Miocardiopatía de Takotsubo

Descripción General

Epidemiología

• Mujeres posmenopáusicas > 60 años (hasta el 90% de los casos)
• Ascendencia caucásica o asiática
• 1%–2% de los pacientes que se presentan con sospecha de síndrome coronario agudo presentan una miocardiopatía de Takotsubo.
• Se desconoce la incidencia entre los individuos expuestos a un estrés emocional o físico.

Etiología

Se desconoce la causa exacta de esta afección, pero se asocia a lo siguiente:

• Factores de estrés emocional
  • Pérdida de un ser querido
  • Dificultades financieras
• Factores de estrés físico
  • Abuso doméstico y agresiones físicas
  • Enfermedad médica grave
  • Cirugía
  • Abuso de drogas o alcohol
• Los trastornos psiquiátricos o neurológicos subyacentes parecen aumentar el riesgo del paciente.

Fisiopatología

• El mecanismo no se conoce bien.
• Patogénesis postulada:
  • Liberación de catecolaminas inducida por el estrés → toxicidad miocárdica directa y disfunción vascular → ↓ transitoria en la función ventricular izquierda («aturdimiento») → ↓ contractilidad → disfunción sistólica y ↓ gasto cardíaco.
  • No está claro por qué se ven afectados la porción media de la cavidad y el ápice del ventrículo izquierdo.
• La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo puede desarrollarse debido a una hipercinesia compensada de los segmentos basales del ventrículo izquierdo.
• Los pacientes también pueden desarrollar insuficiencia mitral debido a la afectación de la valva anterior de la válvula mitral.

Presentación Clínica

Los pacientes se presentarán de forma similar a los del síndrome coronario agudo o la insuficiencia cardíaca:

Síntomas

• Dolor torácico subesternal agudo (el más común)
• Disnea
• Síncope
• Palpitaciones
• Fatiga
• Mareo
• Náuseas

Examen físico

• Puede ser inespecífico
• Hipotensión por shock cardiogénico
• Hipoxia por edema pulmonar
• Taquiarritmias o bradiarritmias
• Diaforesis
• Crepitantes por edema pulmonar
• Soplo sistólico tardío por insuficiencia mitral y obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Debido a que los pacientes se presentan de forma similar al síndrome coronario agudo, el proceso de diagnóstico será similar.

Evaluación diagnóstica

Pruebas iniciales:

• Electrocardiograma (ECG)
  • Elevaciones del segmento ST, generalmente en las derivaciones precordiales
  • Depresiones del segmento ST
  • Prolongación del QT
  • Inversiones de la onda T
• Troponina
  • ↑ En la mayoría de los casos
• Péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés)
  • ↑ En la mayoría de los casos, pero no es necesario para el diagnóstico

Pasos a seguir:

• Cateterismo cardíaco
  • A menudo se hace de emergencia para descartar un síndrome coronario agudo
  • Por lo general, no se encuentra ninguna enfermedad coronaria crítica.
  • El ventriculograma izquierdo mostrará un abombamiento apical.
    • Se inyecta un medio de contraste en el ventrículo izquierdo para visualizar la función sistólica.
• Ecocardiografía
  • Debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de miocardiopatía de Takotsubo
  • Demuestra anomalías regionales del movimiento de la pared y disfunción sistólica:
    • Hipocinesia media y apical del ventrículo izquierdo
    • Abombamiento apical del ventrículo izquierdo
    • ↓ Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
    • Las anomalías no seguirán una distribución vascular.
  • Puede revelar una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
  • Evalúa si hay un trombo en el ventrículo
• Resonancia magnética cardiovascular
  • Se utiliza si la ecocardiografía no es óptima
  • Suele observarse un edema miocárdico.
  • Puede diagnosticar un trombo en el ventrículo
  • Generalmente, no se visualiza el realce tardío con gadolinio
  • Puede diferenciar la miocardiopatía de Takotsubo (realce tardío de gadolinio en parches) de la miocarditis (realce tardío de gadolinio en parches, transmural o subendocárdico)
  • Otros hallazgos serán similares a los observados con la ecocardiografía.

