Hemostase

Definição e Fases

Definição

A hemostase refere-se aos processos corporais inatos e faseados, que ocorrem após a lesão de um vaso, resultando na formação de coágulos.

Fases do processo hemostático

1. Constrição do vaso sanguíneo: para limitar o fluxo sanguíneo para essa área
2. Formação do tampão plaquetário: o tampão inicial e temporário
3. Ativação da cascata de coagulação: para formar um coágulo de fibrina mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome estável
4. Fase fibrinolítica: para quebrar o coágulo assim que já não for necessário

Vasoconstrição e Formação do Tampão Plaquetário

Após uma lesão endotelial, os vasos lesados realizam vasoconstrição. Além disso, a exposição do sangue aos componentes subendoteliais desencadeia a formação do tampão plaquetário.

Vasoconstrição

A lesão endotelial resulta em vasoconstrição transitória via:

• Reflexo de estimulação neural: contração inata dos músculos lisos vasculares após a lesão
• Endotelina: vasoconstritor secretado pelas células endoteliais danificadas
• Tromboxano: vasoconstritor libertado pelas plaquetas

Etapas na formação do tampão plaquetário

Após uma lesão da célula endotelial, ocorrem os seguintes processos, com as plaquetas a formarem um tampão plaquetário temporário (também conhecido como hemostase primária):

• Adesão
• Ativação
• Agregação
• Secreção

Adesão plaquetária

A exposição do sangue a componentes subendoteliais no local da lesão faz com que as plaquetas adiram ao local da lesão.

• Os recetores de GpIb nas plaquetas ligam-se ao fator de von Willebrand exposto (FvW), dentro da matriz subendotelial. Este vínculo é forte o suficiente para resistir às forças de cisalhamento do sangue que flui.
• Outras interações de adesão:
  • Envolvem colágeno, outros recetores de glicoproteínas e recetores de tirosina cinase
  • Contribuem para a adesão e ativação das plaquetas
• As plaquetas que aderem são ativadas.

Ativação de plaquetas

As plaquetas ativadas ampliam a adesão e agregação plaquetária e estimulam a secreção.

• Ativadores de plaquetas:
  • Ativadores plaquetários potentes:
    • Trombina: produzida na cascata de coagulação
    • Colágeno: interage com as plaquetas no local da lesão
  • Ativadores plaquetários mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fracos:
    • ADP: atua de forma autócrina → libertado pelas plaquetas para ajudar a ativar outras plaquetas
    • Epinefrina
• Plaquetas ativadas:
  • Sofrem alterações na sua configuração para se tornarem um pseudópode alongado → a nova configuração é extremamente aderente
  • Ativam o seu recetor GpIIb/IIIa, para que sejam capazes de se ligarem ao fibrinogénio
  • Libertam os seus grânulos (ver “Secreção plaquetária” abaixo) → auxiliam na ativação da cascata de coagulação

Agregação de plaquetas

• Os recetores GpIIb/IIIa, presentes nas plaquetas ativadas, começam a ligar-se ao fibrinogénio.
• O fibrinogénio é uma molécula simétrica que pode ligar 2 plaquetas simultaneamente (1 em cada extremidade do fibrinogénio).
• Formam-se pontes de fibrinogénio entre as plaquetas
• Resulta na agregação plaquetária e na formação de um tampão hemostático primário

Secreção plaquetária

As plaquetas contêm 2 tipos de grânulos. Estes grânulos libertam várias substâncias quando as plaquetas são ativadas.

• Funções das substâncias secretadas:
  • Recrutar e ativar plaquetas adicionais
  • Estimular a expressão de GpIIb/IIIa em plaquetas → ampliação da agregação
  • Promover vasoconstrição
  • Estimular o processo de reparação vascular via recrutamento de fibroblastos/células musculares lisas
  • Contribuir para o início da cascata de coagulação
• Os grânulos alfa contêm:
  • Fibrinogénio
  • FvW
  • Fator V (faz parte da via comum da cascata de coagulação)
  • Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF, pela sigla em inglês)
  • Fator plaquetário-4
  • Fibronectina
  • Trombospondina
• Os grânulos densos contêm:
  • ADP
  • Serotonina
  • Histamina
  • Cálcio

Cascata da Coagulação

Descrição geral

A cascata da coagulação representa uma série de reações que, no final, gera um forte coágulo de fibrina polimerizado. Este processo também é conhecido como hemostase secundária.

