Lepra

Descrição Geral

Definição

A lepra (também conhecida como hanseníase) é uma doença infeciosa que afeta a pele e os nervos periféricos.

Epidemiologia

• Prevalência: < 1 em 10.000 desde 2002
• Maior incidência na Índia, Brasil, Indonésia, Bangladesh e Nigéria
• Em 2015, houve 178 novos casos de lepra nos Estados Unidos.
• Os imigrantes representam 75% dos novos casos nos Estados Unidos.

Etiologia

A lepra é causada por bactérias do complexo Mycobacterium leprae Mycobacterium leprae A species of gram-positive, aerobic bacteria that causes leprosy in man. Its organisms are generally arranged in clumps, rounded masses, or in groups of bacilli side by side. Mycobacterium:

• Inclui M. leprae e M. lepromatosis
• Bacilos ácido-resistentes
• Bactérias aeróbicas, intracelulares obrigatórias em forma de bastonete

Fatores de risco para aquisição:

• Contacto próximo com pacientes com lepra
• Exposição a tatus de nove bandas (reservatório natural do M. leprae no sul dos EUA)
• Idade avançada
• Fatores genéticos
• Imunossupressão

Fisiopatologia

• As bactérias são inaladas ou transmitidas por contacto direto com a pele e são absorvidas pelos macrófagos alveolares e disseminadas no sangue.
• O M. leprae espalha-se para os nervos e para a pele, onde prolifera (especialmente nas células de Schwann).
• A lepra pode manifestar-se em diferentes formas que refletem um espectro da resposta imune do hospedeiro.
• Classificação Ridley-Jopling da lepra:
  • Tuberculoide (TT)
  • Tuberculoide borderline (BT)
  • Meio-borderline (BB)
  • Borderline lepromatosa (BL)
  • Lepromatosa (LL)
  • Indeterminada (I)
• As formas tuberculoides e lepromatosas estão nas 2 extremidades do espectro:
  • Lepra tuberculoide:
    • Boa resposta imune celular (resposta de células T helper tipo 1 ( TH1 Th1 A subset of helper-inducer T-lymphocytes which synthesize and secrete interleukin-2; interferon-gamma; and interleukin-12. Due to their ability to kill antigen-presenting cells and their lymphokine-mediated effector activity, th1 cells are associated with vigorous delayed-type hypersensitivity reactions. T cells: Types and Functions))
    • Hipersensibilidade do tipo retardado com interferon-γ e ativação de macrófagos
    • Envolve a pele (localizada) e nervos periféricos
  • Lepra lepromatosa:
    • Resposta imune celular mínima
    • Resposta humoral (anticorpo) (ativada por células T auxiliares tipo 2 ( TH2 Th2 A subset of helper-inducer T-lymphocytes which synthesize and secrete the interleukins il-4; il-5; il-6; and il-10. These cytokines influence b-cell development and antibody production as well as augmenting humoral responses. T cells: Types and Functions))
    • Envolvimento extenso da pele
    • O envolvimento do nervo tende a ser simétrico.

Apresentação Clínica

Lesões cutâneas:

• Bem demarcadas na lepra tuberculoide:
  • Geralmente 1 ou 2 lesões
  • Hipopigmentação central ou eritematosa
  • Hipostesia
• Mal demarcadas na lepra lepromatosa:
  • Pode ser macular, elevada ou nodular
  • Numerosas; aparecem em todo o corpo

Outras manifestações:

• Neuropatia, parestesias
• Nervos periféricos aumentados e sensíveis (lepra tuberculoide)
• Feridas indolores nas extremidades
• Nódulos faciais ou auriculares
• Lesão oftálmica:
  • Lagoftalmos (incapacidade de fechar completamente as pálpebras)
  • Abrasões/ulcerações da córnea

Descobertas tardias podem incluir:

• Paralisia facial
• Colapso do nariz
• Dedos em garra
• Pé caído
• Falta de pestanas/sobrancelhas

Possíveis reações imunológicas:

• Complicações inflamatórias sistémicas
• Pode ocorrer antes, durante ou após o tratamento
• Dois tipos:
  • Tipo 1: reação reversa
  • Tipo 2: eritema nodoso leproso
• Pode ser difícil distinguir clinicamente
• Os sintomas incluem:
  • Fadiga, febre, mal-estar
  • Neurite, artrite, irite, sintomas nasofaríngeos

Fenómeno de Lúcio:

• Complicação muito rara da lepra lepromatosa
• Vasculopatia necrosante

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico da Organização Mundial da Saúde (OMS)

A OMS define a lepra como surgindo num indivíduo que não completou um curso de tratamento e tem um ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome dos seguintes:

• Lesões cutâneas hipopigmentadas ou avermelhadas indolores
• Espessamento do nervo periférico e perda de sensibilidade associada
• Esfregaço de pele positivo para bacilos álcool-ácido resistentes

A OMS baseia o diagnóstico na apresentação clínica acima combinada com um teste laboratorial confirmatório.

