Linfoma de MALT

Descrição Geral

Definição

O linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy é um linfoma não-Hodgkin clinicamente indolente, que surge de células B de memória do centro pós-germinativo com a capacidade de se diferenciarem em células da zona marginal e em plasmócitos.

Epidemiologia

• É um subtipo relativamente incomum de linfoma não-Hodgkin:
  • 5–10% de todos os linfomas não-Hodgkin
  • Aproximadamente metade dos linfomas não-Hodgkin ocorrem no estômago, nos anexos oculares e no pulmão
• Incidência nos Estados Unidos: 18,3 casos por 1 milhão de pessoas-ano
• Observado principalmente em adultos (idade média ao diagnóstico: 66 anos)
• Maior incidência em brancos não hispânicos
• Menor incidência em afro-americanos
• Nos homens, o envolvimento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum ocorre no:
  • Estômago
  • Intestino delgado
  • Pele
  • Rim
• Nas mulheres, o envolvimento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em:
  • Glândulas salivares
  • Tecidos moles Moles Primary Skin Lesions
  • Tiroide

Etiologia

• Geralmente presente num cenário de estimulação imune crónica devido a estímulos bacterianos, virais ou autoimunes:
  • Doenças autoimunes implicadas:
    • Síndrome de Sjögren (linfoma da zona marginal extra-ganglionar da parótida (EMZL, pela sigla em inglês))
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Policondrite recidivante
    • Tiroidite de Hashimoto (EMZL da tiroide)
  • Bactérias implicadas:
    • Gastrite por Helicobacter pylori Helicobacter pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter: relação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome bem estabelecida
    • Chlamydia psittaci Chlamydia psittaci A genus of chlamydophila infecting primarily birds. It contains eight known serovars, some of which infect more than one type of host, including humans. Chlamydia (anexos oculares)
    • Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni A species of bacteria that resemble small tightly coiled spirals. Its organisms are known to cause abortion in sheep and fever and enteritis in man and may be associated with enteric diseases of calves, lambs, and other animals. Campylobacter (intestino delgado)
    • Borrelia afzelii Borrelia afzelii Borrelia (pele)
    • Achromobacter xylosoxidans Achromobacter xylosoxidans MALT Lymphoma (pulmão)
• Ocorrem várias translocações resultando no aumento da ativação do fator nuclear kappa-B com e sem estimulação imune, tendo estas sido implicadas como uma potencial etiologia.

Fisiopatologia

• O linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy desenvolve-se devido à estimulação crónica do tecido linfoide:
  • Leva à acumulação local e proliferação de células B e células T dependentes de antigénio
  • Com o tempo, as células B, que ainda são antigénio-dependentes, desenvolvem mutações.
  • As células B monoclonais desenvolvem então mutações adicionais e tornam-se independentes do antigénio e são capazes de disseminação sistémica.
• A proliferação de células MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy em certos locais depende de células T ativadas, dirigidas por antigénios.
• O linfoma MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy reproduz as características morfológicas do MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy normal:
  • Os folículos reativos estão geralmente presentes com células neoplásicas a ocuparem a zona marginal e/ou a região interfolicular.
  • As células neoplásicas podem ocasionalmente colonizar folículos.
• Translocações cromossómicas comuns que levam ao aumento da expressão do fator nuclear kappa-B (que fornece uma vantagem de sobrevivência para as células B neoplásicas):
  • t(11;18)(q21;q21)
  • t(14;18)(q32;q21)
  • t(1;14)(p22;q32)
  • t(3;14)(p13;q32)
• Gamapatia monoclonal:
  • Presente em 27–36% dos doentes
  • Correlaciona-se com:
    • Diferenciação plasmocítica
    • Doença avançada
    • Envolvimento de gânglios linfáticos e medula óssea
• Exemplo prototípico:
  • Infeção por H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter com gastrite crónica
  • Pode levar ao desenvolvimento de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy gástrico
  • Permanece localizado por períodos de tempo significativos (mas é uma neoplasia clonal de células B)
  • Recorre com frequência
  • Potencial para disseminação sistémica
  • Pode transformar-se num linfoma de células B agressivo

Apresentação Clínica

A apresentação clínica varia dependendo do local onde o linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy se desenvolve.

• Estômago:
  • DRGE
  • Dor ou desconforto epigástrico
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Perda de peso
  • Hemorragia GI oculta
• Anexos oculares:
  • Massa de crescimento lento
  • Eritema ocular
  • Epífora (lacrimejo excessivo)
• Glândulas salivares:
  • Massa de crescimento lento
  • Minoria de doentes: envolvimento bilateral
• Pele:
  • Pápulas, placas ou nódulos vermelhos a violáceos
  • Frequentemente localizado no tronco e extremidades superiores
• Pulmão:
  • Assintomático
  • Nódulos pulmonares e/ou consolidação na imagem
• Intestino delgado:
  • Diarreia intermitente
  • Dor abdominal em cólica
  • Sintomas relacionados com a má absorção

Disseminação para outros locais do tecido MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy:

• 30% dos casos
• Gânglios linfáticos
• Medula óssea

O sangue periférico geralmente não está envolvido.

