool
• VIH e SIDA
• Imunossupressão

Apresentação Clínica

Achados gerais

• A infeção pulmonar assintomática é comum.
• < 5% dos doentes desenvolve doença clínica.
• 2 padrões de doença clínica:
  • Forma aguda/subaguda (também conhecida como forma juvenil): apresenta-se ≥ 45 dias após a infeção
  • Forma crónica: apresenta-se após a reativação da infeção primária.

Paracoccidioidomicose aguda/subaguda (juvenil)

• Normalmente observada em:
  • Crianças
  • Adolescentes
  • Adultos < 30 anos
• Representa < 10% do total de casos
• Sinais e sintomas:
  • Constitucionais:
    • Febre
    • Perda ponderal
    • Fadiga
  • Adenomegalias
  • Hepatoesplenomegalia
  • Manifestações de falência da medula óssea (por exemplo, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types aplástica)
  • Lesões da pele e mucosas
  • Envolvimento ósseo (menos comum)

Paracoccidioidomicose crónica

• Representa > 90% dos casos
• Apresenta-se meses a anos após a infeção inicial
• Infeção pulmonar primária:
  • Tosse (+/– produtiva)
  • Hemoptises (menos comum)
  • Dispneia
  • Febre
  • Mal-estar
  • Perda ponderal
• Lesões da mucosa orofaríngea e laríngea:
  • Úlceras dolorosas
  • Odinofagia
  • Disfagia
  • Disfonia
  • Estridor
  • Sialorreia
• Doença disseminada:
  • Pode afetar qualquer parte do corpo
  • Pele (25% dos doentes):
    • Pápulas com crostas
    • Úlceras
    • Nódulos
    • Placas
    • Lesões verrucosas
  • Gânglios linfáticos: adenopatia cervical ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Suprarrenais: frequentemente envolvidas, mas tipicamente assintomáticas
  • SNC:
    • Sintoma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: cefaleias ( 10%–25% dos doentes)
    • Meningite
    • Lesão(ões) da medula espinhal
  • Menos comum:
    • Ossos
    • Articulações
    • Órgãos genitais
    • Olhos

Diagnóstico

Análises laboratoriais

• A visualização por microscopia do crescimento da cultura é necessária para o diagnóstico.
• Exame histológico direto do tecido:
  • Leme do capitão: célula grande de levedura com paredes celulares translúcidas e vários brotamentos de gemulação
  • Fontes:
    • Expetoração
    • Lavado broncoalveolar
    • Exsudados de lesões cutâneas
    • Biópsias de outros tecidos
  • Preparação:
    • KOH
    • Coloração de metenamina de prata de Gomori (GMS, pela sigla em inglês)
    • Coloração de H&E
  • Pode ser encontrada reação granulomatosa: células gigantes e epitelioides
• Cultura:
  • Ágar de dextrose Dextrose Intravenous Fluids Sabouraud ou ágar de extrato de levedura
  • Pode necessitar de até 4 semanas para crescer
• Serologia:
  • Imunodifusão quantitativa (preferencial)
  • Monitorização dos títulos de anticorpos para avaliar a resposta ao tratamento
  • Limitações:
    • Reatividade cruzada com outros fungos
    • A sensibilidade pode ser menor em doentes imunocomprometidos.
• Avaliação adicional:
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática:
    • Elevação ligeira dos parâmetros de função hepática
    • Albumina diminuída (correlacionada com mau prognóstico)
  • Hemograma: anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Disfunção suprarrenal:
    • Cortisol Cortisol Glucocorticoids matinal
    • Teste de estimulação da hormona adrenocorticotrófica (ACTH)

Achados radiográficos

• Radiografia de tórax: infiltrados intersticiais e alveolares mistos:
  • Geralmente perihilares, bilaterais e simétricos
  • Envolve predominantemente os lobos inferiores
• TC torácica:
  • Atenuações em vidro fosco / despolido
  • Consolidações
  • Nódulos
  • Massas
  • Cavidades
  • Espessamento septal ou interlobular
  • Doença crónica:
    • Fibrose
    • Bolhas
    • Enfisema
• Neuroimagem:
  • Lesões com realce em anel no cérebro e/ou medula espinhal
  • Os achados podem ser inespecíficos (ou seja, lesões parenquimatosas solitárias ou multifocais).

