Febre Reumática

Descrição Geral

Definição

A febre reumática aguda (FRA) é uma doença autoimune que ocorre como complicação de uma infeção estreptocócica.

Epidemiologia

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças e adolescentes (5–15 anos)
• Prevalência mundial: aproximadamente 33,4 milhões
• Incidência: 19 casos por 100.000 crianças em idade escolar em todo o mundo
• Incidência: < 2 por 100.000 crianças nos países desenvolvidos
• A incidência é maior em locais com condições socioeconómicas desfavoráveis.

Etiologia

• Infeção recente por estreptococo β-hemolítico grupo A (SGA)/ Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pyogenes:
  • Quase exclusivamente faringite ou amigdalite
  • Associado a estirpes fortemente encapsuladas e ricas em proteína M
• Predisposição genética

Fisiopatologia

A patogénese não é completamente compreendida.

Provavelmente existe predisposição genética, dado que a febre reumática tem associação familiar:

• Associado aos antigénios HLA da classe 2: DR2 e DR4
• HLA-B5 HLA-B5 Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)
• Polimorfismos do fator decrescimento transformacional beta (TGF-𝛃, pela sigla em inglês) e interleucina-1 (IL-1)

O principal mecanismo conhecido é a mímica molecular:

• Como resultado da infeção, há uma resposta humoral e celular a antigénios estreptocócicos
• Reação cruzada com proteínas humanas estruturalmente semelhantes aos antigénios bacterianos

Fase aguda

• Resposta imune causada pela mímica molecular entre a proteína M do SGA e os antigénios dos carbohidratos da miosina e laminina cardíacas
• A ligação dos anticorpos da reação cruzada na superfície da válvula ativa as células T CD4 e os linfócitos B:
  • As células T helper e as citocinas medeiam os danos locais no tecido.
  • Corpos de Aschoff: granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis reumáticos
  • A ocorrência de pancardite e derrame pericárdico diminuem a capacidade de enchimento ventricular e podem causar insuficiência cardíaca.
• Há uma reação cruzada entre os anticorpos contra os carbohidratos do SGA e as células neuronais nos gânglios da base → libertação excessiva de dopamina → manifestação com coreia
• Destruição do tecido articular → artrite/artralgia

Fase crónica

• Afeta maioritariamente o coração
• A inflamação leva a neovascularização e resolução com fibrose.
• Formação de tecido fibrótico nas válvulas cardíacas
• Estenose valvular

Apresentação Clínica

Critérios de diagnóstico clínico

• A FRA ocorre tipicamente 2–4 semanas após a faringite estreptocócica.
• As manifestações clínicas da FRA são conhecidas como os critérios de Jones.
• Manifestações major:
  • Artrite (60%–80%)
  • Cardite/valvulite (50%–80%)
  • Coreia de Sydenham (10%–30%)
  • Nódulos subcutâneos (< 10%)
  • Eritema marginal (< 6%)
• Manifestações minor:
  • Artralgias
  • Febre
  • Elevação dos reagentes de fase aguda:
    • VS
    • PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
  • Prolongamento do intervalo PR no eletrocardiograma

Sintomas major

• Artrite da FRA:
  • Poliartrite migratória
  • Afeta as grandes articulações
  • Frequentemente atinge os joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos.
• Doença cardíaca reumática:
  • Tipicamente pancardite: endocardite, miocardite e pericardite
  • A endocardite é geralmente a manifestação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proeminente.
  • Afeta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente a válvula mitral (65% dos casos):
    • A regurgitação ou o prolapso mitral são sinais precoces.
    • A estenose mitral é um sinal tardio (crónica).
  • Os doentes podem ter falta de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation, dispneia de esforço, toracalgia ou ortopneia, dependendo da gravidade.
  • A endocardite e a miocardite podem provocar miocardiopatia dilatada (10% dos casos).
• Coreia de Sydenham:
  • Movimentos sem propósito, involuntários e não estereotipados
  • Afeta o tronco e as extremidades
  • Associa-se frequentemente a fraqueza muscular e labilidade emocional.
• Nódulos subcutâneos:
  • Protuberâncias firmes e indolores presentes nas superfícies extensoras
  • Afeta os joelhos, cotovelos e punhos
• Eritema marginal:
  • Erupção cutânea única, evanescente e cor-de-rosa
  • Centro pálido e margens arredondadas ou serpiginosas
  • Tipicamente no tronco e extremidades proximais (poupa a face)

Mnemónica

Para decorar as principais manifestações clínicas da febre reumática aguda, recordar os critérios de Jones (escrito como J❤NES):

• Joints (articulações — poliartrite migratória)
• ❤ (cardite)
• Nodules (nódulos subcutâneos)
• Erythema marginatum (eritema marginal)
• Sydenham chorea Chorea Involuntary, forcible, rapid, jerky movements that may be subtle or become confluent, markedly altering normal patterns of movement. Hypotonia and pendular reflexes are often associated. Conditions which feature recurrent or persistent episodes of chorea as a primary manifestation of disease are referred to as choreatic disorders. Chorea is also a frequent manifestation of basal ganglia diseases. Huntington Disease (Coreia de Sydenham)

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

• Evidência de infeção anterior por SGA
• Episódio inicial:
  • 2 manifestações major
  • 1 manifestação major + 2 minor
• Episódio recorrente:
  • 2 manifestações major
  • 1 manifestação major + 2 minor
  • 3 manifestações minor
• Exceções aos critérios mencionados:
  • A única manifestação é a coreia
  • A única manifestação é uma cardite indolente, que se torna evidente alguns meses após uma infeção aguda

