Colite Ulcerosa

Epidemiologia e Fisiopatologia

Epidemiologia

• Incidência: distribuição bimodal
  • 15-35 anos (média ligeiramente superior à da doença de Crohn [DC])
  • Um pico menor ocorre entre os 50 e os 70 anos de idade
• Homens > Mulheres
• O risco de doença é menor em fumadores.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum entre leucodérmicos e judeus da Europa Oriental (Ashkenazi)
• Incidência: 9-20 casos por 100.000 pessoas por ano

Fatores de risco

Um risco aumentado de desenvolver colite ulcerosa (CU) pode estar associado ao seguinte:

• Genética: HLA-B27 (codifica genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure para o complexo principal de histocompatibilidade [MHC, pela sigla em inglês])
• História familiar de doença inflamatória intestinal (DII)
  • A taxa de concordância entre gémeos é de 10%–15%
  • Familiares de primeiro grau têm um risco 4 vezes maior de desenvolver CU.
• Aumento da ingestão de gordura na dieta
• Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
• O stress psicológico e as infeções intestinais podem desencadear o aparecimento da doença.

Fisiopatologia

A fisiopatologia exata é desconhecida, mas provavelmente está associada a uma combinação de desregulação do epitélio intestinal e do sistema imunológico.

1. Defeitos na lâmina própria e na barreira epitelial do trato gastrointestinal (GI) permitem que mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome agentes patogénicos penetrem → recrutamento e ativação de células citotóxicas
2. Além disso, acredita-se que os pANCA (anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares) reconhecem bactérias não patogénicas e as células epiteliais como agentes patogénicos.
3. Libertação excessiva de citocinas pró-inflamatórias, especialmente de células Th2 Th2 A subset of helper-inducer T-lymphocytes which synthesize and secrete the interleukins il-4; il-5; il-6; and il-10. These cytokines influence b-cell development and antibody production as well as augmenting humoral responses. T cells: Types and Functions, que parecem ter como alvo células epiteliais → inflamação intestinal
4. Causa dano no epitélio intestinal, incluindo ulcerações, erosões e necrose

A inflamação envolve invariavelmente o reto e pode estender-se proximalmente através do cólon de forma contínua.

• As lesões irregulares não são vistas.
• O intestino delgado não é afetado, exceto em casos graves de pancolite.
• Pancolite: afeta todo o cólon
• Proctite ulcerosa ou proctossigmoidite ulcerosa: efeitos limitados ao reto ou retossigmoide

Apresentação Clínica

A apresentação típica da CU é uma doença recorrente que inclui o seguinte:

• Manifestações gastrointestinais:
  • Diarreia sanguinolenta que dura semanas a meses (com ou sem muco)
  • Urgência e/ou incontinência fecal
  • Tenesmo
  • Dor abdominal inferior em cólica que é temporariamente aliviada pela defecação
• Manifestações gerais:
  • Sinais de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types: fadiga, palidez, dispneia, palpitações
  • Perda de peso
  • Febre baixa
• Manifestações extraintestinais (em geral, menos comuns que na DC):
  • Colangite esclerosante primária (muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na CU do que na DC)
  • Pioderma gangrenoso: pápulas vermelhas dolorosas rapidamente progressivas → pústulas → úlceras profundas com necrose central
  • Eritema nodoso: nódulos vermelhos e dolorosos que geralmente aparecem nas canelas
  • Inflamação ocular (episclerite, uveíte)
  • Ulcerações orais (estomatite aftosa)
  • Artrite periférica, espondilite anquilosante ou osteoporose
  • Úlceras aftosas
  • Trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar

Diagnóstico

Análises laboratoriais:

• O hemograma completo mostrará anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, leucocitose e trombocitose (ocasionalmente).
• Painel metabólico completo para verificar se a diarreia crónica causou desequilíbrios eletrolíticos
• ↑ VS

Análise de fezes: pode ser usada para excluir outras causas de diarreia inflamatória (e.g., infeção)

Imagens abdominais:

• Raio-X, tomografia computadorizada (TAC) e/ou ressonância magnética (RMN):
  • Achados inespecíficos: espessamento da parede intestinal, dilatação do cólon
  • Enema de bário: microulcerações, perda de haustras com aspeto de “tubo de chumbo” e mucosa granular
• Colonoscopia com biópsia:
  • Ajuda a determinar a extensão da doença
  • Contraindicado durante uma exacerbação aguda devido ao risco de perfuração intestinal
  • Achados macroscópicos:
    • Inflamação difusa e contínua da mucosa envolvendo sempre o reto
    • Infiltração de neutrófilos limitada à mucosa e submucosa
    • Mucosa friável
    • Perda de haustras, dando ao trato GI uma aparência de “tubo de chumbo”
    • Pseudopólipos: áreas elevadas causadas por ulceração recorrente, cicatrização e cicatrização da mucosa
  • Achados microscópicos:
    • Abcessos crípticos
    • Úlceras de base ampla que não penetram na muscular própria
    • Sem formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis
    • Hemorragia GI
    • Metaplasia Metaplasia A condition in which there is a change of one adult cell type to another similar adult cell type. Cellular Adaptation epitelial
    • Fibrose submucosa e atrofia da mucosa

Tratamento

As terapêuticas médicas para a CU dependem da gravidade da doença. Os 2 principais objetivos terapêuticos são:

1. Controlar a exacerbação aguda e sintomática
2. Prevenção de exacerbações recorrentes

Medidas terapêuticas gerais

• Cuidados preventivos: colonoscopia para rastreio de cancro colorretal (maior risco em doentes com CU)
  • 8 – 10 anos após o diagnóstico inicial
  • A cada 1 – 2 anos depois
• Terapêutica médica direcionada:
  • Corticosteroides
    • Em exacerbações, na doença aguda
    • A duração é limitada devido a complicações do uso a longo prazo
  • Agentes 5-ASA (mesalazina tópica ou oral, sulfassalazina)
  • Imunomoduladores (6-mercaptopurina)
  • Terapêutica com anti-TNF ( infliximab Infliximab A chimeric monoclonal antibody to tnf-alpha that is used in the treatment of rheumatoid arthritis; ankylosing spondylitis; psoriatic arthritis and Crohn’s disease. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), adalimumab Adalimumab A humanized monoclonal antibody that binds specifically to tnf-alpha and blocks its interaction with endogenous tnf receptors to modulate inflammation. It is used in the treatment of rheumatoid arthritis; psoriatic arthritis; Crohn’s disease and ulcerative colitis. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs))
  • Agentes antidiarreicos
• Intervenção cirúrgica:
  • Colectomia
    • Considerada curativa
    • Reservada para a doença grave, se terapêutica médica ineficaz, megacólon tóxico refratário ou malignidade comprovada por biópsia
  • Necessária em caso de complicações

Tratamento segundo a gravidade

• Doença leve a moderada:
  • Mesalazina tópica (via supositório ou enema) se exacerbações agudas
  • Se não houver resposta em 4 semanas, considerar a adição de um corticosteroide tópico/oral ou um agente oral de 5-ASA
• Doença moderada a grave:
  • Corticosteroide oral e agente 5-ASA em exacerbações agudas
  • Se não houver resposta, considerar adicionar terapêuticas com anti-TNF
  • Os doentes que atingem a remissão são mantidos com mesalazina oral +/- um agente anti-TNF.
• Doença grave-fulminante ou refratária:
  • Não manter nada por via oral (NPO) por 24 a 48 horas, administrar fluidos IV, monitorizar eletrólitos e transfundir se anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, conforme necessário.
  • Corticosteróides IV
  • Para doentes que não respondem aos corticosteroides dentro de 4 a 7 dias, o tratamento adicional inclui infliximab Infliximab A chimeric monoclonal antibody to tnf-alpha that is used in the treatment of rheumatoid arthritis; ankylosing spondylitis; psoriatic arthritis and Crohn’s disease. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) /ciclosporina.
  • No caso de megacólon tóxico, os antibióticos de amplo espectro podem ser adicionados para reduzir as complicações sépticas.

