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Aterosclerose

A aterosclerose é uma doença arterial comum, na qual a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos. A aterosclerose é uma doença incurável, para a qual existem fatores de risco bem definidos, que muitas vezes podem ser reduzidos através de uma mudança no estilo de vida e no comportamento do doente. A aterosclerose manifesta-se como estenose do vaso e como uma fonte de doença tromboembólica. As manifestações clínicas dependem dos vasos afetados e incluem principalmente a doença arterial coronária, a doença carotídea e a doença vascular periférica. A aterosclerose é a doença primária mais comum do sistema vascular arterial, sendo responsável pela doença coronária, a principal causa de morte no mundo.

Última atualização: 22 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A aterosclerose é uma doença arterial comum na qual a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos.

Epidemiologia

  • Principal causa de doença cardiovascular e de morte em todo o mundo
  • Mais comum em homens
  • Localizações mais comuns: aorta abdominal, artérias coronárias, artérias poplíteas, artérias cerebrais e carótidas
  • Geralmente inicia-se na infância como estrias lipídicas que posteriormente evoluem para ateromas na idade adulta jovem
  • Dados de ecografia intracoronária mostram que 1 em cada 6 adolescentes nos Estados Unidos tem um espessamento anormal da íntima (precursor da aterosclerose).

Etiologia

  • Stress físico do fluxo sanguíneo turbulento: as lesões formam-se geralmente nas bifurcações/curvaturas dos vasos.
  • Concentrações elevadas de lípidos e de colesterol no sangue
  • Inflamação
  • Infeções com determinadas bactérias ou vírus (Citomegalovírus, Chlamydia pneumoniae, coxsackie B, Helicobacter pylori)
  • Predisposição genética
  • Fatores de risco:
    • História familiar
    • Hipercolesterolemia
    • Dislipidemia
    • Diabetes mellitus
    • Tabagismo
    • Hipertensão arterial
    • Deficiências alimentares de antioxidantes
    • Idade avançada
    • Sexo masculino

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

  • A patogénese da aterosclerose é multifatorial.
  • A lesão ou disfunção endotelial (geralmente devido ao fluxo sanguíneo turbulento) pode ser o primeiro passo precipitante.
  • As alterações lipídicas e do colesterol desempenham os papéis principais na disfunção endotelial.
  • A retenção lipídica com ativação das moléculas de adesão endotelial ocorre no início do processo.
  • Os níveis elevados de LDL são particularmente importantes.
  • A adesão e migração de monócitos para a íntima segue-se à deposição dos lípidos.
  • A alteração oxidativa do LDL facilita a captação de macrófagos → formação de células espumosas (xantomatosas) com gotículas lipídicas incorporadas → lesões ateroscleróticas iniciais, também conhecidas como estrias lipídicas.
  • A libertação de citocinas inflamatórias pelos macrófagos/células espumosas leva ao recrutamento de células musculares lisas.
  • Hiperplasia do músculo liso, produção de matriz extracelular e recrutamento de linfócitos → formação da placa fibrosa (ateroma)
  • Morte das células espumosas e formação do centro necrótico
Pathogenesis of atherosclerosis

Patogénese da aterosclerose:
1) Ativação das células endoteliais pelo LDL oxidado
2) Expressão de moléculas de adesão leucocitária e consequente adesão de monócitos
3) Transmigração de monócitos para a intima
4) Diferenciação dos monócitos em macrófagos
5) Formação de placa pela junção de linfócitos T e macrófagos
6) Formação de células espumosas ricas em lípidos
7) Migração e replicação de células musculares lisas vasculares
8) Acumulação de células musculares lisas na placa, formando uma lesão fibroproliferativa
9, 10) Morte das células espumosas e formação de um centro necrótico

VCAM-1: proteínas de adesão celular vascular 1 (pela sigla em inglês de vascular cell adhesion protein 1)
M-CSF: fator de estimulação das colónias de macrófagos (pela sigla em inglês de macrophage colony-stimulating factor)

Image by Lecturio.

Efeitos patológicos da aterosclerose

  • Pode afetar vasos de grande, médio ou pequeno calibre.
  • A inflamação crónica contribui para a progressão das lesões ateroscleróticas.
  • Progressão crónica:
    • Leva ao estreitamento dos vasos, perda de elasticidade e à redução ou obstrução do fluxo sanguíneo.
    • Contribui para o desenvolvimento de hipertensão, que causa mais danos endoteliais e, eventualmente, mais formação de placas.
  • Progressão aguda:
    • A rotura ou ulceração da placa precipita a formação de um trombo, que pode causar obstrução do vaso ou embolização para vasos distais.
    • As placas mais inflamadas são mais propensas à rotura.
    • Risco de lesão de órgão-alvo, como um ataque cardíaco (enfarte agudo do miocárdio), um acidente vascular cerebral e DRC

Apresentação clínica

  • Desenvolve-se lentamente e pode ser assintomática durante muitos anos.
  • Os sintomas surgem à medida que a doença progride, causando estenose do vaso (geralmente quando é >70% – 80%), trombose ou embolização.
  • Órgãos afetados:
    • Coração: doença arterial coronária (isquemia, enfarte agudo do miocárdio)
    • Cérebro: ataque isquémico transitório ou acidente vascular cerebral por doença carotídea
    • Olhos: oclusão da artéria central da retina
    • Extremidades: claudicação intermitente, gangrena ou isquemia aguda dos membros por doença arterial periférica
    • Rins: estenose da artéria renal
    • Isquemia intestinal
Gangrena do dedo do pé