Criterios diagnósticos

Se requieren los siguientes 4 criterios para el diagnóstico:

• Disfunción sistólica ventricular izquierda transitoria (hipocinesia, acinesia o discinesia) observada en el ecocardiograma
• Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o rotura aguda de una placa observada en la angiografía coronaria
• Nuevas anomalías en el electrocardiograma observadas en ECG o una modesta elevación de la troponina cardíaca
• Ausencia de feocromocitoma o miocarditis

Tratamiento

Tratamiento

• El tratamiento agudo previo al diagnóstico sigue el protocolo típico del síndrome coronario agudo.
• Tratamiento tras la confirmación del diagnóstico:
  • Resolver y prevenir los factores de estrés.
  • Tratar la insuficiencia cardíaca.
    • Betabloqueadores (metoprolol)
    • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (lisinopril)
    • Diuréticos, si hay evidencia de sobrecarga de volumen
  • Considerar la anticoagulación en pacientes con una FEVI < 30% para prevenir tromboembolismo.
  • Ecocardiograma de seguimiento para confirmar la resolución
    • Puede suspender los IECA una vez que la función sistólica mejore
    • Considerar la posibilidad de continuar el tratamiento con betabloqueadores a largo plazo.

Complicaciones

• Shock cardiogénico
  • Con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo:
    • Betabloqueadores
    • Reanimación con fluidos intravenosos para aumentar la precarga
    • Vasopresores (fenilefrina, vasopresina)
    • Evitar el soporte con inotrópicos, ya que puede empeorar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y el shock.
  • Sin obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo:
    • Soporte con inotrópicos (milrinona, dobutamina, dopamina)
    • Vasopresores como terapia de 2da línea
• Arritmias: monitorización en telemetría
• Trombo intraventricular: anticoagulación hasta que la FEVI se normalice y el trombo deje de verse en el ecocardiograma

Pronóstico

• La mayoría de los pacientes tendrán una resolución completa en un par de semanas.
• La mortalidad intrahospitalaria oscila entre 0%‒8%.

Diagnóstico Diferencial

• Infarto de miocardio: daño miocárdico debido a la obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias coronarias. Los síntomas incluyen dolor torácico subesternal, disnea y diaforesis. El diagnóstico se realiza a partir de los cambios en el ECG, la elevación de las troponinas y la demostración de la enfermedad arterial durante el cateterismo cardíaco. El tratamiento incluye el manejo médico y la revascularización. El cateterismo cardíaco permite diferenciar esta enfermedad de la miocardiopatía de Takotsubo.
• Feocromocitoma: tumor secretor de catecolaminas que provoca hipertensión episódica, diaforesis, taquicardia y cefalea. El exceso de catecolaminas puede inducir Miocardiopatía similar a la miocardiopatía de Takotsubo. El diagnóstico se efectúa mediante la medición de la metanefrina y la obtención de imágenes del tumor, lo que permite diferenciar la enfermedad de la miocardiopatía de Takotsubo. El tratamiento definitivo requiere la extirpación quirúrgica del tumor.
• Miocarditis: inflamación del músculo cardíaco de etiología infecciosa o no infecciosa. La presentación varía, pero puede incluir insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. El ecocardiograma puede mostrar una disfunción sistólica global, la resonancia magnética cardíaca mostrará edema y la biopsia endomiocárdica puede dar un diagnóstico definitivo. El tratamiento se centra en el manejo de la insuficiencia cardíaca y la causa subyacente. La ecografía y la resonancia magnética cardíaca distinguirán esta afección de la miocardiopatía de Takotsubo.
• Síndrome coronario agudo asociado a la cocaína: puede inducir isquemia miocárdica, o infarto, a través de un aumento de la actividad simpaticomimética y del vasoespasmo. Los síntomas incluyen dolor torácico y disnea. Un ECG puede mostrar cambios en el segmento ST, y un análisis de drogas será positivo. El tratamiento es similar al del síndrome coronario agudo, aunque no se recomiendan los betabloqueadores. Puede ser necesario un cateterismo cardíaco, que no mostrará los hallazgos clásicos de la miocardiopatía de Takotsubo en el ventriculograma izquierdo.
• Hipertiroidismo: un exceso de hormonas tiroideas, que puede provocar con el tiempo una insuficiencia cardíaca. Los síntomas incluyen taquicardia, palpitaciones, disnea, angina e hipertensión. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de la función tiroidea y ecocardiografía, que permitirán diferenciar esta enfermedad de la miocardiopatía de Takotsubo. El tratamiento incluye betabloqueantes y tratamiento del hipertiroidismo.