Exames laboratoriais

• Biópsia de pele:
  • Amostra de espessura total retirada da margem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ativa da lesão mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ativa
  • A coloração de Ziehl-Neelsen ou Fite pode mostrar a presença de bacilos álcool-ácido resistentes, confirmando o diagnóstico de lepra.
  • O esfregaço cutâneo em fenda pode ajudar no diagnóstico de pessoas com doença lepromatosa.
  • O M. leprae não pode ser cultivado em meio artificial.
  • A cultura micobacteriana pode precisar de ser realizada para descartar outros patogénios (M. tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis).
• Ensaios sorológicos:
  • Detetar o fenólico-glicolípido-1 e lipoarabinomanano
  • 95% de sensibilidade para lepra lepromatosa
  • 30% de sensibilidade para lepra tuberculóide
• Sondas moleculares:
  • Detetam 40%–50% dos casos perdidos na avaliação histológica
  • Podem não identificar a lepra tuberculoide
• Reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês):
  • Sondas de genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure com sequências específicas de M. leprae
  • Pode ser usado para identificar micobactérias em amostras de biópsia, pele, esfregaços nasais, sangue e secções de tecido
• Teste de inibição da migração de linfócitos:
  • Testes Testes Gonadal Hormones para imunidade mediada por células ao M. leprae
  • Ausente em pacientes com lepra lepromatosa
  • Presente naqueles com lepra tuberculoide
• Teste de lepromina:
  • Não disponível nos Estados Unidos
  • O teste é feito por injeção intradérmica de antigénio.
  • Verificar se há endurecimento no local da injeção, semelhante ao que é feito para o teste cutâneo da tuberculina.
  • Não confiável: deteta a capacidade de desenvolver granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis quando exposto ao antigénio, mas não a exposição real

Tratamento

Tratamento

• Regime de tratamento multimedicamentoso (MDT, pela sigla em inglêss):
  • Necessário para prevenir a resistência aos fármacos
  • Dapsona + rifampicina + clofazimina durante 6 meses para lepra tuberculoide (TT, pela sigla em inglês) e tuberculoide limítrofe (BT, pela sigla em inglês)
  • Dapsona + rifampicina + clofazimina durante 12 meses para a hanseníase limítrofe lepromatosa (BL, pela sigla em inglês), lepromatosa (LL, , pela sigla em inglês) e limítrofe média (BB, , pela sigla em inglês)
  • Medicação alternativa:
    • Minociclina
    • Ofloxacina
    • Levofloxacina
    • Claritromicina
    • Moxifloxacina
• Reações imunológicas:
  • Podem ser tratadas com suporte se leves e não houver neurite
  • A neurite deve ser tratada agressivamente para evitar danos permanentes nos nervos.
  • Esteroides e imunossupressores

Prevenção

• Não fazer profilaxia medicamentosa em áreas não endémicas
• A vacina da BCG BCG An active immunizing agent and a viable avirulent attenuated strain of Mycobacterium bovis, which confers immunity to mycobacterial infections. It is used also in immunotherapy of neoplasms due to its stimulation of antibodies and non-specific immunity. Cancer Immunotherapy é parcialmente protetora.
• Contactos próximos de indivíduos afetados:
  • Deve ser monitorado anualmente durante pelo menos 5 anos.
  • Rifamicina em dose única para contactos próximos de doentes com hanseníase lepromatosa com elevada carga bacteriana
  • A OMS e a China recomendam a profilaxia com rifapentina ou rifampicina para os contactos.

Complicações

• Paralisia e lesão de mãos e pés
• Autoamputação dos dedos dos pés e dedos
• Úlceras crónicas que não cicatrizam na planta dos pés
• Cegueira
• Perda de sobrancelhas
• Desfiguração do nariz
• Atrofia testicular

Diagnóstico Diferencial

• Neurofibromatose tipo 1: um distúrbio neuronal genético de tumores benignos que surgem das células da crista neural na bainha do nervo periférico: A neurofibromatose tipo 1 apresenta-se na adolescência como nódulos cutâneos macios e indolores. O teste genético pode confirmar o diagnóstico após o exame físico e biópsia. O tratamento inclui resseção cirúrgica e fármacos antitumorais.
• Dermatofibroma (DF): uma reação de proliferação fibro-histiocítica comum, benigna, geralmente em reação a trauma, infeção viral ou picada de inseto: o dermatofibroma apresenta-se nas superfícies anteriores das pernas como um nódulo firme, endurecido e móvel que se retrai abaixo da pele durante uma tentativa de comprimi-la e elevá-la. O diagnóstico é obtido por biópsia. O tratamento inclui resseção cirúrgica.
• Lúpus eritematoso sistémico: um distúrbio autoimune sistémico que afeta mais comummente as mulheres: os pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos. As manifestações cutâneas do lúpus incluem “erupção em borboleta” facial ou erupção macular-papular eritematosa generalizada envolvendo áreas expostas ao sol. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e na presença de determinados anticorpos. O tratamento envolve esteroides, imunossupressores e agentes biológicos.
• Esclerodermia: uma condição autoimune caracterizada por deposição difusa de colagénio e fibrose: A apresentação clínica varia de envolvimento limitado da pele a envolvimento difuso de órgãos internos. O diagnóstico é estabelecido por uma combinação de achados físicos e serologia. Não há tratamento curativo. As opções de tratamento são limitadas, mas incluem fármacos imunossupressores e tratamento sintomático.