Doença Hepática Alcoólica

Descrição Geral

Definição

A doença hepática alcoólica engloba a esteatose alcoólica (fígado gordo, reversível), a esteato-hepatite (pode ser reversível) e a cirrose (irreversível). Todos são secundários ao abuso de álcool.

Epidemiologia

• A prevalência de um distúrbio por consumo de álcool nos Estados Unidos é de 18%.
• A doença é a segunda causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de cirrose nos Estados Unidos.
• A prevalência da doença hepática gordo alcoólica é de 4% nos Estados Unidos.
• A hepatite alcoólica desenvolve-se em cerca de 35% dos alcoólicos.
• Cerca de 15%–20% dos consumidores pesados desenvolverão cirrose.
• A idade de apresentação é geralmente antes dos 60 anos.
• Alta taxa de mortalidade na doença hepática alcoólica grave: se não tratada → 45% em 1 mês

Etiologia

• O principal fator causador é o consumo pesado de álcool:
  • Homens: > 40 g/dia
  • Mulheres: > 20 g/dia
• Os fatores de risco para o desenvolvimento de doença hepática alcoólica incluem:
  • Mulheres com maior suscetibilidade
  • Infeção pelo vírus da hepatite C ( HCV HCV Hepatitis C is an infection of the liver caused by the hepatitis C virus (HCV). Hepatitis C virus is an RNA virus and a member of the genus Hepacivirus and the family Flaviviridae. The infection can be transmitted through infectious blood or body fluids and may be transmitted during childbirth or through IV drug use or sexual intercourse. Hepatitis C Virus)
  • Obesidade e doença hepática gorda não alcoólica
  • Dieta rica em gordura
  • Tabagismo
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus

Fisiopatologia

Metabolismo do etanol

• Existem várias vias, mas a principal é a via do acetaldeído :
  • São gerados acetaldeído e dinucleotídeo de nicotinamida adenina reduzido ( NAD NAD+ A coenzyme composed of ribosylnicotinamide 5′-diphosphate coupled to adenosine 5′-phosphate by pyrophosphate linkage. It is found widely in nature and is involved in numerous enzymatic reactions in which it serves as an electron carrier by being alternately oxidized (NAD+) and reduced (NADH). Pentose Phosphate Pathway+).
  • O acetaldeído é metabolizado em acetato pela acetaldeído desidrogenase.
  • A acetaldeído desidrogenase possui múltiplas isoformas com diferentes níveis de atividade.
  • A acumulação de acetaldeído é um fator responsável pela lesão hepática.
• Com o consumo excessivo de álcool, o citocromo P450 microssomal desempenha um papel no metabolismo:
  • Espécies reativas de oxigénio são formadas nesta via.
  • Contribui para o dano oxidativo na doença hepática alcoólica
• Causas do metabolismo do álcool:
  • Hipóxia relativa na zona III do fígado (perto das veias centrais; pouco oxigenado) > zona I (à volta dos tratos portais onde entra o sangue oxigenado)
  • Necrose e esclerose da veia hepática
• O álcool aumenta a permeabilidade intestinal:
  • Translocação bacteriana
  • Níveis elevados de endotoxina no sangue
  • A endotoxina causa ativação de citocinas inflamatórias e contribui para a inflamação do parênquima hepático.

Alterações histopatológicas

• Estadio de esteatose:
  • O aumento de NAD NAD+ A coenzyme composed of ribosylnicotinamide 5′-diphosphate coupled to adenosine 5′-phosphate by pyrophosphate linkage. It is found widely in nature and is involved in numerous enzymatic reactions in which it serves as an electron carrier by being alternately oxidized (NAD+) and reduced (NADH). Pentose Phosphate Pathway+ diminui o suprimento de ATP para o fígado, prejudicando a lipólise.
  • Ácidos gordos e triglicerídeos acumulam-se no fígado.
  • Hepatócitos inchados (macrovesículas)
  • Infiltração de gordura nos hepatócitos próximos das vénulas
  • Pode se desenvolver dentro de 2 dias após o consumo excessivo de etanol
  • Resolve dentro de 2 semanas após a descontinuação do álcool
• Estadio de hepatite:
  • Geração de citocinas inflamatórias
  • Infiltração lobular de PMN
  • Degeneração em balão dos hepatócitos
  • Corpos de Mallory (agregados eosinofílicos intracelulares que representam depósitos hialinos)
  • Necrose hepatocelular
  • A inflamação leva à ativação de células estreladas e fibrose pericelular.
• Fase de cirrose:
  • Fibrose perivenular (deposição de colagénio próximo da veia hepática e sinusóides)
  • A lesão e a regeneração contínuas levam à formação de nódulos regenerativos.
  • Os danos geralmente são irreversíveis.
  • A fibrose progressiva leva à obstrução do fluxo sanguíneo portal normal e ao desenvolvimento de hipertensão portal.