Os sintomas sistémicos B são incomuns:

• Febre
• Suores noturnos
• Perda de peso

Diagnóstico

História clínica

• Constitucional:
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Perda de peso
• Cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta (HEENT, pela sigla em inglês):
  • Olhos vermelhos e lacrimejantes
  • Massa oral
• Gastrointestinal:
  • DRGE
  • Dor e desconforto epigástrico
  • Hemorragia GI
  • Diarreia
  • Dor abdominal em cólica
• Pele: alterações do tronco e membros superiores
• Avaliação nutricional e de desempenho usando as seguintes escalas de desempenho:
  • Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
  • Karnofsky

Exame objetivo

• HEENT:
  • Massa da glândula salivar/oral
  • Vermelhidão dos olhos
  • Epífora
• Gânglios linfáticos aumentados
• Hepatoesplenomegalia (se fígado ou baço envolvidos)
• Pele:
  • Pápulas, placas ou nódulos avermelhados
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no:
    • Tronco
    • Membros superiores

Avaliação laboratorial

• Biópsia do local afetado:
  • A análise morfológica, imunofenotípica e genética da amostra de biópsia deve ser analisada no contexto clínico:
    • Morfologia: infiltrado polimorfo de pequenas células com folículos de aparência reativa
    • Imunofenótipo: células B positivas para CD19, CD20 e CD22 e negativas para CD5, CD10 e CD23
    • Análise genética: a análise por PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) do rearranjo de IgH é útil para diferenciar o linfoma MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy de proliferações reativas.
  • Obter uma amostra grande (para que o carcinoma não se perca na amostra de biópsia).
  • Endoscopia digestiva alta:
    • Para linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy gástrico
    • Múltiplas biópsias de cada região gástrica
  • Biópsias para H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter:
    • Se negativo: realizar teste de antigénio fecal ou teste respiratório de ureia
    • Teste de FISH FISH A type of in situ hybridization in which target sequences are stained with fluorescent dye so their location and size can be determined using fluorescence microscopy. This staining is sufficiently distinct that the hybridization signal can be seen both in metaphase spreads and in interphase nuclei. Chromosome Testing ou PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) para t(11;18) para identificar tumores com pouca probabilidade de responder à erradicação do H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter
• Avaliação analítica (pode fornecer informações sobre órgãos envolvidos/doenças associadas):
  • Hemograma com plaquetas
  • Eletrólitos séricos
  • Perfil hepático
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função renal
  • ↑ LDH LDH Osteosarcoma
  • Eletroforese de proteínas séricas (para avaliar gamapatia monoclonal)
  • Teste serológico:
    • VIH
    • Hepatite C ou B
• Imagiologia:
  • TC e RMN:
    • Para avaliar a presença de doença à distância
    • Extensão da lesão primária
    • Não diferencia lesões de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy malignas de benignas
    • Pode visualizar tórax, abdómen, pelve, órbitas e glândulas salivares
  • PET PET An imaging technique that combines a positron-emission tomography (PET) scanner and a ct X ray scanner. This establishes a precise anatomic localization in the same session. Nuclear Imaging/TC com flurodesoxiglucose (FDG) combinada de corpo inteiro para avaliar:
    • Radioterapia
    • Suspeita de transformação de células grandes
• Biópsia da medula óssea para confirmar suspeita de doença precoce (estádio I/II)

Estadiamento

• Sistema de estadiamento de Lugano (para envolvimento gástrico):
  • Estadio I/II:
    • Lesão primária única
    • Múltiplas lesões, não contíguas, confinadas ao trato GI que podem ter envolvimento ganglionar
  • Nenhum estadio III definido
  • Estadio IV:
    • Envolvimento extra-ganglionar disseminado ou
    • Envolvimento ganglionar supra-diafragmático concomitante
• Sistema de estadiamento Ann Arbor para MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy não gástrico:
  • Estadio 1: região ganglionar única
  • Estádio 2: um lado do diafragma
  • Estádio 3: ambos os lados do diafragma
  • Estádio 4: disseminado

