Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Hemostase

A hemostase refere-se aos processos corporais inatos e faseados, que ocorrem após a lesão de um vaso, resultando na formação de coágulos e culminando na cessação da hemorragia. A hemostase ocorre em 2 fases, a saber, primária e secundária. A hemostase primária envolve a adesão, ativação e agregação plaquetária ao endotélio vascular danificado, formando um tampão que interrompe a hemorragia, temporariamente. A hemostase secundária envolve a ativação da cascata de coagulação, resultando na formação de um tampão mais estável. Finalmente, à medida que a vasculatura é reparada, o coágulo é degradado na fase fibrinolítica.

Última atualização: Jul 12, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Fases

Definição

A hemostase refere-se aos processos corporais inatos e faseados, que ocorrem após a lesão de um vaso, resultando na formação de coágulos.

Fases do processo hemostático

  1. Constrição do vaso sanguíneo: para limitar o fluxo sanguíneo para essa área
  2. Formação do tampão plaquetário: o tampão inicial e temporário
  3. Ativação da cascata de coagulação: para formar um coágulo de fibrina mais estável
  4. Fase fibrinolítica: para quebrar o coágulo assim que já não for necessário

Vasoconstrição e Formação do Tampão Plaquetário

Após uma lesão endotelial, os vasos lesados realizam vasoconstrição. Além disso, a exposição do sangue aos componentes subendoteliais desencadeia a formação do tampão plaquetário.

Vasoconstrição

A lesão endotelial resulta em vasoconstrição transitória via:

  • Reflexo de estimulação neural: contração inata dos músculos lisos vasculares após a lesão
  • Endotelina: vasoconstritor secretado pelas células endoteliais danificadas
  • Tromboxano: vasoconstritor libertado pelas plaquetas

Etapas na formação do tampão plaquetário

Após uma lesão da célula endotelial, ocorrem os seguintes processos, com as plaquetas a formarem um tampão plaquetário temporário (também conhecido como hemostase primária):

  • Adesão
  • Ativação
  • Agregação
  • Secreção
Formação do tampão hemostático temporário

Formação do tampão hemostático temporário:
A disrupção da superfície endotelial expõe o fator de von Willebrand (FvW) ao sangue que passa. As plaquetas ligam-se ao FvW, através dos seus recetores GpIb, e são ativadas. A ativação plaquetária desencadeia a secreção de ADP, que estimula a expressão dos recetores GpIIb/IIIa nas plaquetas. Os recetores GpIIb/IIIa ligam-se ao fibrinogénio e a uma plaqueta em cada extremidade, fazendo com que as plaquetas se agreguem. À medida que mais plaquetas se ligam umas às outras, forma-se um tampão plaquetário. À medida que a cascata de coagulação é ativada, a trombina converte o fibrinogénio, mais fraco, em fibrina, mais forte, criando um coágulo muito mais estável.

Imagem por Lecturio.

Adesão plaquetária

A exposição do sangue a componentes subendoteliais no local da lesão faz com que as plaquetas adiram ao local da lesão.

  • Os recetores de GpIb nas plaquetas ligam-se ao fator de von Willebrand exposto (FvW), dentro da matriz subendotelial. Este vínculo é forte o suficiente para resistir às forças de cisalhamento do sangue que flui.
  • Outras interações de adesão:
    • Envolvem colágeno, outros recetores de glicoproteínas e recetores de tirosina cinase
    • Contribuem para a adesão e ativação das plaquetas
  • As plaquetas que aderem são ativadas.

Ativação de plaquetas

As plaquetas ativadas ampliam a adesão e agregação plaquetária e estimulam a secreção.

  • Ativadores de plaquetas:
    • Ativadores plaquetários potentes:
      • Trombina: produzida na cascata de coagulação
      • Colágeno: interage com as plaquetas no local da lesão
    • Ativadores plaquetários mais fracos:
      • ADP: atua de forma autócrina → libertado pelas plaquetas para ajudar a ativar outras plaquetas
      • Epinefrina
  • Plaquetas ativadas:
    • Sofrem alterações na sua configuração para se tornarem um pseudópode alongado → a nova configuração é extremamente aderente
    • Ativam o seu recetor GpIIb/IIIa, para que sejam capazes de se ligarem ao fibrinogénio
    • Libertam os seus grânulos (ver “Secreção plaquetária” abaixo) → auxiliam na ativação da cascata de coagulação

