Lesão Renal Aguda

Visão Geral

Definição

A lesão renal aguda refere-se a uma diminuição abrupta da função renal, manifestada por um aumento do nível de creatinina sérica, com ou sem redução do débito urinário.

Classificação

Anteriormente, haviam mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 30 definições de “insuficiência renal aguda” na literatura que foram atualizadas para o termo LRA.

• Os critérios RIFLE:
  • (R) Risco
  • (I) Lesão (“Injury”)
  • (F) Fracasso
  • (L) Perda da função renal (“Loss of kidney function”)
  • (E) Doença renal em estadio terminal (“End-stage kidney disease”)
• Os critérios de Lesões Renais Agudas (AKIN)
• Doença renal: melhoria dos resultados globais (KDIGO) por estadiamento de LRA:
  • Revoga os outros sistemas de estadiamento; atualmente preferido
  • Classifica os indivíduos de acordo com critérios que resultam num maior grau de lesão, assim como os sistemas prévios
  • Estadio 1:
    • Aumento ≥ 0,3 mg/dL na creatinina sérica em 48 horas, ou
    • Aumento da creatinina sérica > 1,5-1,9 vezes a linha de base nos últimos 7 dias, ou
    • Volume de urina / débito de urina < 0,5 mL/kg/h por 6 a 12 horas
  • Estadio 2:
    • Creatinina sérica 2,0‒2,9 vezes a linha de base, ou
    • Volume de urina / débito de urina < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12 horas
  • Estadio 3:
    • Creatinina sérica 3 vezes a linha de base, ou
    • Creatinina sérica ≥ 4 mg/dL, ou
    • Início da terapia renal de substituição, ou
    • Diminuição da TFG estimada < 35 mL/min/1,73 m² em indivíduos < 18 anos de idade, ou
    • Volume de urina / produção de urina < 0,3 mL/kg/hr por ≥ 24 horas, ou
    • Anúria por ≥ 12 horas

Epidemiologia

• 7% dos indivíduos hospitalizados desenvolvem LRA.
• 20% dos indivíduos com doenças agudas desenvolvem LRA.
• A mortalidade é baixa em LRA não complicada.
• A mortalidade é de 50 %‒70% na LRA associada a sépsis e falência multiorgânica.
• Sem preferência de género
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos extremos de idade

Etiologia e Patogénese

As causas da LRA são frequentemente organizadas em etiologias pré-renais, renais ou pós-renais. Em causas pré e pós-renais, os rins têm anatomia normal e a lesão deve-se aos efeitos do fator desencadeante.

Fisiologia normal

• Normalmente, a TFG é mantida por mecanismos compensatórios:
  • Na arteríola aferente: prostaglandinas → vasodilatação → aumento da pressão hidrostática glomerular
  • Na arteríola eferente: angiotensina II → vasoconstrição → mantém ou aumenta a pressão no glomérulo
• Com a diminuição da perfusão renal, os mecanismos compensatórios vão:
  • Ativar a hormona antidiurética (ADH) → aumento da reabsorção de água no túbulo distal e ducto coletor → urina concentrada
  • Aumentar a fração de filtração → aumento a pressão oncótica no glomérulo