Apresentação Clínica

Esteatose alcoólica (fígado gordo)

• Assintomática
• Podem apresentar um desconforto abdominal vago
• Hepatomegalia no exame físico

Hepatite alcoólica

• Febre baixa
• Perda de apetite, náuseas
• Desconforto no QSD
• Icterícia
• Hepatomegalia
• Hipertensão portal → ascite
• Letargia, confusão (devido a encefalopatia hepática)

Cirrose alcoólica

• Fadiga, mal-estar
• Perda de peso
• Icterícia e icterícia das escleras (devido à hiperbilirrubinemia)
• Prurido (deposição de sais biliares na pele)
• Encefalopatia hepática:
  • Asterixis Asterixis Hepatic Encephalopathy
  • Letargia
  • Confusão
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
• Ascite (devido à hipertensão portal e diminuição da albumina)
• Hemorragia GI superior (varizes esofágicas por hipertensão portal)
• Alterações na pele:
  • Telangiectasias Telangiectasias Ataxia-telangiectasia
  • Caput medusae Caput Medusae Abdominal Examination (dilatação das veias periumbilicais)
  • Eritema palmar periférico
  • Hipocratismo digital
• Contratura de Dupuytren (deformidade em flexão dos dedos devido ao espessamento e encurtamento da fáscia palmar)
• Hiperestrogenismo:
  • Ginecomastia
  • Hipogonadismo (atrofia testicular)
  • Redução da libido
  • Disfunção erétil
  • Infertilidade
  • Amenorreia
• Alopécia
• Língua lisa devido a 1 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome deficiências nutricionais (ferro, folato, vitamina B ₁₂ )

Diagnóstico e Scores de Gravidade

História clínica

• Consumo de álcool (duração, quantidade e frequência)
• Inquirir sobre outras potenciais causas:
  • Doenças hereditárias (hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de alfa-1 antitripsina)
  • Hepatite viral (uso de drogas intravenosas)
  • Fármacos (por exemplo, uso excessivo de acetaminofeno)
• Sintomas constitucionais:
  • Febre, mal-estar
  • Perda de peso
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Sintomas gastrointestinais:
  • Dor no QSD
  • Náuseas/vómitos
  • Diarreia

Exame objetivo

• Gerais:
  • Icterícia, icterícia das escleras
  • Alterações características da pele cirrótica
• Abdominal:
  • Hepato ou esplenomegalia
  • Distensão abdominal (pela ascite)
  • Tensão no QSD