Gangrena do dedo do pé secundária a doença arterial periférica das extremidades inferiores

Imagem: “Education in wound care: Curricula for doctors and nurses, and experiences from the German wound healing society ICW” de Military Medical Research.  Licença: CC BY 4.0, cortada por Lecturio.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

História clínica:

  • Tabagismo
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia / hipercolesterolemia
  • História familiar

Exame objetivo:

  • Frequentemente normal
  • Sopro carotídeo (estenose carotídea)
  • Pulsos periféricos diminuídos, especialmente nas extremidades inferiores
  • Índice tornozelo-braço (ITB):
    • Relação da PA sistólica no tornozelo para a PA no braço
    • Índice de perfusão das extremidades inferiores (ITB < 1 está associado a doença vascular periférica)

Estudos laboratoriais:

  • Perfil lipídico para avaliar a dislipidemia
  • Níveis de colesterol (LDL e HDL)
  • Glicemia de jejum e hemoglobina A1c para avaliar diabetes
  • Creatinina para avaliar insuficiência renal

Eletrocardiograma (se achados de isquemia cardíaca):

  • Hipertrofia ventricular esquerda (geralmente associada à hipertensão)
  • Bloqueio cardíaco (anomalias de condução)
  • Alterações do segmento ST
  • Inversões da onda T

Imagiologia dos vasos:

  • Métodos não invasivos:
    • Ecografia: estima o grau de estenose do vaso com base na velocidade do sangue
    • Angiografia por TC (AngioTC): fornece imagens anatómicas dos vasos em estudo
    • Angiografia por RM (AngioRM): indicações e usos semelhantes aos da AngioTC
  • Angiografia (invasiva): geralmente é o gold-standard da imagiologia dos vasos
Angiografia da estenose da artéria carótida interna

Angiografia de estenose da artéria carótida interna (seta)

Imagem: “Review: Interventional radiology in peripheral vascular disease” de Imaging. Licença: CC BY 2.0, editada por Lecturio.

Tratamento

  • O tratamento centra-se na eliminação dos fatores de risco modificáveis:
    • Hipercolesterolemia
    • Diabetes
    • Hipertensão arterial
    • Obesidade
    • Tabagismo
  • Tratamento não farmacológico:
    • Dieta saudável:
      • Baixo teor lipídico, baixo colesterol
      • Suplementos de ácidos gordos ómega-3
    • Atividade física regular
    • Cessação tabágica
    • Perda de peso, se obeso
  • Tratamento farmacológico:
    • Aumentar o HDL, diminuir o LDL (estatinas)
    • Diminuir a PA para o valor-alvo (fármacos anti-hipertensores)
    • Tratar a diabetes, com o valor-alvo de HbA1c < 7,0

Relevância Clínica

As seguintes doenças são consequências da aterosclerose:

  • Doença coronária: isquemia do miocárdio secundária à aterosclerose das artérias coronárias: A doença coronária pode apresentar-se de forma crónica (angina, cardiomiopatia isquémica) ou aguda (enfarte agudo do miocárdio) e pode manifestar-se por dor torácica intensa, dispneia, arritmias de novo ou insuficiência cardíaca. A doença pode ser tratada medicamente ou necessitar de procedimentos de revascularização.
  • Acidente vascular cerebral (AVC): complicação comum da estenose da artéria carótida, geralmente secundária à embolização da placa/trombo carotídeo para os vasos cerebrais: o AVC apresenta sintomas neurológicos, como paralisia, cegueira ou disfunção na fala.
  • Doença arterial periférica: isquemia aguda ou crónica que afeta geralmente as extremidades inferiores, secundária à aterosclerose das artérias periféricas: a doença crónica pode ser assintomática ou manifestar-se por claudicação intermitente. A isquemia aguda pode levar a gangrena e a amputação de extremidades.
  • DRC: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose das artérias renais. Esta doença também pode estar associada à hipertensão secundária.
  • Disfunção erétil: pode desenvolver-se secundariamente à aterosclerose dos vasos pélvicos.
  • Cegueira: devido à oclusão da artéria central da retina.
  • Isquemia mesentérica intestinal: pode ser aguda ou crónica e geralmente é secundária à aterosclerose que afeta a artéria mesentérica superior ou um dos seus ramos. A isquemia mesentérica intestinal aguda manifesta-se por dor abdominal intensa e, se não tratada, leva à necrose intestinal e pode ser fatal. A isquemia crónica está geralmente associada à dor abdominal pós-prandial intermitente.

Referências

  1. Carracedo M, Artiach G, Arnardottir H, Bäck M. (2019). The resolution of inflammation through omega-3-fatty acids in atherosclerosis, intimal hyperplasia, and vascular calcification. Semin Immunopathol 41:757–766. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6881483/
  2. Ladich ER. (2019). Atherosclerosis pathology. Retrieved March 23, 2021, from https://reference.medscape.com/article/1612610-overview#a3
  3. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. (2015). 9th ed., pp. 491–501.
  4. Wilson P. (2020). Overview of established risk factors for cardiovascular disease. UpToDate. Retrieved March 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease
  5. Zhao XQ. (2020). Pathogenesis of atherosclerosis. Retrieved March 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-atherosclerosis

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