Aterosclerose

Descrição Geral

Definição

A aterosclerose é uma doença arterial comum na qual a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos.

Epidemiologia

• Principal causa de doença cardiovascular e de morte em todo o mundo
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens
• Localizações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns: aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy abdominal, artérias coronárias, artérias poplíteas, artérias cerebrais e carótidas
• Geralmente inicia-se na infância como estrias lipídicas que posteriormente evoluem para ateromas na idade adulta jovem
• Dados de ecografia intracoronária mostram que 1 em cada 6 adolescentes nos Estados Unidos tem um espessamento anormal da íntima (precursor da aterosclerose).

Etiologia

• Stress físico do fluxo sanguíneo turbulento: as lesões formam-se geralmente nas bifurcações/curvaturas dos vasos.
• Concentrações elevadas de lípidos e de colesterol no sangue
• Inflamação
• Infeções com determinadas bactérias ou vírus (Citomegalovírus, Chlamydia pneumoniae Chlamydia pneumoniae A species of chlamydophila that causes acute respiratory infection, especially atypical pneumonia, in humans, horses, and koalas. Chlamydia, coxsackie B, Helicobacter pylori Helicobacter pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter)
• Predisposição genética
• Fatores de risco:
  • História familiar
  • Hipercolesterolemia
  • Dislipidemia
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • Tabagismo
  • Hipertensão arterial
  • Deficiências alimentares de antioxidantes
  • Idade avançada
  • Sexo masculino

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

• A patogénese da aterosclerose é multifatorial.
• A lesão ou disfunção endotelial (geralmente devido ao fluxo sanguíneo turbulento) pode ser o primeiro passo precipitante.
• As alterações lipídicas e do colesterol desempenham os papéis principais na disfunção endotelial.
• A retenção lipídica com ativação das moléculas de adesão endotelial ocorre no início do processo.
• Os níveis elevados de LDL são particularmente importantes.
• A adesão e migração de monócitos para a íntima segue-se à deposição dos lípidos.
• A alteração oxidativa do LDL facilita a captação de macrófagos → formação de células espumosas (xantomatosas) com gotículas lipídicas incorporadas → lesões ateroscleróticas iniciais, também conhecidas como estrias lipídicas.
• A libertação de citocinas inflamatórias pelos macrófagos/células espumosas leva ao recrutamento de células musculares lisas.
• Hiperplasia do músculo liso, produção de matriz extracelular e recrutamento de linfócitos → formação da placa fibrosa (ateroma)
• Morte das células espumosas e formação do centro necrótico

Efeitos patológicos da aterosclerose

• Pode afetar vasos de grande, médio ou pequeno calibre.
• A inflamação crónica contribui para a progressão das lesões ateroscleróticas.
• Progressão crónica:
  • Leva ao estreitamento dos vasos, perda de elasticidade e à redução ou obstrução do fluxo sanguíneo.
  • Contribui para o desenvolvimento de hipertensão, que causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome danos endoteliais e, eventualmente, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome formação de placas.
• Progressão aguda:
  • A rotura ou ulceração da placa precipita a formação de um trombo, que pode causar obstrução do vaso ou embolização para vasos distais.
  • As placas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome inflamadas são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome propensas à rotura.
  • Risco de lesão de órgão-alvo, como um ataque cardíaco (enfarte agudo do miocárdio), um acidente vascular cerebral e DRC

Apresentação clínica

• Desenvolve-se lentamente e pode ser assintomática durante muitos anos.
• Os sintomas surgem à medida que a doença progride, causando estenose do vaso (geralmente quando é >70% – 80%), trombose ou embolização.
• Órgãos afetados:
  • Coração: doença arterial coronária (isquemia, enfarte agudo do miocárdio)
  • Cérebro: ataque isquémico transitório ou acidente vascular cerebral por doença carotídea
  • Olhos: oclusão da artéria central da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
  • Extremidades: claudicação intermitente, gangrena ou isquemia aguda dos membros por doença arterial periférica
  • Rins: estenose da artéria renal
  • Isquemia intestinal