Agregação de plaquetas

  • Os recetores GpIIb/IIIa, presentes nas plaquetas ativadas, começam a ligar-se ao fibrinogénio.
  • O fibrinogénio é uma molécula simétrica que pode ligar 2 plaquetas simultaneamente (1 em cada extremidade do fibrinogénio).
  • Formam-se pontes de fibrinogénio entre as plaquetas
  • Resulta na agregação plaquetária e na formação de um tampão hemostático primário

Secreção plaquetária

As plaquetas contêm 2 tipos de grânulos. Estes grânulos libertam várias substâncias quando as plaquetas são ativadas.

  • Funções das substâncias secretadas:
    • Recrutar e ativar plaquetas adicionais
    • Estimular a expressão de GpIIb/IIIa em plaquetas → ampliação da agregação
    • Promover vasoconstrição
    • Estimular o processo de reparação vascular via recrutamento de fibroblastos/células musculares lisas
    • Contribuir para o início da cascata de coagulação
  • Os grânulos alfa contêm:
    • Fibrinogénio
    • FvW
    • Fator V (faz parte da via comum da cascata de coagulação)
    • Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF, pela sigla em inglês)
    • Fator plaquetário-4
    • Fibronectina
    • Trombospondina
  • Os grânulos densos contêm:
    • ADP
    • Serotonina
    • Histamina
    • Cálcio

Cascata da Coagulação

Descrição geral

A cascata da coagulação representa uma série de reações que, no final, gera um forte coágulo de fibrina polimerizado. Este processo também é conhecido como hemostase secundária.

  • Vários fatores de coagulação sofrem ativação sequencial por 1 das 2 vias:
    • Via extrínseca: responsável principalmente pela iniciação da cascata
    • Via intrínseca: envolvida principalmente na amplificação da cascata
  • Via comum:
    • As vias extrínseca e intrínseca unem-se para formar a via comum final, quando o fator X é ativado.
    • A formação do coágulo de fibrina ocorre no final da via comum.
  • Iniciação:
    • A via extrínseca é ativada a partir da lesão endotelial e produz o fator X ativado (Xa).
    • O fator Xa move-se, então, através da via comum.
    • A trombina é produzida na via comum.
  • Amplificação:
    • A produção inicial de trombina ativa múltiplos fatores nas vias intrínseca e comum.
    • À medida que a via intrínseca é ativada, é produzida uma quantidade acrescida de fator Xa.
    • O fator Xa permite o aumento da ativação da via comum:
      • É produzida mais fibrina → propaga o coágulo
      • É produzida mais trombina → ciclos de feedback positivo
Visão geral da cascata de coagulação

Visão geral da cascata da coagulação
a: forma ativada
PF3: fator plaquetário 3 (fosfolípidos)

Imagem por Lecturio.

Fatores de coagulação

Os fatores de coagulação são serinoproteases semelhantes à tripsina e são indicados com algarismos romanos.

  • Todos os fatores pró-coagulantes são sintetizados no fígado, exceto:
    • Fator VIII: produzido nas células endoteliais
    • FvW: produzido nos megacariócitos e células endoteliais
  • Fatores dependentes de vitamina K:
    • Sofrem carboxilação, para se tornarem funcionais, que requer a presença de vitamina K
    • Procoagulantes:
      • Fator II
      • Fator VII
      • Fator IX
      • Fator X
    • Anticoagulantes:
      • Proteína C
      • Proteína S
    • Vitamina K:
      • Sintetizada principalmente no cólon
      • Ativada pela epóxido redutase no fígado
      • Funciona como um cofator para a gama-glutamil carboxilase para carboxilar os fatores dependentes da vitamina K
      • Estes fatores carboxilados ganham afinidade pelos fosfolípidos carregados negativamente nas plaquetas → promovem a coagulação
  • Formam complexos enzimáticos multicomponentes que:
    • Executam etapas críticas na cascata de coagulação
    • Cada um contém uma protease, um cofator e um substrato
    • Ligados às superfícies membranares de fosfolípidos aniónicos
      • Restringem a maioria da geração de trombina aos locais de lesão vascular
  • 3 complexos enzimáticos multicomponentes procoagulantes primários:
    • X-ase extrínseca (pronuncia-se tenase):
      • Fator VIIa (protease) + fator tecidual (cofator) + fator X (substrato)
      • Ativa o fator X → fator Xa
    • X-ase intrínseca:
      • Fator IXa (protease) + fator VIIIa (cofator) + fator X (substrato)
      • Ativa o fator X → fator Xa
    • Protrombinase:
      • Fator Xa (protease) + fator Va (cofator) + protrombina (substrato)
      • Ativa a protrombina → trombina

Via extrínseca: A via do fator tecidual

A via extrínseca é o mecanismo fisiológico primário pelo qual a coagulação é iniciada.

