Doença de Whipple

Descrição Geral

Definição

A doença de Whipple é uma síndrome de má absorção com manifestações sistémicas que é causada por infeção por Tropheryma Tropheryma A genus of gram-positive bacteria in the family cellulomonadaceae. Whipple’s Disease whipplei.

Epidemiologia

• Doença rara com distribuição mundial
• Incidência geral: 1–3 em 1 milhão de indivíduos
• Maior prevalência em agricultores (uma vez que T. whipplei vive no solo) e trabalhadores de esgoto
• Possivelmente associado ao haplótipo HLA-B27
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens leucodérmicos (relação homem : mulher = 8 : 1)
• Idade média de início dos sintomas: 49 anos

Etiologia

O agente causador é o T. whipplei :

• Bacilo Gram-positivo, em forma de bastonete, imóvel
• Relacionado com Actinomycetes
• Esfregaço ácido-resistente – negativo
• Ácido periódico-Schiff (PAS, pela sigla em inglês) – positivo
• Envolvido por uma membrana plasmática trilamelar e coberto por uma parede celular
• Bactérias que vivem no solo e no esgoto
• Coloniza o trato intestinal, o sistema linforreticular e o SNC

A imunodeficiência do hospedeiro tem sido implicada em infeções sintomáticas.

Fisiopatologia

• A patogénese não está totalmente delineada.
• Caracterizada por uma falta geral de resposta inflamatória do hospedeiro ao T. whipplei
• Os distúrbios imunológicos específicos incluem:
  • Diminuição da atividade das células T auxiliares tipo 1 e aumento das células T auxiliares tipo 2
  • Diminuição da razão de células T CD4 : CD8
  • Défice na expressão do recetor do complemento tipo 3 em células mononucleares hospedeiras
  • Diminuição da apresentação de antigénios pelo complexo principal de histocompatibilidade (MHC, pela sigla em inglês) classe 2 em células epiteliais intestinais
• Não há efeitos citotóxicos pronunciados nas células hospedeiras, de modo que o organismo pode acumular-se nos tecidos em grande número.
• O organismo é ingerido e incorporado em macrófagos teciduais.
• O T. whipplei invade uma variedade de tecidos e órgãos:
  • Epitélio intestinal
  • Macrófagos
  • Endotélio capilar e linfático
  • Fígado
  • Cérebro
  • Rins
  • Medula óssea
  • Sinóvia
  • Pele
• A infiltração da lâmina própria dos intestinos interrompe a função das vilosidades e causa má absorção.
• A infiltração de outros órgãos causa sintomas específicos do órgão (e.g., artralgias na infiltração sinovial).

Apresentação Clínica

Doença de Whipple clássica

• Artralgias:
  • Frequentemente o primeiro sintoma de apresentação
  • Envolve grandes articulações
  • Migratório e não destrutivo
• Perda de peso
• Diarreia:
  • Aquosa ou esteatorreica
  • Também pode ocorrer hemorragia gastrointestinal oculta ou grosseira.
• Dor abdominal (intermitente, cólica)

Outras manifestações

• Cardíacas:
  • Endocardite (envolvimento valvular; mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Miocardite, pericardite
  • Insuficiência cardíaca congestiva
• Neurológicas:
  • Confusão
  • Convulsões
  • Delirium Delirium Delirium is a medical condition characterized by acute disturbances in attention and awareness. Symptoms may fluctuate during the course of a day and involve memory deficits and disorientation. Delirium
  • Deficiência cognitiva
  • Hipersónia
  • Sintomas extrapiramidais
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia e clónus
  • Achados patognomónicos:
    • Miorritmia oculomasticatória (movimentos contínuos de convergência ocular com contrações concomitantes dos músculos mastigatórios)
    • Miorritmia óculo-facial-esquelética
    • Paralisia do olhar vertical
• Sistémicas:
  • Febre
  • Perda de peso
  • Linfadenopatia mesentérica ou mediastinal (50% dos casos)
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico (devido à hipoproteinemia secundária à má nutrição e enteropatia perdedora de proteínas)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

A base do tratamento é antibioterapia:

• Como existe o risco de envolvimento do SNC, é necessário um antibiótico que possa penetrar na barreira hematoencefálica.
• Regime de 1ª linha:
  • Ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins intravenoso ou penicilina G durante 2 semanas (4 semanas se endocardite)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol oral durante 12 meses
• Esquemas alternativos para doentes com alergia à penicilina e/ou sulfa:
  • Meropenem Meropenem A thienamycin derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of bacterial infections, including infections in immunocompromised patients. Carbapenems and Aztreonam intravenoso durante 2 ou 4 semanas
  • Doxiciclina oral + hidroxicloroquina durante 12 meses

Prognóstico

• A maioria dos doentes com tratamento adequado tem bom prognóstico.
• Pode ser vista uma melhoria dramática em 7 a 21 dias.
• Por vezes, o dano neurológico pode ser irreversível.
• Complicações:
  • Síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS, pela sigla em inglês):
    • Pode desenvolver-se nas primeiras semanas após o início do esquema de antibiótico
    • Febre alta e sintomas que simulam uma recaída
  • Recorrência:
    • Falência da resposta clínica aos antibióticos
    • PCR-positivo em biópsia de repetição

Diagnóstico Diferencial

• Infeção pelo VIH: O VIH pertence à família Retroviridae Retroviridae The human immunodeficiency virus (HIV) is a species of Lentivirus, a genus of the family Retroviridae, which causes HIV infections and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The virus has high genetic variability and is divided into 2 major types, HIV type 1 (HIV-1) and HIV type 2 (HIV-2). The human immunodeficiency virus is a single-stranded, positive-sense, enveloped RNA virus, which targets and destroys WBCs, leading to frequent opportunistic infections and, eventually, death. Human Immunodeficiency Virus (HIV). Os sintomas da infeção primária são semelhantes aos da gripe, com febre baixa, mialgias e linfadenopatia. Após décadas de infeção latente e enfraquecimento da imunidade do hospedeiro, desenvolve-se a SIDA, caracterizada por infeções oportunistas e neoplasias. O diagnóstico é estabelecido pelo teste de PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) sanguíneo e o tratamento é baseado em fármacos antirretrovirais.
• Tuberculose: doença infeciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis, bactéria álcool-ácido resistente que pode sobreviver em macrófagos, permitindo infecões latentes e assintomáticas por décadas: Os sintomas incluem febre, tosse, anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa, perda de peso, mal-estar e manifestações extrapulmonares, incluindo pericardite. O diagnóstico é estabelecido com teste tuberculínico, cultura de expectoração e imagem pulmonar, e a base do tratamento são os fármacos antimicobacterianos.
• Doenças do tecido conjuntivo: As doenças do tecido conjuntivo compreendem várias condições: (1) lúpus eritematoso sistémico (LES), (2) síndrome antifosfolípidos, (3) esclerodermia, (4) miosite e (5) síndrome de Sjögren. Estas patologias autoimunes são caracterizadas pela produção de autoanticorpos e apresentam sintomas de disfunção imune. Os doentes apresentam sintomas dermatológicos, artropáticos e sistémicos. Cada doença tem os seus próprios marcadores serológicos e patogénese. O tratamento frequentemente inclui esteroides e fármacos imunomoduladores.
• Hipertiroidismo: estado de excesso de síntese e secreção de hormonas tiroideias: O hipertiroidismo é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causado pela doença de Graves ou pelo bócio multinodular tóxico. Os doentes relatam palpitações, insónia, ansiedade, perda de peso, diarreia, sudorese e intolerância ao calor Calor Inflammation. O exame físico mostra taquicardia, perda de peso e tremores das extremidades. O diagnóstico é estabelecido medindo-se os níveis de hormonas tiroideias no sangue e o tratamento envolve fármacos antitiroideus e betabloqueadores.
• Doença inflamatória intestinal (DII) com artropatia:
  • Doença de Crohn: condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular, que pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal: a doença de Crohn geralmente apresenta-se com diarreia intermitente não sanguinolenta e cólicas abdominais. A artropatia é uma manifestação extraintestinal em ambos os tipos de DII. O diagnóstico é confirmado por biópsia intestinal e o tratamento inclui esquemas de imunossupressores.
  • Colite ulcerosa: condição inflamatória idiopática que envolve a superfície mucosa do cólon: O reto está sempre envolvido e a inflamação pode estender-se proximalmente através do cólon. A colite ulcerosa, geralmente, apresenta-se com diarreia intermitente não sanguinolenta e dor abdominal em cólica. A artropatia é uma manifestação extraintestinal em ambos os tipos de DII. O diagnóstico é confirmado por biópsia intestinal e o tratamento inclui esquemas de imunossupressores.