Cancro do Pénis

Descrição Geral

Epidemiologia

• Em geral, as malignidades penianas são raras.
• Maior incidência: faixa etária entre os 50 e os 70 anos
• Nos Estados Unidos da América:
  • Incidência anual estimada de aproximadamente 2.000 novos casos
  • Incidência média: 1 em 100.000 homens por ano
• Em países altamente industrializados (Estados Unidos, Europa, Canadá), as taxas de incidência anuais são menores.
• As taxas de prevalência são 5 a 10 vezes maiores em países não industrializados.

Fatores de risco

• Homens não circuncisados:
  • Maior risco que contribui para lesões penianas malignas
  • Risco 22 vezes maior versus homens circuncisados
  • Redução máxima do risco de cancro do pénis se a circuncisão for realizada no período neonatal
• História de infeção por HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV) ou HIV HIV Anti-HIV Drugs:
  • Aumento de 8 vezes nas lesões penianas
  • Até 50% dos cancros do pénis estão associados aos serotipos 16 ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns), 6 e 18 do HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV).
  • Risco particularmente aumentado de carcinomas penianos basalóides e verrucosos
• VIH
• Nível socioeconómico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixo
• Má higiene genital (acumulação de esmegma)
• Tabagismo
• Psoralenos e fotoquimioterapia ultravioleta A
• Condições inflamatórias crónicas:
  • Fimose
  • Balanite

Fisiopatologia

Anatomia

• A maioria dos cancros do pénis surgem do epitélio escamoso da epiderme e da derme.
• Duas camadas fasciais distintas surgem abaixo da pele do eixo peniano:
  • Fáscia de dartos superficial
  • Fáscia profunda (de Buck)
• Dentro da fáscia de Buck estão os dois corpos cavernosos dorsalmente e o esponjoso solitário ventralmente.
• A drenagem linfática do pénis é realizada principalmente através dos nódulos inguinais na virilha:
  • Sem padrão de lateralidade para a drenagem, com muito cruzamento
  • Linfáticos superficiais e profundos, acima ou abaixo da fáscia lata

Patogénese e patologia

• Crescimento do cancro:
  • Pequenas lesões inicialmente, muitas vezes observadas na glande ou prepúcio
  • Carcinomas do pénis mediados por HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV):
    • As oncoproteínas E6 e E7 produzidas por infeções por HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV) podem interferir na função do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics supressor tumoral.
    • Ocorrem alterações nas vias genéticas RB1 e p53 e nos reguladores do ciclo celular p21 e p16.
• Carcinoma in situ Carcinoma in situ A lesion with cytological characteristics associated with invasive carcinoma but the tumor cells are confined to the epithelium of origin, without invasion of the basement membrane. Leukoplakia ( CIS CIS Multiple Sclerosis) ou neoplasia intraepitelial peniana:
  • A doença de Bowen apresenta-se como lesões na haste peniana.
  • A eritroplasia de Queyrat apresenta lesões na glande.
• Carcinoma de células escamosas (SCC, pela sigla em inglês):
  • Variante comum:
    • Compreende até ⅔ dos casos de SCC
    • Tipicamente invade o corpo esponjoso
    • Metástases em nódulos inguinais estão presentes em 25%–40% dos casos.
  • Carcinoma papilar: 2%–15% dos casos
    • Geralmente de baixo grau ou bem diferenciado, mas superficialmente invasivo
    • Evidência microscópica de hiperqueratose e papilomatose
    • Não associado à infeção por HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV)
    • Não está frequentemente associado a invasão vascular ou perineural
  • Verruga (condilomatosa): 7%–10% dos casos
    • Lesões tipo couve-flor
    • Núcleo fibrovascular proeminente com formações papilomatosas
    • Geralmente não atinge estruturas vasculares e neuronais
    • Associado à infeção pelo HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV)
    • Metástases em nódulos inguinais em 17%–25% dos casos
  • Carcinoma basaloide: 4%–10% dos casos
    • Massas irregulares ulceradas relacionadas com o HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV)
    • Histologicamente apresentam-se como células hipercromáticas uniformes e pequenas com necrose central.
    • Geralmente é profundamente invasivo no corpo cavernoso ou esponjoso
  • Carcinoma verrucoso: 3%–7% dos casos
    • Geralmente de baixo grau e exofítico
    • Papilas histologicamente retas revestidas por células neoplásicas extremamente bem diferenciadas
    • Superfície hiperqueratótica com queratina interpapilar
  • Carcinoma sarcomatoide (célula fusiforme): 1%–6% dos casos
    • Variante mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome agressiva
    • Massas polipoides pouco diferenciadas, ulceradas ou arredondadas
    • Geralmente com invasão vascular e perineural
• Carcinoma basocelular: baixo risco de metastização
• Sarcoma (incluindo o sarcoma de Kaposi Kaposi A multicentric, malignant neoplastic vascular proliferation characterized by the development of bluish-red cutaneous nodules, usually on the lower extremities, most often on the toes or feet, and slowly increasing in size and number and spreading to more proximal areas. The tumors have endothelium-lined channels and vascular spaces admixed with variably sized aggregates of spindle-shaped cells, and often remain confined to the skin and subcutaneous tissue, but widespread visceral involvement may occur. Hhv-8 is the suspected cause. There is also a high incidence in AIDS patients. AIDS-defining Conditions, que está associado ao HHV-8)
• Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma: cancro de pele mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome agressivo
• A metastização para o pénis é rara.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Apresenta-se inicialmente como uma anormalidade cutânea ou lesão palpável no pénis:
  • A maioria surge da glande do pénis, no sulco coronal Coronal Computed Tomography (CT) ou no prepúcio.
  • Pode ser doloroso, mas geralmente é indolor
• As lesões podem variar em tamanho e características:
  • Lesões ulceradas
  • Infiltrativas com crescimento progressivo
• A adenopatia inguinal está presente em cerca de 30%–60% casos.
• Metástases à distância:
  • Geralmente significa uma apresentação tardia da doença
  • Afeta órgãos genitourinários adjacentes ou órgãos distantes
  • Presente em cerca de 1%–10% dos casos

Exame objetivo

• Exame constitucional generalizado (avaliar a performance status geral)
• Exame genitourinário focado:
  • Exame peniano:
    • Determinar o estado da circuncisão.
    • Caracterizar o tamanho, profundidade, localização e características da lesão.
    • Avaliar se há secreção, eritema e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema.
  • Exame inguinal:
    • Avaliar a presença de linfadenopatia inguinal.
    • Número de nódulos inguinais palpáveis
    • Nódulos fixos ou móveis

Diagnóstico

• Biópsia de tecido para confirmar:
  • Puncional
  • Incisional
  • Excisional
• Imagiologia:
  • Opções:
    • Ecografia
    • RM/TC
  • Funções:
    • Avaliar o estadio do tumor Tumor Inflammation primário e a abordagem cirúrgica
    • Identificar a invasão dos corpos cavernosos ou esponjosos
    • Determinar o envolvimento dos nódulos regionais
    • Imagem de outros locais em caso de metástase
• Estadiamento de nódulos inguinais:
  • Aspiração por agulha fina:
    • Realizado sob anestesia local com agulha de calibre 23
    • Amostras de nós clinicamente palpáveis
  • Biópsia dinâmica do nódulo sentinela:
    • Necessária a injeção de corante marcador radioativo
    • Examina a drenagem dos nódulos inguinais
    • Permite o mapeamento linfático e a biópsia do nódulo sentinela
  • Disseção de nódulo inguinal superficial:
    • Fornece informações diretas sobre nódulos suspeitos
    • Realizado por cirurgiões pélvicos experientes
    • Maiores taxas gerais de complicações

Estadiamento

Tratamento

Opções terapêuticas

Abordagem terapêutica

Carcinoma in situ Carcinoma in situ A lesion with cytological characteristics associated with invasive carcinoma but the tumor cells are confined to the epithelium of origin, without invasion of the basement membrane. Leukoplakia ou Tis-T1:

• Terapia tópica:
  • Fluorouracilo em creme indicado para o CIS CIS Multiple Sclerosis
  • Imiquimod Imiquimod A topically-applied aminoquinoline immune modulator that induces interferon production. It is used in the treatment of external genital and perianal warts, superficial carcinoma, basal cell; and actinic keratosis. Hypertrophic and Keloid Scars em creme para o CIS CIS Multiple Sclerosis
• Ablação a laser:
  • Laser de CO₂ comummente usado
  • Para ablação local de lesões superficiais
  • Geralmente eficaz para o CIS CIS Multiple Sclerosis
• Recapeamento total da glande:
  • Remove as camadas de pele e a lâmina própria da glande do pénis
  • Seguido de colocação de enxerto de pele
  • Método eficaz para o CIS CIS Multiple Sclerosis
• Cirurgia micrográfica de Mohs:
  • Excisão camada por camada da lesão peniana
  • Requer vários procedimentos e coordenação
• Radioterapia:
  • Através de braquiterapia de feixe externo ou intersticial
  • Requer várias sessões e altas doses de radiação
  • Efeitos colaterais significativos: mucosite uretral, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, riscos de infeção secundária

Tumores volumosos T2 – T4 T4 The major hormone derived from the thyroid gland. Thyroxine is synthesized via the iodination of tyrosines (monoiodotyrosine) and the coupling of iodotyrosines (diiodotyrosine) in the thyroglobulin. Thyroxine is released from thyroglobulin by proteolysis and secreted into the blood. Thyroxine is peripherally deiodinated to form triiodothyronine which exerts a broad spectrum of stimulatory effects on cell metabolism. Thyroid Hormones:

• Excisões limitadas para tumores T2 distais e menores
• Amputação peniana:
  • Determinada pela extensão e localização do tumor Tumor Inflammation primário
  • Amputação parcial para tumores invasivos distais
  • Amputação total para tumores extensivamente invasivos
• Quimioterapia ± radioterapia também usada para diminuir o tumor Tumor Inflammation ou para grandes nódulos linfáticos

Nódulos

• Não palpáveis:
  • Baixo risco (até T1): vigilância para metástase nodal
  • Alto risco: confirmar com biópsia de nódulo e, se positivo, proceder com linfadenectomia
• Palpáveis: linfadenectomia inguinal

Diagnóstico Diferencial

• Angioqueratomas: pápulas violáceas benignas incomuns com uma escama sobrejacente: os angioqueratomas geralmente aparecem na glande do pénis, mas também podem ser encontrados no escroto. Na maioria dos casos, as lesões são assintomáticas e não requerem tratamento.
• Líquen plano (pénis): caracterizado por pápulas violáceas na glande: O líquen plano raramente é sintomático, embora alguns pacientes possam apresentar prurido. O tratamento será para controlo sintomático, se necessário.
• Condilomas acuminados: crescimentos papilomatosos moles Moles Primary Skin Lesions altamente associados à infeção por HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV): a maioria dos condilomas acuminados são benignos e associados a tipos 6 e 11 de HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV) de baixo risco. O tratamento envolve a remoção das lesões com tratamento a laser, agentes tópicos ou excisão cirúrgica.
• Psoríase genital: placas eritematosas com margens bem definidas na área genital: essas lesões são frequentemente assintomáticas, mas podem ser pruriginosas. A presença de outras placas psoriáticas em outras partes do corpo distingue esta condição do cancro do pénis.