  • Envolve X-ase extrínseca
  • Começa com a exposição do fator tecidual na matriz subendotelial:
    • Glicoproteína membranar
    • Expressa apenas após a lesão endotelial
  • O fator tecidual ativa o fator VII → VIIa
  • O fator VIIa ativa o fator X → Xa. O fator Xa é o 1º passo na via comum.
  • Para resumir, o fator tecidual ativa VII → VIIa, que ativa X → Xa → via comum

Via intrínseca: via de contato

A via intrínseca é a principal responsável pela amplificação da ativação do fator X. O fator X é ativado pela trombina inicial, gerada pela via extrínseca/comum, mas também pode ser ativado diretamente pela lesão endotelial.

  • A exposição do colágeno da matriz subendotelial, carregado negativamente, ativa o cininogénio de alto peso molecular (HMWK, pela sigla em inglês) e a pré-calicreína (PK, pela sigla em inglês).
  • HMWK + PK ativam o fator XII → XIIa
  • O Fator XIIa ativa:
    • Fator XI → XIa
      • A trombina (da via comum) também ativa o fator XI.
    • Pré-calicreína → calicreína
      • A calicreína amplifica a ativação de XII → XIIa
  • O fator XIa ativa o fator IX → IXa
  • X-ase intrínseca: o fator IXa (protease) associa-se ao fator VIIIa (cofator) para ativar o fator X (substrato) → Xa
    • Fator VIII:
      • Ativado pelo fator Xa e trombina (ambos gerados, inicialmente, pelas vias extrínseca e comum)
      • Estabilizado pelo FvW
    • O fator Xa é o 1º passo na via comum.
  • Para resumir, HMWK + PK ativa → 12, que ativa → 11, que ativa → 9, que se associa ao 8 para ativar → 10
Coagulação extrínseca e intrínseca

Os sistemas de coagulação extrínseca e intrínseca

Imagem por Lecturio.

Via comum

  • Inicia-se com a protrombinase: o fator Xa combina-se com o fator Va e o cálcio para ativar a protrombina (fator II) → trombina (fator IIa)
  • A trombina (fator IIa) ativa o seguinte:
    • Fibrinogénio (fator I) → fibrina (fator Ia) → propagação do coágulo
    • Fator XIII → XIIIa → polímeros de fibrina para estabilizar o coágulo
    • Fator XI → XIa, na via intrínseca
    • Fator VIII → VIIIa, na via intrínseca
    • Fator V → Va, na via comum
    • Plaquetas → plaquetas ativadas → agregação e secreção
  • A geração de trombina leva a múltiplos ciclos de feedback positivo → ↑↑ produção de trombina
Via comum final da hemostasia

A via comum final
a: forma ativada
PF3: fator plaquetário 3 (fosfolípidos)

Inibição da Coagulação e da Fase Fibrinolítica

Inibição da coagulação

O corpo produz várias substâncias que inibem a ligação, agregação e secreção plaquetária, e que funcionam como anticoagulantes naturais. Estes mecanismos limitam a coagulação a locais focais específicos e mantêm o sangue fluido.

  • Inibidor da via do fator tecidual (TFPI, pela sigla em inglês):
    • Inibe a ativação do fator X
    • Localizado principalmente na superfície das células endoteliais microvasculares
  • Antitrombina:
    • Anticoagulante circulante, natural, produzido pelo fígado
    • Inibe as formas ativadas dos fatores II, IX e X
    • A taxa de inativação do fator é aumentada pela heparina
  • Proteínas C e S:
    • Fatores dependentes de vitamina K, produzidos pelo fígado
    • A proteína C cliva e inativa os fatores V e VIII.
    • A proteína S aumenta a atividade da proteína C.
  • Outras substâncias anticoagulantes produzidas pelas células endoteliais:
    • Prostaciclina: vasodilatador que bloqueia a agregação plaquetária
    • Óxido nítrico: vasodilatador que bloqueia a adesão e agregação plaquetária
    • Trombomodulina: liga-se à trombina e converte-a num anticoagulante que ativa a proteína C

Fase fibrinolítica

O sistema fibrinolítico visa a remoção do coágulo, após a reparação da vasculatura. O processo é realizado principalmente pela plasmina.