Etiologia e fisiopatologia

• Causas pré-renais de LRA resultam em hipoperfusão renal devido a:
  • Depleção real de volume: perda de sódio do fluido extracelular (LEC) devido a:
    • Perda aguda de sangue / hemorragia
    • Perdas gastrointestinais com vómitos ou diarreia
    • Diuréticos
  • Perceção do volume de sangue diminuído pelos rins / arteríolas aferentes glomerulares (embora o LEC total possa estar aumentado) devido a:
    • Hipotensão
    • Sépsis
    • Insuficiência cardíaca
    • Cirrose
    • Queimaduras graves / perda de fluidos para o 3º espaço
  • Efeitos dos fármacos:
    • Os AINEs bloqueiam a vasodilatação da arteríola aferente → redução da TFG
    • Os inibidores da ECA bloqueiam a constrição da arteríola eferente → TFG diminuída
  • Muitas vezes rapidamente reversível
• Causas renais de LRA: dano direto nos glomérulos e / ou estruturas tubulointersticiais
  • Necrose tubular aguda (NTA): causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de LRA renal:
    • Perfusão renal diminuída devido à necrose “em patch” do túbulo proximal e ramo ascendente espesso da ansa de Henle
    • Lesão de células endoteliais E epiteliais
    • Obstrução tubular por cilindros
    • Alterações isquémicas microvasculares no fluxo sanguíneo e lesões de reperfusão
    • Fatores imunológicos
    • Os fatores de risco incluem depleção de volume, doença renal subjacente, AINEs e diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus.
  • Nefrite intersticial aguda:
    • Infiltração de células inflamatórias no interstício renal
    • Causada por fármacos, infeções ou doenças autoimunes
  • Obstrução tubular aguda:
    • Mieloma múltiplo
    • Síndrome de lise tumoral
  • Doença vascular:
    • Aterosclerose
    • Vasculite
  • Doença glomerular:
    • Glomerulonefrite (apresenta-se com hematúria)
    • Síndrome nefrótica (apresenta-se com proteinúria)
• Causas pós-renais de LRA: obstrução
  • Pode ocorrer em qualquer ponto do seu curso, desde a pelve renal até a uretra
  • Requer obstrução bilateral do trato urinário se o indivíduo tiver 2 rins funcionantes
  • Se apenas 1 rim funcionante, a obstrução causa um aumento na creatinina sérica
  • Mecanismo:
    • A obstrução induz apoptose das células tubulares renais.
    • A apoptose é mediada por caspases Caspases A family of intracellular cysteine endopeptidases that play a role in regulating inflammation and apoptosis. They specifically cleave peptides at a cysteine amino acid that follows an aspartic acid residue. Caspases are activated by proteolytic cleavage of a precursor form to yield large and small subunits that form the enzyme. Since the cleavage site within precursors matches the specificity of caspases, sequential activation of precursors by activated caspases can occur. Cell Injury and Death (família de enzimas proteases Proteases Proteins and Peptides que desempenham um papel essencial na morte celular programada), geradas a partir da libertação de citocinas e respostas inflamatórias.
    • Os processos obstrutivos prolongados induzem fibrose tubulointersticial e inflamação.
  • Causas de obstrução:
    • Obstrução à saída da bexiga
    • Hiperplasia benigna da próstata (HBP)
    • Bexiga neurogénica
    • Tumores ginecológicos (cancro do ovário, miomas uterinos, cancro cervical)
    • Fibrose retroperitoneal Retroperitoneal Peritoneum: Anatomy (rara)
  • Muitas vezes rapidamente reversível
• Efeitos fisiopatológicos da LRA nos eletrólitos e no equilíbrio ácido-base:
  • Hipercalemia:
    • Devido à diminuição da excreção renal de potássio
    • Aumenta a probabilidade de arritmias cardíacas
  • Hiperfosfatemia: devido à diminuição da excreção renal de fosfato
  • Acidose metabólica:
    • Incapacidade dos rins de excretar ácidos
    • Exacerba a hipercalemia
    • Aumenta a probabilidade de arritmias cardíacas

Apresentação Clínica

A lesão renal aguda pode-se manifestar com uma ampla variedade de sintomas, desde estar assintomático, com apenas alterações laboratoriais, até estar em coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma por urémia grave.