Exames laboratoriais

• Doença hepática gorda alcoólica:
  • ↑ AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests > ↑ ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests
  • ↑ GGT GGT An enzyme, sometimes called ggt, with a key role in the synthesis and degradation of glutathione; (gsh, a tripeptide that protects cells from many toxins). It catalyzes the transfer of the gamma-glutamyl moiety to an acceptor amino acid. Alcoholic Liver Disease (gama glutamil transferase)
• Hepatite alcoólica:
  • Relação AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests/ ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests ≥ 2: um marcador muito específico de doença hepática alcoólica
  • AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests ou ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests moderadamente elevadas, mas raramente superiores a 500
  • ↑ Fosfatase Alcalina ( ALP ALP An enzyme that catalyzes the conversion of an orthophosphoric monoester and water to an alcohol and orthophosphate. Osteosarcoma) e GGT GGT An enzyme, sometimes called ggt, with a key role in the synthesis and degradation of glutathione; (gsh, a tripeptide that protects cells from many toxins). It catalyzes the transfer of the gamma-glutamyl moiety to an acceptor amino acid. Alcoholic Liver Disease
  • ↑ Bilirrubina
  • ↓ Albumina
  • ↑ PT, INR e PTT
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types macrocítica
  • Leucocitose neutrofílica
• Cirrose alcoólica:
  • ↑ AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests > ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests: elevação geralmente modesta
  • ↑ Bilirrubina
  • ↑ GGT GGT An enzyme, sometimes called ggt, with a key role in the synthesis and degradation of glutathione; (gsh, a tripeptide that protects cells from many toxins). It catalyzes the transfer of the gamma-glutamyl moiety to an acceptor amino acid. Alcoholic Liver Disease
  • ↑ ALP ALP An enzyme that catalyzes the conversion of an orthophosphoric monoester and water to an alcohol and orthophosphate. Osteosarcoma (< 2–3x o valor normal)
  • ↑ Amónia
  • ↓ Proteínas totais (↓ albumina)
  • ↑ PT
  • ↓ Plaquetas
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Hiponatrémia

Imagiologia

• Ecografia:
  • Esteatose:
    • Hepatomegalia
    • ↑ Ecogenicidade do fígado
  • Hepatite:
    • Ecogenicidade difusa devido ao aumento da deposição de gordura
    • Hepatomegalia
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema próximo da tríade portal
  • Cirrose:
    • Ecogenicidade com áreas irregulares
    • Atrofia do lobo direito
    • Hipertrofia dos lobos esquerdo e caudado
    • Fígado nodular encolhido na cirrose avançada
    • Ascite
• TAC:
  • Fornece as mesmas informações que o ultrassom
  • Pode mostrar um fígado nodular, atrofia do lobo direito, hipertrofia do lobo esquerdo, ascite
  • Bom para descartar carcinoma hepatocelular ( HCC HCC Hepatocellular carcinoma (HCC) typically arises in a chronically diseased or cirrhotic liver and is the most common primary liver cancer. Diagnosis may include ultrasound, CT, MRI, biopsy (if inconclusive imaging), and/or biomarkers. Hepatocellular Carcinoma (HCC) and Liver Metastases)

Biópsia hepática

• Gold standard para a cirrose
• Não é necessária se o quadro clínico e os exames laboratoriais forem convincentes
• Pode ser feita através de uma abordagem percutânea, transjugular ou laparoscópica

Scores de gravidade da doença

Função discriminante de Maddrey:

• Estima a gravidade da doença e o risco de mortalidade por hepatite alcoólica
• Calculada a partir da bilirrubina sérica e PT
• Função discriminante ≥ 32:
  • Alta mortalidade a curto prazo
  • Pode beneficiar de glucocorticoides

Score de hepatite alcoólica de Glasgow :

• Com base na idade, bilirrubina sérica, BUN, PT e contagem de leucócitos
• Um score de hepatite alcoólica de Glasgow ≥ 9 é preditivo de mortalidade.

Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal:

• Prediz a sobrevivência na cirrose, mas também pode ser usado para a hepatite alcoólica.
• Com base na bilirrubina sérica, creatinina, INR e Na sérico
• Faixa da escala: 6-40

Tratamento

Esteatose hepática

• Cessação do consumo de álcool
• Dieta saudável

Hepatite alcoólica

Hepatite leve a moderada:

• Cessação do consumo de álcool:
  • Dissulfiram, naltrexona, acamprosato
  • Encaminhamento para os Alcoólicos Anónimos
• Hidratação e correção eletrolítica
• Suplementação nutricional (especialmente tiamina)
• Tratar qualquer hepatite B ( HBV HBV Hepatitis B virus (HBV) is a partially double-stranded DNA virus, which belongs to the Orthohepadnavirus genus and the Hepadnaviridae family. Hepatitis B virus is transmitted by exposure to infectious blood or body fluids. Examples of types of exposure include sexual intercourse, IV drug use, and childbirth. Hepatitis B Virus) ou infeção pelo HCV HCV Hepatitis C is an infection of the liver caused by the hepatitis C virus (HCV). Hepatitis C virus is an RNA virus and a member of the genus Hepacivirus and the family Flaviviridae. The infection can be transmitted through infectious blood or body fluids and may be transmitted during childbirth or through IV drug use or sexual intercourse. Hepatitis C Virus concomitantes.