  • Plasmina: cliva os polímeros de fibrina (fibrinólise)
  • O plasminogénio é ativado (convertido em plasmina) pelo:
    • Ativador de plasminogénio tecidual (TPa, pela sigla em inglês)
    • Ativador do plasminogénio urinário (UPa, pela sigla em inglês) também conhecido como urocinase
    • Ambos são secretados por células endoteliais.
  • Fibrinólise:
    • Forma produtos de degradação da fibrina (e.g., D-dímeros)
    • Gera novos locais de ligação à plasmina, na fibrina parcialmente degradada

Avaliação Laboratorial da Hemostase

  • PT:
    • Tempo necessário para o plasma coagular, quando exposto ao fator tecidual
    • Mede a função das vias extrínseca e comum
    • Intervalo de referência: aproximadamente 11–13 segundos
    • Elevado na:
      • Terapêutica com varfarina
      • Défice de vitamina K
      • Défice dos fatores II, V, VII e X
      • Doença hepática
      • Coagulação intravascular disseminada (CID)
  • INR:
    • Relação que compara o PT do doente com um PT de referência
    • Mede a função das vias extrínseca e comum
    • Intervalo de referência: aproximadamente 0,8–1,1
  • PTT:
    • Tempo necessário para o plasma coagular, quando exposto a uma substância carregada negativamente (que ativa a via intrínseca)
    • Mede a função das vias intrínseca e comum
    • Intervalo de referência: 25–40 seg
    • Elevado na:
      • Terapêutica com heparina
      • Hemofilia (alteração do fator VIII ou IX)
      • Doença de von Willebrand (DvW)
      • Doença hepática
      • DIC
  • Tempo de sangramento (BT, pela sigla em inglês):
    • Mede a função plaquetária
    • Intervalo de referência: 2-7 minutos
    • Prolongado na:
      • Trombocitopenia
      • DIC
      • DvW
      • Doença de Bernard-Soulier
      • Trombastenia de Glanzmann
      • Insuficiência renal
      • Uso de AINEs e/ou aspirina
  • Fibrinogénio:
    • Precursor da fibrina
    • Níveis anormalmente baixos podem aumentar o risco de hemorragia.
    • Intervalo de referência: 200–400 mg/dL
    • Tende a ocorrer sangramento anormal quando os níveis são <100 mg/dL
  • D-dímeros:
    • Produto primário da degradação da fibrina
    • Libertados após a clivagem da fibrina polimerizada, pela plasmina
    • Indica coagulação e fibrinólise recentes ou em curso
    • Intervalo de referência: < 500 ng/mL
Avaliação laboratorial de hemostasia

Avaliação laboratorial da hemostase normal

Imagem por Lecturio.

Relevância Clinica

Distúrbios da hemostase primária (formação do tampão plaquetário)

  • Trombastenia de Glanzmann: síndrome hemorrágica, autossómica recessiva, caracterizada por um défice de recetores GpIIb/IIIa, resultando na ausência de agregação plaquetária
  • Síndrome de Bernard-Soulier: síndrome hemorrágica, autossómica recessiva, caracterizada pelo défice de recetores GpIb, resultando na falência da adesão plaquetária. A síndrome de Bernard-Soulier pode ser diagnosticada através do teste da ristocetina. A ristocetina ativa o FvW para permitir a ligação ao recetor GpIb das plaquetas; no entanto, na síndrome de Bernard-Soulier, as plaquetas não aderem no ensaio.
  • Trombocitopenia imune: distúrbio autoimune, caracterizado pela presença de autoanticorpos anti-GpIIb/IIIa, que causam destruição plaquetária. A trombocitopenia imune, geralmente, ocorre após infeções virais respiratórias ou gastrointestinais, embora também possa representar uma condição induzida por fármacos. Clinicamente, a trombocitopenia imune pode apresentar hemorragia prolongada, petéquias, hematomas fáceis e/ou púrpura. O tratamento pode incluir uma transfusão de plaquetas ou esplenectomia, ou tratamento com esteroides e imunoglobulinas IV.
  • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): distúrbio hemorrágico marcado por uma pentade de febre, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiência renal e sintomas neurológicos. A púrpura trombocitopénica trombótica ocorre devido a um défice congénito ou adquirido de ADAMTS-13, uma metaloprotease que cliva o FvW. Um défice de ADAMTS-13 resulta em grandes multímeros de FvW, que aumentam a agregação plaquetária, levando à trombose microvascular e ao consumo de plaquetas.