Apresentação clínica com hipovolemia

• Sintomas:
  • Tonturas
  • Fadiga
  • Confusão
  • Diminuição do débito urinário (oligúria)
• Achados do exame objetivo:
  • Hipotensão
  • Taquicardia
  • Turgor da pele pobre
  • Mucosas desidratadas

Apresentação clínica com hipervolemia / sobrecarga de fluidos

• Sintomas:
  • Dispneia
  • Distensão abdominal
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema das extremidades
• Achados do exame objetivo:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Crepitações
  • Ascite
  • Derrame pleural
  • Pressão venosa jugular elevada (JVP)
  • Som cardíaco S3 S3 Heart Sounds

Apresentação clínica com hipercalemia

• Sintomas:
  • Fraqueza muscular severa
  • Paralisia
• Anomalias da condução cardíaca:
  • Bloqueio de ramo direito (BCRD)
  • Bloqueio de ramo esquerdo (BCRE)
  • Bloqueio atrioventricular avançado
• Arritmias:
  • Bradicardia sinusal
  • Paragem sinusal
  • Taquicardia ventricular
  • Fibrilhação ventricular
  • Assistolia

Apresentação clínica com hipocalemia

• Geralmente encontrado nos mesmos casos que a hipovolemia
• Sintomas:
  • Cãibras musculares
  • Ileus Ileus A condition caused by the lack of intestinal peristalsis or intestinal motility without any mechanical obstruction. This interference of the flow of intestinal contents often leads to intestinal obstruction. Ileus may be classified into postoperative, inflammatory, metabolic, neurogenic, and drug-induced. Small Bowel Obstruction
• Achados do exame objetivo:
  • Geralmente normal
  • Pode apresentar fraqueza muscular e rabdomiólise, se grave
• Alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
  • Depressão ST
  • Achatamento da onda T
  • Ondas U
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Pode não mostrar nenhuma manifestação evidente de ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)

Apresentação clínica com urémia

• Sintomas:
  • Gastrointestinais:
    • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
    • Náuseas/vómitos
  • Disgeusia (gosto/paladar anormal)
  • Neurológicas:
    • Confusão
    • Sonolência
    • Encefalopatia
    • Convulsão
    • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Hemorragia devido à disfunção plaquetária qualitativa pelas toxinas urémicas
• Achados do exame objetivo:
  • Asterixis Asterixis Hepatic Encephalopathy: tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies da mão quando o punho é estendido
  • Mioclonias: espasmos musculares rápidos involuntários
  • Pericardite / atrito pericárdico: som áspero com melhor auscultação entre o ápice e o esterno
  • Derrame pericárdico

Apresentações clínicas com etiologias específicas de LRA

• Tríade clássica de nefrite intersticial aguda (os 3 em conjunto são vistos apenas em 10% dos indivíduos afetados):
  • Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever cutâneo
  • Febre
  • Eosinofilia
• Outras causas de LRA que se apresentam com rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever:
  • Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever cutâneo petequial, púrpura palpável ‒ glomerulonefrite / vasculite
  • Livedo reticularis Livedo reticularis A condition characterized by a reticular or fishnet pattern on the skin of lower extremities and other parts of the body. This red and blue pattern is due to deoxygenated blood in unstable dermal blood vessels. The condition is intensified by cold exposure and relieved by rewarming. Chronic Kidney Disease ‒ êmbolos de colesterol
• Anúria: <50‒100 mL de volume de urina / produção de urina por dia:
  • Choque
  • Obstrução do trato urinário bilateral
  • Glomerulonefrite rapidamente progressiva
  • Síndrome hemolítico-urémico
  • Oclusão da artéria renal bilateral
• Hematúria:
  • Microscópica: vista na glomerulonefrite
  • Macroscópica: vista na nefropatia de IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions
• Urina espumosa: níveis muito elevados de proteinúria → síndrome nefrótica
• Frequência / hesitação urinária → obstrução do trato urinário com HBP

Fases de necrose tubular aguda

A necrose tubular aguda segue um curso clínico característico que envolve 3 fases.

Diagnóstico

O diagnóstico de LRA inclui a identificação de fatores desencadeantes e a determinação da etiologia pré-renal, renal ou pós-renal, para planeamento de um tratamento adequado.