Tratamento

• Sensível a agentes antifúngicos
• Itraconazol:
  • Fármaco preferencial na doença leve a moderada
  • Duração de 6 a 12 meses
• Anfotericina B:
  • Usada na doença grave e no envolvimento do SNC
  • Duração de 3 a 6 semanas → depois fármaco oral a longo prazo (> 2 anos)
• Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX):
  • Pode ser usado alternativamente na doença grave e/ou do SNC
  • Requer, em média, um curso mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prolongado que o itraconazol (≥ 2 anos)

Diagnósticos Diferenciais

• Blastomicose: doença pulmonar causada pela inalação dos esporos de Blastomyces Blastomyces Blastomycosis is an infection caused by inhalation of the spores of the fungus, Blastomyces. Blastomyces species thrive in moist soil and decaying material and are common in the Ohio and Mississippi River valleys and the Great Lakes regions of the United States and Canada. Although most patients are asymptomatic, some can develop pneumonia. Blastomyces/Blastomycosis. Embora a blastomicose e a paracoccidioidomicose sejam endémicas da América Central e do Sul, o Paracoccidioides Paracoccidioides Paracoccidioidomycosis (PCM) is an endemic fungal infection caused by Paracoccidioides brasiliensis and P. lutzii. The fungus is geographically distributed across Mexico and South and Central America. Transmission is by inhalation, and most infections are asymptomatic. Paracoccidioides/Paracoccidioidomycosis não é endémico dos Grandes Lagos e dos vales dos rios Ohio e Mississippi. O diagnóstico é feito através das culturas e de exames de imagem. As leveduras do Paracoccidioides Paracoccidioides Paracoccidioidomycosis (PCM) is an endemic fungal infection caused by Paracoccidioides brasiliensis and P. lutzii. The fungus is geographically distributed across Mexico and South and Central America. Transmission is by inhalation, and most infections are asymptomatic. Paracoccidioides/Paracoccidioidomycosis são tipicamente menores e com paredes celulares mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome finas.
• Tuberculose ( TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis): doença infeciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium Mycobacterium Mycobacterium is a genus of the family Mycobacteriaceae in the phylum Actinobacteria. Mycobacteria comprise more than 150 species of facultative intracellular bacilli that are mostly obligate aerobes. Mycobacteria are responsible for multiple human infections including serious diseases, such as tuberculosis (M. tuberculosis), leprosy (M. leprae), and M. avium complex infections. Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis. Tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como o Paracoccidioides Paracoccidioides Paracoccidioidomycosis (PCM) is an endemic fungal infection caused by Paracoccidioides brasiliensis and P. lutzii. The fungus is geographically distributed across Mexico and South and Central America. Transmission is by inhalation, and most infections are asymptomatic. Paracoccidioides/Paracoccidioidomycosis, esta bactéria infeta geralmente os pulmões, podendo também espalhar-se para outras partes do corpo. Além disso, ambos estão associados a um período de latência e podem apresentar sinais e sintomas semelhantes. Procurar uma história de exposição a um ambiente com prevalência de TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis (ambiente de saúde, centro de acolhimento para sem-abrigo, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).). A contagem de CD4< 300/μL associa-se, tipicamente, à tuberculose. O diagnóstico é estabelecido com um teste tuberculínico, análises sanguíneas, cultura da expetoração e imagiologia pulmonar.
• Infeções fúngicas oportunistas (aspergilose, candidíase, pneumocistose, mucormicose): grupo de infeções que ocorrem em doentes com o sistema imunológico enfraquecido (especialmente aqueles com contagem de CD4 <200/μL) e que geralmente não causam doença em indivíduos saudáveis com uma função normal do sistema imunológico. Os sinais e sintomas gerais podem ser semelhantes aos da paracoccidioidomicose. A microscopia e a cultura da expetoração ou do lavado broncoalveolar com identificação do organismo específico podem ajudar a diferenciar.
• Leishmaniose: doença parasitária encontrada em regiões tropicais, subtropicais e do sul da Europa. Os achados mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns na leishmaniose são lesões cutâneas que causam feridas na pele; no entanto, a doença pode também envolver os órgãos viscerais (geralmente o baço, o fígado e a medula óssea).
• Carcinomas múltiplos (linfoma, leucemia, neoplasias da pele, maxilofaciais): apresentam sinais e sintomas sobreponíveis aos da paracoccidioidomicose (por exemplo, adenopatias, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas, lesões orofaríngeas). O diagnóstico é feito por histopatologia.