Distúrbios da hemostase secundária (a cascata de coagulação)

Hemofilia: distúrbio raro da coagulação sanguínea, no qual o corpo não possui fatores de coagulação sanguíneos (fator VIII na hemofilia A; fator IX na hemofilia B). Os indivíduos afetados apresentam hemorragia de forma anormal, que pode ocorrer espontaneamente ou após pequenos traumas. Estes indivíduos podem sangrar nos espaços articulares e desenvolver hemorragias internas com risco de vida.

Distúrbios mistos que afetam tanto as plaquetas quanto os fatores de coagulação

  • DvW: distúrbio hereditário mais comum da hemostase, causado por um défice qualitativo ou quantitativo de fator de von Willebrand. Existem 3 tipos primários, que diferem em gravidade, embora todos tendam a apresentar alterações hemorrágicas. O fator de Von Willebrand é necessário tanto para a adesão plaquetária inicial quanto para ajudar a estabilizar o fator VIII, na via intrínseca.
  • CID: condição médica grave, na qual a cascata de coagulação é ativada sistemicamente, levando a múltiplos coágulos que podem causar danos permanentes em órgãos-alvo. Durante a DIC, os fatores de coagulação são completamente consumidos. A coagulação intravascular disseminada tem sempre uma causa secundária. As infeções, queimaduras e neoplasias estão entre as causas mais comuns. A coagulação intravascular disseminada pode, também, ocorrer durante uma hemorragia pós-parto grave. Os achados laboratoriais incluem trombocitopenia, prolongamento do PT e PTT e elevação dos níveis de D-dímeros.
  • Cirrose: O fígado é o principal local de síntese da maioria dos fatores de coagulação. Além de prejudicar a síntese de fatores de coagulação, a cirrose pode, também, resultar de forma independente em trombocitopenia, devido ao sequestro plaquetário esplénico e à diminuição da produção de trombopoietina. As próprias plaquetas também podem ser disfuncionais.

Distúrbios da fibrinólise

  • Mutação do fator V Leiden: resulta na produção de fator V mutado, resistente à degradação pela proteína C ativada, levando assim ao aumento da produção de trombina e a um estado pró-coagulante. As complicações incluem trombose venosa profunda, trombose venosa cerebral e embolia pulmonar.
  • Mutação do gene da protrombina: segunda trombofilia hereditária mais comum, após o fator V Leiden. Mutações pontuais no gene da protrombina levam ao aumento dos níveis de protrombina, levando a um estado de hipercoagulabilidade e aumento do risco de tromboembolismo venoso.
  • Deficiência da proteína C ou S: resulta na ausência de inativação dos fatores Va e VIIIa. Assim como no fator V Leiden, há um risco aumentado de tromboembolismo venoso e necrose cutânea induzida pela varfarina.
  • Deficiência de antitrombina: distúrbio hereditário ou adquirido, que resulta na redução da atividade da antitrombina para < 80% da sua atividade normal. A deficiência de antitrombina leva a uma diminuição da inibição dos fatores II, IX e X, criando assim um estado de hipercoagulabilidade.

Referências

  1. Leung, L. (2019). Overview of hemostasis. In Tirnauer, J.S. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemostasis
  2. Zehnder, J.L. (2020). Clinical use of coagulation tests. In Tirnauer, J.S. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 27, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-use-of-coagulation-tests 
  3. Longo, Dan; Fauci, Anthony; Kasper, Dennis; Hauser, Stephen; Jameson, J.; and Loscalzo, Joseph. Harrisons Manual of Medicine, 16th Edition. US: McGraw-Hill Professional, 2012. Pgs. 337–340.

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details