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

História clínica:

• Tabagismo
• Hipertensão arterial
• Dislipidemia / hipercolesterolemia
• História familiar

Exame objetivo:

• Frequentemente normal
• Sopro carotídeo (estenose carotídea)
• Pulsos periféricos diminuídos, especialmente nas extremidades inferiores
• Índice tornozelo-braço (ITB):
  • Relação da PA sistólica no tornozelo para a PA no braço
  • Índice de perfusão das extremidades inferiores (ITB < 0.90 está associado a doença vascular periférica)

Estudos laboratoriais:

• Perfil lipídico para avaliar a dislipidemia
• Níveis de colesterol (LDL e HDL)
• Glicemia de jejum e hemoglobina A_1c para avaliar diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
• Creatinina para avaliar insuficiência renal

Eletrocardiograma (se achados de isquemia cardíaca):

• Hipertrofia ventricular esquerda (geralmente associada à hipertensão)
• Bloqueio cardíaco (anomalias de condução)
• Alterações do segmento ST
• Inversões da onda T

Imagiologia dos vasos:

• Métodos não invasivos:
  • Ecografia: estima o grau de estenose do vaso com base na velocidade do sangue
  • Angiografia por TC (AngioTC): fornece imagens anatómicas dos vasos em estudo
  • Angiografia por RM (AngioRM): indicações e usos semelhantes aos da AngioTC
• Angiografia (invasiva): geralmente é o gold-standard da imagiologia dos vasos

Tratamento

• O tratamento centra-se na eliminação dos fatores de risco modificáveis:
  • Hipercolesterolemia
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Hipertensão arterial
  • Obesidade
  • Tabagismo
• Tratamento não farmacológico:
  • Dieta saudável:
    • Baixo teor lipídico, baixo colesterol
    • Suplementos de ácidos gordos ómega-3
  • Atividade física regular Regular Insulin
  • Cessação tabágica
  • Perda de peso, se obeso
• Tratamento farmacológico:
  • Aumentar o HDL, diminuir o LDL (estatinas)
  • Diminuir a PA para o valor-alvo (fármacos anti-hipertensores)
  • Tratar a diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, com o valor-alvo de HbA_1c < 7,0

Relevância Clínica

As seguintes doenças são consequências da aterosclerose:

• Doença coronária: isquemia do miocárdio secundária à aterosclerose das artérias coronárias: A doença coronária pode apresentar-se de forma crónica (angina, cardiomiopatia isquémica) ou aguda (enfarte agudo do miocárdio) e pode manifestar-se por dor torácica intensa, dispneia, arritmias de novo ou insuficiência cardíaca. A doença pode ser tratada medicamente ou necessitar de procedimentos de revascularização.
• Acidente vascular cerebral (AVC): complicação comum da estenose da artéria carótida, geralmente secundária à embolização da placa/trombo carotídeo para os vasos cerebrais: o AVC apresenta sintomas neurológicos, como paralisia, cegueira ou disfunção na fala.
• Doença arterial periférica: isquemia aguda ou crónica que afeta geralmente as extremidades inferiores, secundária à aterosclerose das artérias periféricas: a doença crónica pode ser assintomática ou manifestar-se por claudicação intermitente. A isquemia aguda pode levar a gangrena e a amputação de extremidades.
• DRC: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose das artérias renais. Esta doença também pode estar associada à hipertensão secundária.
• Disfunção erétil: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose dos vasos pélvicos.
• Cegueira: devido à oclusão da artéria central da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy.
• Isquemia mesentérica intestinal: pode ser aguda ou crónica e geralmente é secundária à aterosclerose que afeta a artéria mesentérica superior ou um dos seus ramos. A isquemia mesentérica intestinal aguda manifesta-se por dor abdominal intensa e, se não tratada, leva à necrose intestinal e pode ser fatal. A isquemia crónica está geralmente associada à dor abdominal pós-prandial intermitente.