Miocardiopatia de Takotsubo

Descrição Geral

Epidemiologia

• Mulheres na pós-menopausa > 60 anos de idade (até 90% dos casos)
• Descendência caucasiana ou asiática
• 1%–2% dos pacientes que apresentam suspeita de síndrome coronária aguda (SCA) são portadores de miocardiopatia de Takotsubo.
• A incidência entre indivíduos expostos a um stress emocional ou físico não é conhecida.

Etiologia

A causa exata desta doença é desconhecida, mas está associada a:

• Fatores de stress emocional
  • Perda de um ente querido
  • Dificuldades financeiras
• Fatores de stress físico
  • Abuso doméstico e agressão física
  • Doença médica grave
  • Cirurgia
  • Abuso de drogas ou de álcool
• As doenças psiquiátricas ou neurológicas subjacentes parecem aumentar o risco do paciente.

Fisiopatologia

• O mecanismo não é bem compreendido.
• Patogénese postulada:
  • Liberação de catecolaminas induzidas pelo stress → toxicidade miocárdica direta e disfunção vascular → ↓ transitória da função ventricular esquerda (“atordoante”) → ↓ contratilidade → disfunção sistólica e ↓ débito cardíaco
  • Não está claro porque é que a porção média e o ápice do ventrículo esquerdo são afetados.
• A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pode se desenvolver devido a uma hipercinesia compensada dos segmentos basais do ventrículo esquerdo.
• Os pacientes também podem desenvolver regurgitação mitral devido ao envolvimento da cúspide anterior da válvula mitral.

Apresentação Clínica

Os pacientes apresentam-se de forma semelhante aos que têm SCA ou insuficiência cardíaca:

Sintomas

• Toracalgia aguda ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Dispneia
• Síncope
• Palpitações
• Fadiga
• Tonturas
• Náuseas

Exame físico

• Pode não ser específico
• Hipotensão pelo choque cardiogénico
• Hipoxia pelo edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
• Taquiarritmias ou bradiarritmias
• Diaforese
• Crepitações pelo edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
• Sopro sistólico tardio pela regurgitação mitral e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Como os pacientes se apresentam de forma semelhante à da SCA, o processo de diagnóstico será semelhante.

Avaliação diagnóstica

Exames iniciais:

• Eletrocardiograma ( ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG))
  • Elevações do segmento ST, geralmente nas derivações precordiais
  • Depressão do segmento ST
  • Prolongamento de QT
  • Inversões da onda T
• Troponinas
  • ↑ na maioria dos casos
• Péptido natriurético cerebral ( Brain Brain The part of central nervous system that is contained within the skull (cranium). Arising from the neural tube, the embryonic brain is comprised of three major parts including prosencephalon (the forebrain); mesencephalon (the midbrain); and rhombencephalon (the hindbrain). The developed brain consists of cerebrum; cerebellum; and other structures in the brain stem. Nervous System: Anatomy, Structure, and Classification natriuretic peptide – BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation)
  • ↑ na maioria dos casos, mas não é necessário para o diagnóstico

Passos seguintes:

• Cateterismo cardíaco
  • Muitas vezes feito de forma emergente para excluir a SCA
  • Normalmente não se encontra nenhuma doença arterial coronária crítica.
  • O ventriculograma esquerdo vai mostrar uma dilatação apical.
    • O contraste é injetado no ventrículo esquerdo para visualizar a função sistólica.
• Ecocardiograma
  • Deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de miocardiopatia de Takotsubo.
  • Demonstra anomalias regionais do movimento da parede e disfunção sistólica:
    • Hipocinesia média e apical do ventrículo esquerdo
    • Dilatação apical ventricular esquerda
    • ↓ fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
    • As anomalias não seguirão uma distribuição vascular.
  • Pode revelar obstrução VSVE
  • Avalia a presença de um trombo no ventrículo
• Ressonância magnética cardíaca (cMRI)
  • Usada se o ecocardiograma estiver subótimo.
  • Normalmente vê-se edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema miocárdico.
  • Pode perceber-se um trombo no ventrículo.
  • Geralmente não se vê acentuação tardia por gadolíneo (LGE, pela sigla em inglês)
  • Pode diferenciar a miocardiopatia de Takotsubo da miocardite (LGE em retalhos) e enfarte agudo do miocárdio (LGE transmural ou subendocárdico)
  • Outros achados serão semelhantes aos do ecocardiograma.