• Vários fatores de coagulação sofrem ativação sequencial por 1 das 2 vias:
  • Via extrínseca: responsável principalmente pela iniciação da cascata
  • Via intrínseca: envolvida principalmente na amplificação da cascata
• Via comum:
  • As vias extrínseca e intrínseca unem-se para formar a via comum final, quando o fator X é ativado.
  • A formação do coágulo de fibrina ocorre no final da via comum.
• Iniciação:
  • A via extrínseca é ativada a partir da lesão endotelial e produz o fator X ativado (Xa).
  • O fator Xa move-se, então, através da via comum.
  • A trombina é produzida na via comum.
• Amplificação:
  • A produção inicial de trombina ativa múltiplos fatores nas vias intrínseca e comum.
  • À medida que a via intrínseca é ativada, é produzida uma quantidade acrescida de fator Xa.
  • O fator Xa permite o aumento da ativação da via comum:
    • É produzida mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fibrina → propaga o coágulo
    • É produzida mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome trombina → ciclos de feedback positivo

Fatores de coagulação

Os fatores de coagulação são serinoproteases semelhantes à tripsina e são indicados com algarismos romanos.

• Todos os fatores pró-coagulantes são sintetizados no fígado, exceto:
  • Fator VIII: produzido nas células endoteliais
  • FvW: produzido nos megacariócitos e células endoteliais
• Fatores dependentes de vitamina K:
  • Sofrem carboxilação, para se tornarem funcionais, que requer a presença de vitamina K
  • Procoagulantes:
    • Fator II
    • Fator VII
    • Fator IX
    • Fator X
  • Anticoagulantes:
    • Proteína C
    • Proteína S
  • Vitamina K:
    • Sintetizada principalmente no cólon
    • Ativada pela epóxido redutase no fígado
    • Funciona como um cofator para a gama-glutamil carboxilase para carboxilar os fatores dependentes da vitamina K
    • Estes fatores carboxilados ganham afinidade pelos fosfolípidos carregados negativamente nas plaquetas → promovem a coagulação
• Formam complexos enzimáticos multicomponentes que:
  • Executam etapas críticas na cascata de coagulação
  • Cada um contém uma protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS, um cofator e um substrato
  • Ligados às superfícies membranares de fosfolípidos aniónicos
    • Restringem a maioria da geração de trombina aos locais de lesão vascular
• 3 complexos enzimáticos multicomponentes procoagulantes primários:
  • X-ase extrínseca (pronuncia-se tenase):
    • Fator VIIa ( protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS) + fator tecidual (cofator) + fator X (substrato)
    • Ativa o fator X → fator Xa
  • X-ase intrínseca:
    • Fator IXa ( protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS) + fator VIIIa (cofator) + fator X (substrato)
    • Ativa o fator X → fator Xa
  • Protrombinase:
    • Fator Xa ( protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS) + fator Va VA Ventilation: Mechanics of Breathing (cofator) + protrombina (substrato)
    • Ativa a protrombina → trombina

Via extrínseca: A via do fator tecidual

A via extrínseca é o mecanismo fisiológico primário pelo qual a coagulação é iniciada.

• Envolve X-ase extrínseca
• Começa com a exposição do fator tecidual na matriz subendotelial:
  • Glicoproteína membranar
  • Expressa apenas após a lesão endotelial
• O fator tecidual ativa o fator VII → VIIa
• O fator VIIa ativa o fator X → Xa. O fator Xa é o 1º passo na via comum.
• Para resumir, o fator tecidual ativa VII → VIIa, que ativa X → Xa → via comum

Via intrínseca: via de contato

A via intrínseca é a principal responsável pela amplificação da ativação do fator X. O fator X é ativado pela trombina inicial, gerada pela via extrínseca/comum, mas também pode ser ativado diretamente pela lesão endotelial.

