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Miocardiopatia de Takotsubo

Miocardiopatia de Takotsubo (também conhecida como miocardiopatia de stress, ou "síndrome do coração partido") é um tipo de miocardiopatia não isquémica em que há disfunção sistólica regional transitória do ventrículo esquerdo. Os pacientes apresentam sintomas de síndrome coronária aguda, incluindo aperto torácico e falta de ar. O eletrocardiograma (ECG) pode mostrar elevações do segmento ST. A angiografia coronária pode ajudar a diferenciar esta doença do enfarte agudo do miocárdio. O ecocardiograma pode confirmar o diagnóstico mostrando anomalias características do movimento da parede apical. O tratamento inclui a remoção de fatores de stress incitantes e beta-bloqueadores.

Última atualização: May 3, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Mulheres na pós-menopausa > 60 anos de idade (até 90% dos casos)
  • Descendência caucasiana ou asiática
  • 1%–2% dos pacientes que apresentam suspeita de síndrome coronária aguda (SCA) são portadores de miocardiopatia de Takotsubo.
  • A incidência entre indivíduos expostos a um stress emocional ou físico não é conhecida.

Etiologia

A causa exata desta doença é desconhecida, mas está associada a:

  • Fatores de stress emocional
    • Perda de um ente querido
    • Dificuldades financeiras
  • Fatores de stress físico
    • Abuso doméstico e agressão física
    • Doença médica grave
    • Cirurgia
    • Abuso de drogas ou de álcool
  • As doenças psiquiátricas ou neurológicas subjacentes parecem aumentar o risco do paciente.

Fisiopatologia

  • O mecanismo não é bem compreendido.
  • Patogénese postulada:
    • Liberação de catecolaminas induzidas pelo stress → toxicidade miocárdica direta e disfunção vascular → ↓ transitória da função ventricular esquerda (“atordoante”) → ↓ contratilidade → disfunção sistólica e ↓ débito cardíaco
    • Não está claro porque é que a porção média e o ápice do ventrículo esquerdo são afetados.
  • A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pode se desenvolver devido a uma hipercinesia compensada dos segmentos basais do ventrículo esquerdo.
  • Os pacientes também podem desenvolver regurgitação mitral devido ao envolvimento da cúspide anterior da válvula mitral.
Miocardiopatia de takotsubo

Miocardiopatia de Takotsubo

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Os pacientes apresentam-se de forma semelhante aos que têm SCA ou insuficiência cardíaca:

Sintomas

  • Toracalgia aguda (mais comum)
  • Dispneia
  • Síncope
  • Palpitações
  • Fadiga
  • Tonturas
  • Náuseas

Exame físico

  • Pode não ser específico
  • Hipotensão pelo choque cardiogénico
  • Hipoxia pelo edema pulmonar
  • Taquiarritmias ou bradiarritmias
  • Diaforese
  • Crepitações pelo edema pulmonar
  • Sopro sistólico tardio pela regurgitação mitral e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Como os pacientes se apresentam de forma semelhante à da SCA, o processo de diagnóstico será semelhante.

Algoritmo de diagnóstico para a miocardiopatia de takosubo

Algoritmo de diagnóstico para a miocardiopatia de Takosubo

Imagem por Lecturio.

Avaliação diagnóstica

Exames iniciais:

  • Eletrocardiograma (ECG)
    • Elevações do segmento ST, geralmente nas derivações precordiais
    • Depressão do segmento ST
    • Prolongamento de QT
    • Inversões da onda T
  • Troponinas
    • ↑ na maioria dos casos
  • Péptido natriurético cerebral (Brain natriuretic peptide – BNP)
    • ↑ na maioria dos casos, mas não é necessário para o diagnóstico
Eletrocardiograma de 12 derivações na miocardiopatia de takotsubo

Um eletrocardiograma de 12 derivações de um paciente com miocardiopatia de Takotsubo. O ECG mostra taquicardia sinusal com 2-3 mm de elevação do segmento ST nos elétrodos V2-V3, e 1 mm de depressão do segmento ST nos elétrodos V5-V6. Note como isto seria suspeito de enfarte agudo do miocárdio.

Imagem: “Twelve-lead electrocardiogram on admission” por Lisi M, Zacà V, Maffei S, Casucci F, Maggi M, Lunghetti S, Aitiani P, Carrera A, Castellani D, Favilli R, Pierli C, Mondillo S. License: CC BY 2.0

Passos seguintes:

  • Cateterismo cardíaco
    • Muitas vezes feito de forma emergente para excluir a SCA
    • Normalmente não se encontra nenhuma doença arterial coronária crítica.
    • O ventriculograma esquerdo vai mostrar uma dilatação apical.
      • O contraste é injetado no ventrículo esquerdo para visualizar a função sistólica.
  • Ecocardiograma
    • Deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de miocardiopatia de Takotsubo.
    • Demonstra anomalias regionais do movimento da parede e disfunção sistólica:
      • Hipocinesia média e apical do ventrículo esquerdo
      • Dilatação apical ventricular esquerda
      • ↓ fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
      • As anomalias não seguirão uma distribuição vascular.
    • Pode revelar obstrução VSVE
    • Avalia a presença de um trombo no ventrículo
  • Ressonância magnética cardíaca (cMRI)
    • Usada se o ecocardiograma estiver subótimo.
    • Normalmente vê-se edema miocárdico.
    • Pode perceber-se um trombo no ventrículo.
    • Geralmente não se vê acentuação tardia por gadolíneo (LGE, pela sigla em inglês)
    • Pode diferenciar a miocardiopatia de Takotsubo da miocardite (LGE em retalhos) e enfarte agudo do miocárdio (LGE transmural ou subendocárdico)
    • Outros achados serão semelhantes aos do ecocardiograma.