Hepatite severa:

• Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal > 21
• Medidas usadas para a hepatite leve a moderada + terapêutica farmacológica:
  • Glucocorticoides:
    • Prednisolona
    • O objetivo é reduzir as alterações inflamatórias nos hepatócitos.
  • Pentoxifilina (para doentes com contraindicações aos esteroides):
    • Hemorragia GI ativa
    • Pancreatite grave
    • Infeção ativa
    • Insuficiência renal

Cirrose

• Tratamento de suporte semelhante à hepatite alcoólica
• Varizes esofágicas:
  • Os doentes devem ser examinados através de uma endoscopia digestiva alta.
  • A profilaxia da hemorragia visa reduzir a hipertensão portal:
    • Beta bloqueadores
    • Shunts intra-hepáticos transjugulares
• Tratamento sintomático da ascite:
  • Restrição de sal, restrição de água
  • Diuréticos
  • Paracentese terapêutica
• Encefalopatia hepática:
  • Restringir a ingestão de proteínas.
  • Lactulose Lactulose A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy. It has also been used in the diagnosis of gastrointestinal disorders. Laxatives oral
  • Neomicina oral
• Vigilância do CHC
• O transplante de fígado está indicado para:
  • Falência do tratamento médico
  • Score do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal > 20
  • Apenas para doentes que estiveram abstinentes

Prognóstico

• 10%–20% dos doentes com hepatite alcoólica evoluem para cirrose a cada ano.
• 10% dos indivíduos com hepatite alcoólica regridem com a abstinência.
• A sobrevida mediana para a cirrose compensada (sem complicações) é > 12 anos.
• A sobrevida mediana na cirrose com pontuação do Modelo para Doença Hepática em Estadio Terminal ≥ 21 é ≤ 6 meses.

Diagnóstico Diferencial

• Doença hepática gorda não alcoólica: apresenta-se com achados semelhantes à esteato-hepatite (os mesmos resultados laboratoriais e apresentação clínica). A distinção entre doença hepática gorda alcoólica e não alcoólica só pode ser feita com base no histórico do doente. O diagnóstico é estabelecido com base na apresentação clínica e estudos laboratoriais. O tratamento é focado em modificações no estilo de vida.
• Hepatite viral: infeção por um vírus que causa doença hepática aguda. A apresentação inclui icterícia, febre com hepatomegalia e elevação das transaminases Transaminases A subclass of enzymes of the transferase class that catalyze the transfer of an amino group from a donor (generally an amino acid) to an acceptor (generally a 2-keto acid). Most of these enzymes are pyridoxyl phosphate proteins. Autoimmune Hepatitis frequentemente> 500. A diferenciação adicional pode ser estabelecida pela deteção de antigénios virais e anticorpos no soro. O tratamento é baseado na causa; certos tipos podem ser prevenidos pela vacinação.
• Hepatite autoimune: insuficiência hepática aguda apresentando-se com fadiga, icterícia, hepatomegalia e sensibilidade no quadrante superior direito. A hepatite induzida por drogas deve ser descartada pela história e avaliação laboratorial. A presença de um anticorpo antimúsculo liso é um forte indicador de hepatite autoimune. O doente é tratado com imunossupressores.
• Outras causas de hepatite (induzida por drogas): icterícia, hepatomegalia e desconforto no quadrante superior direito presentes após a ingestão de uma droga hepatotóxica. A lesão pode ser hepatocelular ( transaminases Transaminases A subclass of enzymes of the transferase class that catalyze the transfer of an amino group from a donor (generally an amino acid) to an acceptor (generally a 2-keto acid). Most of these enzymes are pyridoxyl phosphate proteins. Autoimmune Hepatitis elevadas) e/ou colestática ( ALP ALP An enzyme that catalyzes the conversion of an orthophosphoric monoester and water to an alcohol and orthophosphate. Osteosarcoma elevada). O tratamento consiste na remoção da droga agressora.