• A exposição do colágeno da matriz subendotelial, carregado negativamente, ativa o cininogénio de alto peso molecular (HMWK, pela sigla em inglês) e a pré-calicreína (PK, pela sigla em inglês).
• HMWK + PK ativam o fator XII → XIIa
• O Fator XIIa ativa:
  • Fator XI → XIa
    • A trombina (da via comum) também ativa o fator XI.
  • Pré-calicreína → calicreína
    • A calicreína amplifica a ativação de XII → XIIa
• O fator XIa ativa o fator IX → IXa
• X-ase intrínseca: o fator IXa ( protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS) associa-se ao fator VIIIa (cofator) para ativar o fator X (substrato) → Xa
  • Fator VIII:
    • Ativado pelo fator Xa e trombina (ambos gerados, inicialmente, pelas vias extrínseca e comum)
    • Estabilizado pelo FvW
  • O fator Xa é o 1º passo na via comum.
• Para resumir, HMWK + PK ativa → 12, que ativa → 11, que ativa → 9, que se associa ao 8 para ativar → 10

Via comum

• Inicia-se com a protrombinase: o fator Xa combina-se com o fator Va VA Ventilation: Mechanics of Breathing e o cálcio para ativar a protrombina (fator II) → trombina (fator IIa)
• A trombina (fator IIa) ativa o seguinte:
  • Fibrinogénio (fator I) → fibrina (fator Ia) → propagação do coágulo
  • Fator XIII → XIIIa → polímeros de fibrina para estabilizar o coágulo
  • Fator XI → XIa, na via intrínseca
  • Fator VIII → VIIIa, na via intrínseca
  • Fator V → Va VA Ventilation: Mechanics of Breathing, na via comum
  • Plaquetas → plaquetas ativadas → agregação e secreção
• A geração de trombina leva a múltiplos ciclos de feedback positivo → ↑↑ produção de trombina

Inibição da Coagulação e da Fase Fibrinolítica

Inibição da coagulação

O corpo produz várias substâncias que inibem a ligação, agregação e secreção plaquetária, e que funcionam como anticoagulantes naturais. Estes mecanismos limitam a coagulação a locais focais específicos e mantêm o sangue fluido.

• Inibidor da via do fator tecidual ( TFPI TFPI Hemostasis, pela sigla em inglês):
  • Inibe a ativação do fator X
  • Localizado principalmente na superfície das células endoteliais microvasculares
• Antitrombina:
  • Anticoagulante circulante, natural, produzido pelo fígado
  • Inibe as formas ativadas dos fatores II, IX e X
  • A taxa de inativação do fator é aumentada pela heparina
• Proteínas C e S:
  • Fatores dependentes de vitamina K, produzidos pelo fígado
  • A proteína C cliva e inativa os fatores V e VIII.
  • A proteína S aumenta a atividade da proteína C.
• Outras substâncias anticoagulantes produzidas pelas células endoteliais:
  • Prostaciclina: vasodilatador que bloqueia a agregação plaquetária
  • Óxido nítrico: vasodilatador que bloqueia a adesão e agregação plaquetária
  • Trombomodulina: liga-se à trombina e converte-a num anticoagulante que ativa a proteína C

Fase fibrinolítica

O sistema fibrinolítico visa a remoção do coágulo, após a reparação da vasculatura. O processo é realizado principalmente pela plasmina.