Critérios de diagnóstico

Para o diagnóstico são necessários os 4 critérios seguintes:

  • Disfunção sistólica ventricular esquerda transitória (hipocinesia, acinesia ou discinesia) observada no ecocardiograma.
  • Ausência de doença coronária obstrutiva ou ruptura aguda de uma placa observada na angiografia coronária
  • Anomalias de novo no eletrocardiograma ou elevação modesta da troponina cardíaca
  • Ausência de feocromocitoma ou miocardite

Tratamento

Tratamento

  • O tratamento agudo antes do diagnóstico segue o protocolo típico de SCA.
  • Abordagem após confirmação do diagnóstico:
    • Resolver e prevenir os fatores de stress.
    • Tratar a insuficiência cardíaca.
      • Beta-bloqueadores (metoprolol)
      • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) (lisinopril)
      • Diuréticos, se houver evidência de sobrecarga de volume
    • Considerar a anticoagulação em pacientes com FEVE < 30% para prevenir o tromboembolismo.
    • Ecocardiograma de acompanhamento para confirmar a resolução
      • Os inibidores da ECA podem ser descontinuados quando a função sistólica melhorar
      • Considerar a continuação da terapêutica de longa duração com beta-bloqueadores.

Complicações

  • Choque cardiogénico
    • Com obstrução VSVE:
      • Beta-bloqueadores
      • Reanimação cautelosa com fluidos intravenosos para aumentar a pré-carga
      • Vasopressores (fenilefrina, vasopressina)
      • Evitar o suporte inotrópico, pois pode agravar a obstrução da VSVE e o choque.
    • Sem obstrução VSVE:
      • Suporte inotrópico (milrinona, dobutamina, dopamina)
      • Vasopressores como uma terapêutica de 2ª linha
  • Arritmias: monitorizar com telemetria
  • Trombo intraventricular: anticoagulação até que a FEVE normalize e o trombo não seja visto no ecocardiograma
Trombo apical em miocardiopatia de takotsubo

Imagem de RM cardíaca revelando um trombo apical (círculo tracejado), 1 das complicações da miocardiopatia de Takotsubo.

Imagem: “Apical thrombus” por Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. Licença: CC BY 4.0

Prognóstico

  • A maioria dos pacientes terá uma resolução completa dentro de algumas semanas.
  • A mortalidade intra-hospitalar varia entre 0%‒8%.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfarte agudo do miocárdio: dano miocárdico devido a obstrução do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Os sintomas incluem toracalgia, dispneia e diaforese. O diagnóstico é feito a partir de alterações no ECG, elevação de troponinas e evidência de doença arterial durante o cateterismo cardíaco. O tratamento inclui tratamento médico e revascularização. O cateterismo cardíaco diferencia esta situação da miocardiopatia de Takotsubo.
  • Feocromocitoma: tumor secretor de catecolaminas que causa hipertensão episódica, diaforese, taquicardia e cefaleia. O excesso de catecolaminas pode induzir miocardiopatia semelhante à miocardiopatia de Takotsubo. O diagnóstico é feito através da medição da metanefrinas e da imagem do tumor, o que diferencia a doença da miocardiopatia de Takotsubo. O tratamento definitivo requer a remoção cirúrgica do tumor.
  • Miocardite: inflamação do músculo cardíaco com uma etiologia infecciosa ou não infecciosa. A apresentação varia, mas pode incluir insuficiência cardíaca e choque cardiogénico. O ecocardiograma pode mostrar disfunção sistólica global, a ressonância magnética mostrará edema e a biópsia endomiocárdica pode dar um diagnóstico definitivo. O tratamento foca-se na gestão da insuficiência cardíaca e da etiologia subjacente. A ecografia e a ressonância magnética vão distinguir esta situação da miocardiopatia de Takotsubo.
  • Síndrome coronária aguda associada a cocaína: pode induzir isquemia miocárdica, ou enfarte, através do aumento da atividade simpaticomimética e vasoespasmo. Os sintomas incluem toracalgia e dispneia. Um ECG pode mostrar alterações no segmento ST, e a pesquisa de drogas será positiva. O tratamento é semelhante ao da SCA, embora não sejam recomendados beta-bloqueadores. O cateterismo cardíaco pode ser necessário, o que não mostrará os achados clássicos da miocardiopatia de Takotsubo no ventriculograma esquerdo.
  • Hipertiroidismo: um excesso de hormonas tiroideias, que pode resultar em insuficiência cardíaca com o passar do tempo. Os sintomas incluem taquicardia, palpitações, dispneia, angina e hipertensão arterial. O diagnóstico é feito através de testes de função tiroideia e ecocardiograma, que irão diferenciar esta situação da miocardiopatia de Takotsubo. O tratamento inclui beta-bloqueadores e tratamento do hipertiroidismo.

Referências

  1. Tomich, E.B., Luerssen, E., and Kang, C.S. (2019). Takotsubo (stress) cardiomyopathy (broken heart syndrome). In Schraga, E.D. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1513631-overview#a5
  2. Reeder, G.S., and Prasad, A. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved October, 30, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-stress-takotsubo-cardiomyopathy
  3. Reeder, G.S., and Prasad, A. (2020). Management and prognosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved October, 30, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-stress-takotsubo-cardiomyopathy
  4. Pelliccia, F., Kaski, J.C., Crea, F., and Camici, P.G. Pathophysiology of takotsubo syndrome. Circulation. 2017; 135:2426–2441.

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