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• Linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy gástrico:
  • H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter – positivo:
    • Terapêutica de erradicação de H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter
    • Acompanhamento com endoscopias seriadas
    • Falência do tratamento: tratar com radioterapia (RT)
    • Resseção gástrica caso haja perfuração, hemorragia descontrolada ou obstrução
  • H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter – negativo:
    • RT
    • Imunoterapia ou quimioterapia se falência de RT ou estadio Lugano IV
• Linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy não gástrico: o tratamento depende da localização e estadio da doença:
  • RT no local envolvido (ISRT, pela sigla em inglês): opção principal
  • Cirurgia: para fins de diagnóstico ou para tumores em áreas não propícias à RT, como o pulmão
  • Rituximab Rituximab A murine-derived monoclonal antibody and antineoplastic agent that binds specifically to the cd20 antigen and is used in the treatment of leukemia; lymphoma and rheumatoid arthritis. Immunosuppressants se o doente não puder receber ISRT ou se doença avançada
• Linfoma de grandes células coexistente (em qualquer local ou estadio) tratado como linfoma difuso de grandes células B

Prognóstico

• Geralmente, o prognóstico é relativamente bom: sobrevida mediana > 10 anos
• O prognóstico é pior se linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy de alto grau.
• Índice de Prognóstico Internacional de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy (MALT-IPI, pela sigla em inglês):
  • Sistema de pontuação de prognóstico para o linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy
  • Identifica doentes com doença de alto risco, com maior probabilidade de progressão
  • 3 fatores prognósticos adversos independentes identificados:
    • Idade ≥70 anos
    • Estadio III ou IV
    • Nível sérico de LDH LDH Osteosarcoma superior ao limite superior do normal
  • 3 grupos de risco:
    • Baixo risco (sem fatores de risco): sobrevida global, 99%
    • Risco intermédio (1 fator de risco): sobrevida global, 93%
    • Alto risco (≥ 2 fatores de risco): sobrevida global, 64%

Diagnóstico Diferencial

• Lesões reativas: tecido hiperplásico indolor resultante de uma resposta de reparação: desenvolvem-se lesões reativas em resposta à inflamação crónica. As lesões reativas são geralmente limitadas ao folículo. O linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy pode ser geralmente diferenciado de lesões reativas pela evidência de restrição da cadeia leve de imunoglobulinas ou rearranjos clonais de IgH por técnicas moleculares. O tratamento é altamente variável e depende da etiologia e do local.
• Linfoma da zona marginal ganglionar e esplénica (NMZL, pela sigla em inglês): um linfoma ganglionar primário com características histológicas idênticas às dos gânglios envolvidos pelo linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy ou pelo linfoma da zona marginal esplénica, mas sem envolvimento extraganglionar proeminente: O diagnóstico de NMZL é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provável quando há envolvimento ganglionar disseminado, mesmo que haja esplenomegalia e/ou doença extra-ganglionar mínima. O tratamento foca-se no alívio dos sintomas, na reversão das citopenias e na melhoria da qualidade de vida.
• Outras neoplasias de células B:
  • Linfoma difuso de grandes células B (LDGCB): o subtipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de linfoma não Hodgkin com apresentação principalmente extra-ganglionar: O linfoma difuso de grandes células B é clinicamente muito agressivo e tem um crescimento rápido. Caracterizado por grandes aglomerados de células ou camadas de células grandes, o LDGCB é citogenÉtica, biológica e clinicamente diferente do linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy e tem um prognóstico muito pior. O tratamento é com rituximab Rituximab A murine-derived monoclonal antibody and antineoplastic agent that binds specifically to the cd20 antigen and is used in the treatment of leukemia; lymphoma and rheumatoid arthritis. Immunosuppressants e/ou quimioterapia.
  • Linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC): é uma variante do tumor Tumor Inflammation sólido da LLC mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: o linfoma linfocítico de pequenas células tem principalmente envolvimento ganglionar, e a doença extraganglionar desenvolve-se apenas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde na evolução da doença. Imunofenotipicamente, o LLPC co-expressa CD5 e CD23, enquanto que os linfomas de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy não. O tratamento é principalmente vigilância; não existe um algoritmo de tratamento padrão.
  • Linfoma de células do manto (LCM): é um linfoma não-Hodgkin de células B maduras composto por linfócitos de pequeno a médio tamanho que podem envolver o trato GI: Na imunofenotipagem, o LMC expressa CD5 e ciclina D1 devido à translocação t(11;14). O linfoma de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy não expressa estes marcadores nem possui esta translocação. O tratamento é feito com quimioterapia combinada associada a imunoterapia com transplante autólogo de células hematopoiéticas.
  • Linfoma folicular (LF): é um linfoma derivado de células B do centro germinativo com folículos proeminentes e/ou reativos que às vezes são colonizados por células da zona marginal ou monocitoides: a apresentação é geralmente uma adenopatia periférica indolor. O tratamento passa por vigilância, com tratamento direcionado ao alívio dos sintomas, que inclui RT e anticorpos monoclonais CD20.