• Plasmina: cliva os polímeros de fibrina (fibrinólise)
• O plasminogénio é ativado (convertido em plasmina) pelo:
  • Ativador de plasminogénio tecidual ( TPa tPA Ischemic Stroke, pela sigla em inglês)
  • Ativador do plasminogénio urinário (UPa, pela sigla em inglês) também conhecido como urocinase
  • Ambos são secretados por células endoteliais.
• Fibrinólise:
  • Forma produtos de degradação da fibrina (e.g., D-dímeros)
  • Gera novos locais de ligação à plasmina, na fibrina parcialmente degradada

Avaliação Laboratorial da Hemostase

• PT:
  • Tempo necessário para o plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products coagular, quando exposto ao fator tecidual
  • Mede a função das vias extrínseca e comum
  • Intervalo de referência: aproximadamente 11–13 segundos
  • Elevado na:
    • Terapêutica com varfarina
    • Défice de vitamina K
    • Défice dos fatores II, V, VII e X
    • Doença hepática
    • Coagulação intravascular disseminada (CID)
• INR:
  • Relação que compara o PT do doente com um PT de referência
  • Mede a função das vias extrínseca e comum
  • Intervalo de referência: aproximadamente 0,8–1,1
• PTT:
  • Tempo necessário para o plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products coagular, quando exposto a uma substância carregada negativamente (que ativa a via intrínseca)
  • Mede a função das vias intrínseca e comum
  • Intervalo de referência: 25–40 seg
  • Elevado na:
    • Terapêutica com heparina
    • Hemofilia (alteração do fator VIII ou IX)
    • Doença de von Willebrand (DvW)
    • Doença hepática
    • DIC DIC Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a condition characterized by systemic bodywide activation of the coagulation cascade. This cascade results in both widespread microvascular thrombi contributing to multiple organ dysfunction and consumption of clotting factors and platelets, leading to hemorrhage. Disseminated Intravascular Coagulation
• Tempo de sangramento (BT, pela sigla em inglês):
  • Mede a função plaquetária
  • Intervalo de referência: 2-7 minutos
  • Prolongado na:
    • Trombocitopenia
    • DIC DIC Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a condition characterized by systemic bodywide activation of the coagulation cascade. This cascade results in both widespread microvascular thrombi contributing to multiple organ dysfunction and consumption of clotting factors and platelets, leading to hemorrhage. Disseminated Intravascular Coagulation
    • DvW
    • Doença de Bernard-Soulier
    • Trombastenia de Glanzmann
    • Insuficiência renal
    • Uso de AINEs e/ou aspirina
• Fibrinogénio:
  • Precursor da fibrina
  • Níveis anormalmente baixos podem aumentar o risco de hemorragia.
  • Intervalo de referência: 200–400 mg/dL
  • Tende a ocorrer sangramento anormal quando os níveis são <100 mg/dL
• D-dímeros:
  • Produto primário da degradação da fibrina
  • Libertados após a clivagem da fibrina polimerizada, pela plasmina
  • Indica coagulação e fibrinólise recentes ou em curso
  • Intervalo de referência: < 500 ng/mL

Relevância Clinica

Distúrbios da hemostase primária (formação do tampão plaquetário)

• Trombastenia de Glanzmann: síndrome hemorrágica, autossómica recessiva, caracterizada por um défice de recetores GpIIb/IIIa, resultando na ausência de agregação plaquetária
• Síndrome de Bernard-Soulier: síndrome hemorrágica, autossómica recessiva, caracterizada pelo défice de recetores GpIb, resultando na falência da adesão plaquetária. A síndrome de Bernard-Soulier pode ser diagnosticada através do teste da ristocetina. A ristocetina ativa o FvW para permitir a ligação ao recetor GpIb das plaquetas; no entanto, na síndrome de Bernard-Soulier, as plaquetas não aderem no ensaio.
• Trombocitopenia imune: distúrbio autoimune, caracterizado pela presença de autoanticorpos anti-GpIIb/IIIa, que causam destruição plaquetária. A trombocitopenia imune, geralmente, ocorre após infeções virais respiratórias ou gastrointestinais, embora também possa representar uma condição induzida por fármacos. Clinicamente, a trombocitopenia imune pode apresentar hemorragia prolongada, petéquias, hematomas fáceis e/ou púrpura. O tratamento pode incluir uma transfusão de plaquetas ou esplenectomia, ou tratamento com esteroides e imunoglobulinas IV.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): distúrbio hemorrágico marcado por uma pentade de febre, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiência renal e sintomas neurológicos. A púrpura trombocitopénica trombótica ocorre devido a um défice congénito ou adquirido de ADAMTS-13, uma metaloprotease que cliva o FvW. Um défice de ADAMTS-13 resulta em grandes multímeros de FvW, que aumentam a agregação plaquetária, levando à trombose microvascular e ao consumo de plaquetas.