Critérios de diagnóstico

Para o diagnóstico são necessários os 4 critérios seguintes:

• Disfunção sistólica ventricular esquerda transitória (hipocinesia, acinesia ou discinesia) observada no ecocardiograma.
• Ausência de doença coronária obstrutiva ou ruptura aguda de uma placa observada na angiografia coronária
• Anomalias de novo no eletrocardiograma ou elevação modesta da troponina cardíaca
• Ausência de feocromocitoma ou miocardite

Tratamento

Tratamento

• O tratamento agudo antes do diagnóstico segue o protocolo típico de SCA.
• Abordagem após confirmação do diagnóstico:
  • Resolver e prevenir os fatores de stress.
  • Tratar a insuficiência cardíaca.
    • Beta-bloqueadores ( metoprolol Metoprolol A selective adrenergic beta-1 blocking agent that is commonly used to treat angina pectoris; hypertension; and cardiac arrhythmias. Antiadrenergic Drugs)
    • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ( lisinopril Lisinopril One of the angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), orally active, that has been used in the treatment of hypertension and congestive heart failure. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors)
    • Diuréticos, se houver evidência de sobrecarga de volume
  • Considerar a anticoagulação em pacientes com FEVE < 30% para prevenir o tromboembolismo.
  • Ecocardiograma de acompanhamento para confirmar a resolução
    • Os inibidores da ECA podem ser descontinuados quando a função sistólica melhorar
    • Considerar a continuação da terapêutica de longa duração com beta-bloqueadores.

Complicações

• Choque cardiogénico
  • Com obstrução VSVE:
    • Beta-bloqueadores
    • Reanimação cautelosa com fluidos intravenosos para aumentar a pré-carga
    • Vasopressores (fenilefrina, vasopressina)
    • Evitar o suporte inotrópico, pois pode agravar a obstrução da VSVE e o choque.
  • Sem obstrução VSVE:
    • Suporte inotrópico (milrinona, dobutamina, dopamina)
    • Vasopressores como uma terapêutica de 2ª linha
• Arritmias: monitorizar com telemetria
• Trombo intraventricular: anticoagulação até que a FEVE normalize e o trombo não seja visto no ecocardiograma

Prognóstico

• A maioria dos pacientes terá uma resolução completa dentro de algumas semanas.
• A mortalidade intra-hospitalar varia entre 0%‒8%.

Diagnóstico Diferencial

• Enfarte agudo do miocárdio: dano miocárdico devido a obstrução do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Os sintomas incluem toracalgia, dispneia e diaforese. O diagnóstico é feito a partir de alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG), elevação de troponinas e evidência de doença arterial durante o cateterismo cardíaco. O tratamento inclui tratamento médico e revascularização. O cateterismo cardíaco diferencia esta situação da miocardiopatia de Takotsubo.
• Feocromocitoma: tumor Tumor Inflammation secretor de catecolaminas que causa hipertensão episódica, diaforese, taquicardia e cefaleia. O excesso de catecolaminas pode induzir miocardiopatia semelhante à miocardiopatia de Takotsubo. O diagnóstico é feito através da medição da metanefrinas e da imagem do tumor Tumor Inflammation, o que diferencia a doença da miocardiopatia de Takotsubo. O tratamento definitivo requer a remoção cirúrgica do tumor Tumor Inflammation.
• Miocardite: inflamação do músculo cardíaco com uma etiologia infecciosa ou não infecciosa. A apresentação varia, mas pode incluir insuficiência cardíaca e choque cardiogénico. O ecocardiograma pode mostrar disfunção sistólica global, a ressonância magnética mostrará edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e a biópsia endomiocárdica pode dar um diagnóstico definitivo. O tratamento foca-se na gestão da insuficiência cardíaca e da etiologia subjacente. A ecografia e a ressonância magnética vão distinguir esta situação da miocardiopatia de Takotsubo.
• Síndrome coronária aguda associada a cocaína: pode induzir isquemia miocárdica, ou enfarte, através do aumento da atividade simpaticomimética e vasoespasmo. Os sintomas incluem toracalgia e dispneia. Um ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) pode mostrar alterações no segmento ST, e a pesquisa de drogas será positiva. O tratamento é semelhante ao da SCA, embora não sejam recomendados beta-bloqueadores. O cateterismo cardíaco pode ser necessário, o que não mostrará os achados clássicos da miocardiopatia de Takotsubo no ventriculograma esquerdo.
• Hipertiroidismo: um excesso de hormonas tiroideias, que pode resultar em insuficiência cardíaca com o passar do tempo. Os sintomas incluem taquicardia, palpitações, dispneia, angina e hipertensão arterial. O diagnóstico é feito através de testes Testes Gonadal Hormones de função tiroideia e ecocardiograma, que irão diferenciar esta situação da miocardiopatia de Takotsubo. O tratamento inclui beta-bloqueadores e tratamento do hipertiroidismo.