Estudo laboratorial

• Evidência de infeção estreptocócica:
  • Cultura de esfregaço da orofaringe: negativa em 75% dos casos aquando da clínica de FRA
  • Teste do antigénio estreptocócico: normalmente negativo na altura da apresentação clínica da FRA
  • Títulos de anticorpos ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome úteis no diagnóstico de FRA):
    • Antiestreptolisina O (ASO, pela sigla em inglês)
    • Antidesoxirribonuclease B (ADB, pela sigla em inglês)
    • Antiestreptocinase
    • Anti-hialuronidase
• Outros achados:
  • Leucocitose
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • ↑ PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
  • ↑ VS

Imagiologia

• Ecocardiograma com Doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography):
  • Necessário em todos os casos confirmados ou suspeitos de FR
  • Cardite
  • Vegetações valvulares
  • Regurgitação mitral e/ou aórtica (fase aguda)
  • Estenose mitral (fase crónica)
• Radiografia do tórax:
  • Cardiomegalia
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar nos doentes que desenvolveram insuficiência cardíaca

Gestão do Doente

Tratamento

Objetivos:

• Erradicação do estreptococos e dos antigénios bacterianos presentes na faringe
• Tratamento de suporte/sintomático para a artrite, cardite e coreia
• Prevenção de complicações cardíacas

Erradicação da infeção estreptocócica:

• A penicilina é o fármaco de eleição.
• Amoxicilina é utilizada se a penicilina não estiver disponível.
• As cefalosporinas são outra opção.

Artrite:

• Aspirina
• Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): ibuprofeno, naproxeno

Cardite grave:

• Corticoides
• Repouso no leito
• Medicamentos para a insuficiência cardíaca:
  • Diuréticos
  • Os vasodilatadores como a nitroglicerina podem reduzir a sobrecarga cardíaca.
  • Digoxina
• Monitorização e tratamento de arritmias causadas pela miocardite
• A cirurgia não é realizada na fase aguda, exceto se indicações emergentes:
  • Rutura de folheto valvular
  • Rutura de cordas tendíneas
• O tratamento cirúrgico pode ser necessário na fase crónica para a estenose mitral.

A coreia de Sydenham é normalmente autolimitada e não requer tratamento específico.

Prevenção

• Primária: tratamento antibiótico atempado da faringite estreptocócica
• Secundária:
  • A penicilina G benzatina intramuscular é amplamente utilizada para prevenir a recorrência.
  • Administrada a cada 28 dias
  • Em pacientes com alergia à penicilina, os macrólidos por via oral são uma alternativa.
  • Iniciado após o fim do tratamento para a infeção primária
  • A duração da profilaxia depende da apresentação clínica e da sua severidade.

Prognóstico

• A cardite resolve sem sequelas em 65%-75% dos doentes.
• 90% dos episódios agudos duram < 3 meses.
• O risco de recidiva é maior no primeiro ano.

Diagnósticos Diferenciais

• Sépsis bacteriana: uma condição ameaçadora de vida que ocorre quando um agente patológico bacteriano e os seus produtos se deslocam da fonte da infeção para a corrente sanguínea. A pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia é o evento precipitante mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum. Os doentes apresentam-se geralmente com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência. O tratamento depende da causa e inclui antibióticos.
• Doença de Kawasaki: uma síndrome vasculítica febril da primeira infância caracterizada por vasculite das artérias de médio calibre. A doença de Kawasaki também é conhecida como poliarterite nodosa infantil e síndrome dos gânglios linfáticos mucocutâneos. Estão envolvidos vários sistemas de órgãos, mas o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave é o envolvimento das artérias coronárias. O tratamento inclui imunoglobulina intravenosa e aspirina de alta dose.
• Artrite séptica: corresponde à invasão do espaço articular por microorganismos, tais como bactérias, vírus e fungos. A artrite séptica pode ser causada por vários organismos diferentes, sendo o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum o Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess. Os procedimentos ortopédicos são uma causa comum de infeção por S. aureus S. aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Staphylococcus. As culturas de aspirado articular são diagnósticas, permitindo um tratamento dirigido ao microorganismo encontrado. O tratamento antibiótico é dirigido ao agente causador.
• Lúpus eritematoso sistémico (LES): doença autoimune com produção de anticorpos contra antigénios nucleares e citoplasmáticos, inflamação multissistémica e manifestações clínicas variáveis. Os sintomas incluem erupção malar, dor articular, febre, proteinúria, hipertensão, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, linfopenia, convulsões e/ou psicose. A gestão inclui corticoides tópicos, corticoides intravenosos, ou metotrexato.
• Endocardite infeciosa: carateriza-se pela inflamação, causada por infeção, do revestimento interno do coração e das válvulas. O diagnóstico é feito com recurso ao ecocardiograma, e o tratamento é dirigido ao agente causador.
• Doença de Lyme: zoonose causada pela Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi A specific species of bacteria, part of the borrelia burgdorferi group, whose common name is lyme disease spirochete. Borrelia, inicialmente apresenta-se como uma erupção localizada e evolui para uma infeção sistémica com atingimento das articulações, pele e do sistema nervoso. Em fases tardias, também são comuns as manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares. O diagnóstico assenta nos achados clínicos e exposição à carraça, utilizando-se testes Testes Gonadal Hormones serológicos para o suportar. O tratamento é com antibioterapia.
• Artrite reumatóide: uma doença inflamatória autoimune crónica caracterizada por dor, tumefação e destruição das articulações sinoviais. Os principais sintomas à apresentação são rigidez matinal e tumefação das pequenas articulações da mão. O diagnóstico baseia-se numa forte suspeita clínica e é confirmado pela presença de marcadores serológicos e reagentes de fase aguda elevados. O tratamento inclui AINEs e medicamentos imunossupressores.