Distúrbios da hemostase secundária (a cascata de coagulação)

Hemofilia: distúrbio raro da coagulação sanguínea, no qual o corpo não possui fatores de coagulação sanguíneos (fator VIII na hemofilia A; fator IX na hemofilia B). Os indivíduos afetados apresentam hemorragia de forma anormal, que pode ocorrer espontaneamente ou após pequenos traumas. Estes indivíduos podem sangrar nos espaços articulares e desenvolver hemorragias internas com risco de vida.

Distúrbios mistos que afetam tanto as plaquetas quanto os fatores de coagulação

• DvW: distúrbio hereditário mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum da hemostase, causado por um défice qualitativo ou quantitativo de fator de von Willebrand. Existem 3 tipos primários, que diferem em gravidade, embora todos tendam a apresentar alterações hemorrágicas. O fator de Von Willebrand é necessário tanto para a adesão plaquetária inicial quanto para ajudar a estabilizar o fator VIII, na via intrínseca.
• CID: condição médica grave, na qual a cascata de coagulação é ativada sistemicamente, levando a múltiplos coágulos que podem causar danos permanentes em órgãos-alvo. Durante a DIC DIC Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a condition characterized by systemic bodywide activation of the coagulation cascade. This cascade results in both widespread microvascular thrombi contributing to multiple organ dysfunction and consumption of clotting factors and platelets, leading to hemorrhage. Disseminated Intravascular Coagulation, os fatores de coagulação são completamente consumidos. A coagulação intravascular disseminada tem sempre uma causa secundária. As infeções, queimaduras e neoplasias estão entre as causas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns. A coagulação intravascular disseminada pode, também, ocorrer durante uma hemorragia pós-parto grave. Os achados laboratoriais incluem trombocitopenia, prolongamento do PT e PTT e elevação dos níveis de D-dímeros.
• Cirrose: O fígado é o principal local de síntese da maioria dos fatores de coagulação. Além de prejudicar a síntese de fatores de coagulação, a cirrose pode, também, resultar de forma independente em trombocitopenia, devido ao sequestro plaquetário esplénico e à diminuição da produção de trombopoietina. As próprias plaquetas também podem ser disfuncionais.

Distúrbios da fibrinólise

• Mutação do fator V Leiden: resulta na produção de fator V mutado, resistente à degradação pela proteína C ativada, levando assim ao aumento da produção de trombina e a um estado pró-coagulante. As complicações incluem trombose venosa profunda, trombose venosa cerebral e embolia pulmonar.
• Mutação do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics da protrombina: segunda trombofilia hereditária mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, após o fator V Leiden. Mutações pontuais no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics da protrombina levam ao aumento dos níveis de protrombina, levando a um estado de hipercoagulabilidade e aumento do risco de tromboembolismo venoso.
• Deficiência da proteína C ou S: resulta na ausência de inativação dos fatores Va VA Ventilation: Mechanics of Breathing e VIIIa. Assim como no fator V Leiden, há um risco aumentado de tromboembolismo venoso e necrose cutânea induzida pela varfarina.
• Deficiência de antitrombina: distúrbio hereditário ou adquirido, que resulta na redução da atividade da antitrombina para < 80% da sua atividade normal. A deficiência de antitrombina leva a uma diminuição da inibição dos fatores II, IX e X, criando assim um estado de hipercoagulabilidade.