Complicações

• Colite fulminante
  • Causada por inflamação da mucosa do cólon
  • Apresenta-se com > 10x fezes sanguinolentas por dia, dor e distensão abdominal e sintomas sistémicos de choque
  • Aumenta o risco de desenvolver megacólon tóxico
• Megacólon tóxico
  • Envolve inflamação que se estende além das camadas mucosas até às camadas musculares do cólon
  • Caracterizada por:
    • Dilatação cólica de > 6 cm em Rx simples
    • Sinais de toxicidade grave
  • O tratamento envolve aspiração nasogástrica, NPO, antibióticos e corticosteroides.
• Hemoragia gastrointestinal:
  • Pode ocorrer agudamente durante uma exacerbação ou cronicamente
  • Pode levar a anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
• Perfuração intestinal: geralmente causada pela realização de uma colonoscopia durante uma exacerbação aguda
• Obstrução do intestino grosso: devido à estenose cólica produzida por episódios recorrentes de ulceração e cicatrização da mucosa
• Aumento do risco de cancro colorretal

Diagnóstico Diferencial

As condições seguintes são diagnósticos diferenciais de colite ulcerosa:

• Síndrome do intestino irritável : apresenta-se com dor abdominal recorrente; no entanto, a SII requer 2 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome dos seguintes: dor abdominal que melhora com a defecação, alteração na frequência das fezes ou alteração na consistência das fezes (predominantemente diarreia, predominantemente obstipação ou mista). O diagnóstico é clínico e a condição não está associada a alterações estruturais.
• Colite infeciosa: apresenta-se com febre de início agudo e diarreia. Agentes patogénicos entéricos etiológicos comuns incluem Shigella Shigella Shigella is a genus of gram-negative, non-lactose-fermenting facultative intracellular bacilli. Infection spreads most commonly via person-to-person contact or through contaminated food and water. Humans are the only known reservoir. Shigella, Salmonella Salmonella Salmonellae are gram-negative bacilli of the family Enterobacteriaceae. Salmonellae are flagellated, non-lactose-fermenting, and hydrogen sulfide-producing microbes. Salmonella enterica, the most common disease-causing species in humans, is further classified based on serotype as typhoidal (S. typhi and paratyphi) and nontyphoidal (S. enteritidis and typhimurium). Salmonella, Campylobacter Campylobacter Campylobacter (“curved bacteria”) is a genus of thermophilic, S-shaped, gram-negative bacilli. There are many species of Campylobacter, with C. jejuni and C. coli most commonly implicated in human disease. Campylobacter, E. coli O157:H7, Yersinia Yersinia Yersinia is a genus of bacteria characterized as gram-negative bacilli that are facultative anaerobic with bipolar staining. There are 2 enteropathogenic species that cause yersiniosis, Y. enterocolitica and Y. pseudotuberculosis. Infections are manifested as pseudoappendicitis or mesenteric lymphadenitis, and enterocolitis. Yersinia spp./Yersiniosis e Clostridioides difficile. Essas infecões podem ser autolimitadas ou requerer tratamento antibiótico e podem ser confirmadas com cultura de fezes e reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês).
• Colite por radiação: também se apresenta com diarreia sanguinolenta, mas, geralmente, é precedida por irradiação pélvica (meses/anos atrás). Os achados histológicos sugestivos de colite por radiação incluem infiltrados eosinofílicos, o que pode ajudar a diferenciá-la da CU.
• Doença diverticular: também apresenta hemorragia pelo reto, mas pode ser diferenciada da DII pela presença de divertículos característicos na colonoscopia.
• Doença de Crohn: apresenta-se com dor abdominal em cólica intermitente e diarreia não sanguinolenta. Esta condição causa inflamação irregular e transmural que pode afetar qualquer área do trato GI; entretanto, o íleo terminal e o cólon proximal são os mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente envolvidos. A biópsia intestinal mostra granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não caseosos.
  Uma das formas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficazes de aprender sobre a colite ulcerosa é compará-la e contrastá-la com a doença de Crohn, a outra forma de DII. A tabela abaixo fornece uma comparação: