Aterosclerose

A aterosclerose é uma doença arterial comum, na qual a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos. A aterosclerose é uma doença incurável, para a qual existem fatores de risco bem definidos, que muitas vezes podem ser reduzidos através de uma mudança no estilo de vida e no comportamento do doente. A aterosclerose manifesta-se como estenose do vaso e como uma fonte de doença tromboembólica. As manifestações clínicas dependem dos vasos afetados e incluem principalmente a doença arterial coronária, a doença carotídea e a doença vascular periférica. A aterosclerose é a doença primária mais comum do sistema vascular arterial, sendo responsável pela doença coronária, a principal causa de morte no mundo.

Última atualização: Apr 28, 2025

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A aterosclerose é uma doença arterial comum na qual a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos.

Epidemiologia

  • Principal causa de doença cardiovascular e de morte em todo o mundo
  • Mais comum em homens
  • Localizações mais comuns: aorta abdominal, artérias coronárias, artérias poplíteas, artérias cerebrais e carótidas
  • Geralmente inicia-se na infância como estrias lipídicas que posteriormente evoluem para ateromas na idade adulta jovem
  • Dados de ecografia intracoronária mostram que 1 em cada 6 adolescentes nos Estados Unidos tem um espessamento anormal da íntima (precursor da aterosclerose).

Etiologia

  • Stress físico do fluxo sanguíneo turbulento: as lesões formam-se geralmente nas bifurcações/curvaturas dos vasos.
  • Concentrações elevadas de lípidos e de colesterol no sangue
  • Inflamação
  • Infeções com determinadas bactérias ou vírus (Citomegalovírus, Chlamydia pneumoniae, coxsackie B, Helicobacter pylori)
  • Predisposição genética
  • Fatores de risco:
    • História familiar
    • Hipercolesterolemia
    • Dislipidemia
    • Diabetes mellitus
    • Tabagismo
    • Hipertensão arterial
    • Deficiências alimentares de antioxidantes
    • Idade avançada
    • Sexo masculino

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

  • A patogénese da aterosclerose é multifatorial.
  • A lesão ou disfunção endotelial (geralmente devido ao fluxo sanguíneo turbulento) pode ser o primeiro passo precipitante.
  • As alterações lipídicas e do colesterol desempenham os papéis principais na disfunção endotelial.
  • A retenção lipídica com ativação das moléculas de adesão endotelial ocorre no início do processo.
  • Os níveis elevados de LDL são particularmente importantes.
  • A adesão e migração de monócitos para a íntima segue-se à deposição dos lípidos.
  • A alteração oxidativa do LDL facilita a captação de macrófagos → formação de células espumosas (xantomatosas) com gotículas lipídicas incorporadas → lesões ateroscleróticas iniciais, também conhecidas como estrias lipídicas.
  • A libertação de citocinas inflamatórias pelos macrófagos/células espumosas leva ao recrutamento de células musculares lisas.
  • Hiperplasia do músculo liso, produção de matriz extracelular e recrutamento de linfócitos → formação da placa fibrosa (ateroma)
  • Morte das células espumosas e formação do centro necrótico
Pathogenesis of atherosclerosis

Patogénese da aterosclerose:
1) Ativação das células endoteliais pelo LDL oxidado
2) Expressão de moléculas de adesão leucocitária e consequente adesão de monócitos
3) Transmigração de monócitos para a intima
4) Diferenciação dos monócitos em macrófagos
5) Formação de placa pela junção de linfócitos T e macrófagos
6) Formação de células espumosas ricas em lípidos
7) Migração e replicação de células musculares lisas vasculares
8) Acumulação de células musculares lisas na placa, formando uma lesão fibroproliferativa
9, 10) Morte das células espumosas e formação de um centro necrótico

VCAM-1: proteínas de adesão celular vascular 1 (pela sigla em inglês de vascular cell adhesion protein 1)
M-CSF: fator de estimulação das colónias de macrófagos (pela sigla em inglês de macrophage colony-stimulating factor)

Image by Lecturio.

Efeitos patológicos da aterosclerose

  • Pode afetar vasos de grande, médio ou pequeno calibre.
  • A inflamação crónica contribui para a progressão das lesões ateroscleróticas.
  • Progressão crónica:
    • Leva ao estreitamento dos vasos, perda de elasticidade e à redução ou obstrução do fluxo sanguíneo.
    • Contribui para o desenvolvimento de hipertensão, que causa mais danos endoteliais e, eventualmente, mais formação de placas.
  • Progressão aguda:
    • A rotura ou ulceração da placa precipita a formação de um trombo, que pode causar obstrução do vaso ou embolização para vasos distais.
    • As placas mais inflamadas são mais propensas à rotura.
    • Risco de lesão de órgão-alvo, como um ataque cardíaco (enfarte agudo do miocárdio), um acidente vascular cerebral e DRC

Apresentação clínica

  • Desenvolve-se lentamente e pode ser assintomática durante muitos anos.
  • Os sintomas surgem à medida que a doença progride, causando estenose do vaso (geralmente quando é >70% – 80%), trombose ou embolização.
  • Órgãos afetados:
    • Coração: doença arterial coronária (isquemia, enfarte agudo do miocárdio)
    • Cérebro: ataque isquémico transitório ou acidente vascular cerebral por doença carotídea
    • Olhos: oclusão da artéria central da retina
    • Extremidades: claudicação intermitente, gangrena ou isquemia aguda dos membros por doença arterial periférica
    • Rins: estenose da artéria renal
    • Isquemia intestinal
Gangrena do dedo do pé

Gangrena do dedo do pé secundária a doença arterial periférica das extremidades inferiores

Imagem: “Education in wound care: Curricula for doctors and nurses, and experiences from the German wound healing society ICW” de Military Medical Research.  Licença: CC BY 4.0, cortada por Lecturio.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

História clínica:

  • Tabagismo
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia / hipercolesterolemia
  • História familiar

Exame objetivo:

  • Frequentemente normal
  • Sopro carotídeo (estenose carotídea)
  • Pulsos periféricos diminuídos, especialmente nas extremidades inferiores
  • Índice tornozelo-braço (ITB):
    • Relação da PA sistólica no tornozelo para a PA no braço
    • Índice de perfusão das extremidades inferiores (ITB < 0.90 está associado a doença vascular periférica)

Estudos laboratoriais:

  • Perfil lipídico para avaliar a dislipidemia
  • Níveis de colesterol (LDL e HDL)
  • Glicemia de jejum e hemoglobina A1c para avaliar diabetes
  • Creatinina para avaliar insuficiência renal

Eletrocardiograma (se achados de isquemia cardíaca):

  • Hipertrofia ventricular esquerda (geralmente associada à hipertensão)
  • Bloqueio cardíaco (anomalias de condução)
  • Alterações do segmento ST
  • Inversões da onda T

Imagiologia dos vasos:

  • Métodos não invasivos:
    • Ecografia: estima o grau de estenose do vaso com base na velocidade do sangue
    • Angiografia por TC (AngioTC): fornece imagens anatómicas dos vasos em estudo
    • Angiografia por RM (AngioRM): indicações e usos semelhantes aos da AngioTC
  • Angiografia (invasiva): geralmente é o gold-standard da imagiologia dos vasos
Angiografia da estenose da artéria carótida interna

Angiografia de estenose da artéria carótida interna (seta)

Imagem: “Review: Interventional radiology in peripheral vascular disease” de Imaging. Licença: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Tratamento

  • O tratamento centra-se na eliminação dos fatores de risco modificáveis:
    • Hipercolesterolemia
    • Diabetes
    • Hipertensão arterial
    • Obesidade
    • Tabagismo
  • Tratamento não farmacológico:
    • Dieta saudável:
      • Baixo teor lipídico, baixo colesterol
      • Suplementos de ácidos gordos ómega-3
    • Atividade física regular
    • Cessação tabágica
    • Perda de peso, se obeso
  • Tratamento farmacológico:
    • Aumentar o HDL, diminuir o LDL (estatinas)
    • Diminuir a PA para o valor-alvo (fármacos anti-hipertensores)
    • Tratar a diabetes, com o valor-alvo de HbA1c < 7,0

Relevância Clínica

As seguintes doenças são consequências da aterosclerose:

  • Doença coronária: isquemia do miocárdio secundária à aterosclerose das artérias coronárias: A doença coronária pode apresentar-se de forma crónica (angina, cardiomiopatia isquémica) ou aguda (enfarte agudo do miocárdio) e pode manifestar-se por dor torácica intensa, dispneia, arritmias de novo ou insuficiência cardíaca. A doença pode ser tratada medicamente ou necessitar de procedimentos de revascularização.
  • Acidente vascular cerebral (AVC): complicação comum da estenose da artéria carótida, geralmente secundária à embolização da placa/trombo carotídeo para os vasos cerebrais: o AVC apresenta sintomas neurológicos, como paralisia, cegueira ou disfunção na fala.
  • Doença arterial periférica: isquemia aguda ou crónica que afeta geralmente as extremidades inferiores, secundária à aterosclerose das artérias periféricas: a doença crónica pode ser assintomática ou manifestar-se por claudicação intermitente. A isquemia aguda pode levar a gangrena e a amputação de extremidades.
  • DRC: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose das artérias renais. Esta doença também pode estar associada à hipertensão secundária.
  • Disfunção erétil: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose dos vasos pélvicos.
  • Cegueira: devido à oclusão da artéria central da retina.
  • Isquemia mesentérica intestinal: pode ser aguda ou crónica e geralmente é secundária à aterosclerose que afeta a artéria mesentérica superior ou um dos seus ramos. A isquemia mesentérica intestinal aguda manifesta-se por dor abdominal intensa e, se não tratada, leva à necrose intestinal e pode ser fatal. A isquemia crónica está geralmente associada à dor abdominal pós-prandial intermitente.

Referências

  1. Carracedo, M., Artiach, G., Arnardottir, H., & Bäck, M. (2019). The resolution of inflammation through omega-3 fatty acids in atherosclerosis, intimal hyperplasia, and vascular calcification. Seminars in Immunopathology, 41(6), 757–766. https://doi.org/10.1007/s00281-019-00767-y
  2. Virmani, R. (2025). Atherosclerosis pathology. Medscape. Retrieved April 28, 2025, from https://emedicine.medscape.com/article/1612610-overview
  3. Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (Eds.). (2015). Robbins and Cotran pathologic basis of disease (9th ed.). Elsevier.
  4. Wilson P. (2024). Overview of established risk factors for cardiovascular disease. UpToDate. Retrieved April 28, 2025, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease
  5. Zhao XQ. (2023). Pathogenesis of atherosclerosis. Retrieved April 28, 2025, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-atherosclerosis

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