História clínica e exame objetivo

• Depleção de volume / desidratação:
  • Diarreia
  • Vómitos
  • Sudorese excessiva
• Medicamentos frequentemente associados a LRA:
  • Diuréticos
  • Inibidores da ECA
  • Bloqueadores do recetor de angiotensina (ARAs)
  • AINEs
  • Inibidores da calcineurina: ciclosporina, tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants
• Procurar drogas nefrotóxicas IV, frequentemente usadas no hospital, como causa de LRA:
  • Aminoglicosídeos
  • Anfotericina B
  • Quimioterapias à base de derivados da platina
  • Vancomicina
• Comorbilidades comuns:
  • Sépsis
  • Insuficiência cardíaca ( IC IC Inhaled Anesthetics)
  • Cirrose

Análises laboratoriais regulares

• BUN e creatinina séricos
• Razão BUN / creatinina:
  • A proporção normal é de aproximadamente 15.
  • Pré-renal> 20
  • Renal <15
• Anomalias eletrolíticas / hipercalemia
• CMP / bicarbonato para acidose metabólica
• BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation para insuficiência cardíaca / sobrecarga de volume
• Análise de urina:
  • Proteinúria: observada na síndrome nefrótica
  • Hematúria: vista nas síndromes nefríticas
  • Os cilindros eritrocitários são um achado de glomerulonefrite.
  • Os cilindros leucocitários são um achado de nefrite intersticial aguda.
  • Cilindros tubulares renais e castanhos (“muddy brown”) são achados de NTA.
• Sódio urinário (UNa ⁺ ):
  • UNa ⁺< 10 sugere uma causa pré-renal.
  • UNa ⁺> 20 sugere uma causa renal.
• A excreção fracionária de sódio (FENa) é calculada pelas amostras simultâneas de Na ⁺ e creatinina na urina e plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products:
  • FENa <1% sugere uma causa pré-renal de LRA.
  • FENa> 1% sugere uma causa renal.

Outros testes Testes Gonadal Hormones específicos

Considerar outros testes Testes Gonadal Hormones específicos para etiologias menos comuns:

• CK (creatina cinase) sérica para rabdomiólise
• Cadeias leves livres séricas, eletroforese de proteínas séricas / urinárias para mieloma múltiplo
• Sorologias para glomerulonefrite:
  • Sorologias para HIV HIV Anti-HIV Drugs, hepatite B e hepatite C
  • Níveis de complemento sérico (C3, C4)
  • Anticorpo PLA2R para nefropatia membranosa
  • Anticorpos neutrófilos anticitoplasmáticos ( ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis) para vasculite
  • Membrana basal antiglomerular para doença de Goodpasture
  • ANA e anti-dsDNA para lúpus

Imagiologia

• Considerar o ecodoppler da artéria renal se houver alta suspeita de estenose da artéria renal
• Ecografia para litíase renal ou obstrução:
  • HBP em homens
  • Tumores ginecológicos em mulheres

Parâmetros para diferenciar LRA pré-renal de renal

Achados da microscopia de urina

Tratamento

A etiologia da LRA dita o tratamento; testes Testes Gonadal Hormones adicionais com biópsia podem ser indicados após investigação apropriada e tratamento da hipovolemia ou sobrecarga de fluidos.

Tratamento

• Com base na etiologia da LRA, pode não ser imediatamente aparente na investigação inicial:
  • Se pré-renal com hipovolemia → tratar com fluidos IV
  • Se hipervolemia / sobrecarga de líquidos → tratar com diuréticos
  • Se pós-renal com obstrução → Cateter de Foley para aliviar a retenção urinária:
    • Podem ser necessários tubos de nefrostomia percutânea.
    • Consulta de especialidade para tratar doenças subjacentes (urologia ou ginecologia)
  • Interromper todos os agentes agressores (medicamentos) se identificados como causa da LRA.
• Tratar os desequilíbrios de eletrólitos e ácido-base com urgência:
  • Acidose metabólica → tratar com bicarbonato de sódio oral ou IV
  • Hipercalemia:
    • Cálcio IV para estabilizar as membranas cardíacas (efeito temporário)
    • Insulina IV e dextrose Dextrose Intravenous Fluids IV para deslocar o potássio intracelularmente (efeito temporário)
    • Resinas permutoras de iões orais que causam perda gastrointestinal de potássio (efeito duradouro)
    • Os diuréticos de ansa causam perda renal de potássio (efeito duradouro).
    • A diálise remove diretamente o potássio do sangue (efeito duradouro).
  • Hiperfosfatemia:
    • Geralmente assintomático e não requer tratamento durante a LRA.
    • Causa complicações importantes se DRC
• Para todos os casos de LRA:
  • Evitar nefrotoxinas, incluindo contraste iodado IV para tomografias computadorizadas.
  • Evitar contraste à base de gadolínio para estudos de ressonância magnética.
  • Restringir o sódio, o potássio e o fosfato na dieta.
  • Repetir os níveis séricos de creatinina e potássio.
• Indicações para biópsia renal:
  • Agravamento da creatinina sérica sem um diagnóstico claro
  • Suspeita de glomerulonefrite ou vasculite: pode exigir tratamentos específicos agressivos, como corticosteroides em altas doses
    • Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
    • Nefropatia de IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions
    • Doença de Goodpasture (doença da membrana basal antiglomerular)
    • Vasculite ANCA-positiva (granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica)
    • Glomerulonefrite Pauci-imune
• Indicações para diálise aguda:
  • Hipercalemia não controlada
  • Sobrecarga de fluido que causa comprometimento respiratório
  • Urémia:
    • Com derrame pericárdico
    • Com encefalopatia
  • Acidose metabólica severa
• O prognóstico é variável, dependendo da gravidade e da etiologia.
• Acompanhamento a longo prazo por um nefrologista se houver recuperação inferior à recuperação completa

Monitorização

• Na fase de recuperação, a creatinina sérica deve diminuir até aos valores basais ou a uma nova linha de base, se ocorrer dano permanente.
• Monitorizar o grau de recuperação renal:
  • Determinar se o indivíduo teve DRC prévia:
    • Creatinina previamente elevada
    • Rins pequenos na ecografia renal
    • Proteinúria
  • A creatinina sérica basal de um indivíduo vai piorar, pelo menos ligeiramente, em cada episódio sucessivo de LRA, refletindo o dano a longo prazo de eventos agudos.
• É importante que os indivíduos com DRC sejam acompanhados de perto por um nefrologista.
• Complicações: possível desenvolvimento de DRC

Diagnóstico Diferencial

• Litíase renal: depósitos sólidos feitos de minerais e sais que se formam no interior dos rins. Os indivíduos costumam estar assintomáticos até que os cálculos renais migram para o ureter, e apresentam-se como dor aguda intensa no flanco, hematúria e / ou infeção do trato urinário. O diagnóstico é feito pela apresentação clínica, análise de urina e exame de imagem. O tratamento pode ser autolimitado com a passagem do cálculo ou, pode exigir intervenção com litotripsia ou cirurgia.
• DRC: dano renal ou uma estimativa de TFG (eGFR)< 60 mL / min / 1,73 m ² por ≥ 3 meses. Os sintomas dependem da causa: pré-renal, renal ou pós-renal. O diagnóstico inclui análises detalhadas de sangue e urina com testes Testes Gonadal Hormones de rastreio adicionais. O tratamento inclui o ajuste das doses de fármacos para o nível de eGRF e preparação para a terapia renal de substituição.
• Infeção do trato urinário: infeção de qualquer parte do sistema urinário, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente observada em mulheres. Os indivíduos apresentam micção frequente e dolorosa, febre, calafrios, hematúria e / ou dores abdominais e nas costas. O diagnóstico é feito clinicamente e por análise à urina com cultura de urina. O tratamento é feito com fluidos e antibióticos.