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Aterosclerosis

La aterosclerosis es una forma común de enfermedad arterial en la que el depósito de lípidos forma una placa en las paredes de los vasos sanguíneos. La aterosclerosis es una enfermedad incurable, para la que existen factores de riesgo claramente definidos que a menudo pueden reducirse mediante un cambio en el estilo de vida y el comportamiento del paciente. La aterosclerosis se manifiesta como una estenosis de los vasos y una fuente de enfermedad tromboembólica. Las manifestaciones clínicas dependen de los vasos específicos afectados e incluyen sobre todo la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad carotídea y la enfermedad vascular periférica. La aterosclerosis es la enfermedad primaria más común del sistema vascular arterial y es responsable de la enfermedad coronaria, la principal causa de muerte en todo el mundo.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Descripción General

Definición

La aterosclerosis es una forma común de enfermedad arterial en la que el depósito de lípidos forma una placa en las paredes de los vasos sanguíneos.

Epidemiología

  • Principal causa de enfermedad y muerte cardiovascular en el mundo
  • Es más común en los hombres.
  • Localizaciones más comunes: aorta abdominal, arterias coronarias, arterias poplíteas, arterias cerebrales y carótidas
  • A menudo comienza en la infancia como vetas de grasa que progresan hasta convertirse en ateromas en el adulto joven
  • Los datos de la ecografía intracoronaria muestran que 1 de cada 6 adolescentes en Estados Unidos tendrá un engrosamiento anormal de la íntima (precursor de la aterosclerosis).

Etiología

  • Alteraciones físicas derivadas del flujo sanguíneo turbulento: Las lesiones suelen formarse en las bifurcaciones/curvas de los vasos.
  • Concentraciones elevadas de lípidos y colesterol en sangre
  • Inflamación
  • Infecciones por algunas bacterias o virus(Citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, coxsackie B, Helicobacter pylori)
  • Predisposición genética
  • Factores de riesgo:
    • Antecedentes familiares
    • Hipercolesterolemia
    • Hiperlipidemia
    • Diabetes mellitus
    • Tabaquismo
    • Hipertensión
    • Déficits dietéticos de antioxidantes
    • Edad avanzada
    • Sexo masculino

Fisiopatología y presentación clínica

Patogénesis

  • La patogénesis de la aterosclerosis es multifactorial.
  • La lesión endotelial (a menudo por un flujo sanguíneo turbulento) o la disfunción, pueden ser el primer paso precipitante.
  • Las anomalías de los lípidos y el colesterol desempeñan un papel fundamental en la disfunción endotelial.
  • La retención de lípidos con la activación de moléculas de adhesión endotelial se produce al principio del proceso.
  • Los niveles altos de LDL son especialmente importantes.
  • La adhesión y migración de los monocitos a la íntima se produce tras la deposición de lípidos.
  • La modificación oxidativa de LDL facilita la captación por parte de los macrófagos → formación de células espumosas con gotas lipídicas incrustadas → lesiones ateroscleróticas tempranas, también conocidas como estrías grasas
  • La liberación de citoquinas inflamatorias por parte de los macrófagos/células espumosas conduce al reclutamiento del músculo liso.
  • Hiperplasia del músculo liso, producción de matriz extracelular y reclutamiento de linfocitos → formación de placa fibrosa (ateroma)
  • Muerte de las células espumosas y formación de centro necrótico

Efectos patológicos de la aterosclerosis

  • Puede afectar a vasos grandes, medianos o pequeños
  • La inflamación crónica contribuye a la progresión de las lesiones ateroscleróticas.
  • Progresión crónica:
    • Provoca el estrechamiento de los vasos, pérdida de elasticidad y reducción u obstrucción del flujo sanguíneo
    • Contribuye al desarrollo de hipertensión, lo que provoca más daño endotelial y, finalmente, más formación de placas
  • Progresión aguda:
    • La ruptura o ulceración de la placa precipita la formación de trombos, que pueden causar la obstrucción de vasos o la embolización a vasos distales
    • Las placas más inflamadas son más propensas a romperse.
    • Riesgo de daño de órgano blanco, como ataque cardíaco (infarto de miocardio), accidente cerebrovascular (ACV) y ERC
Composición de la placa aterosclerótica

Composición de la placa aterosclerótica

Imagen: “Neovascularization of coronary tunica intima (DIT) is the cause of coronary atherosclerosis. Lipoproteins invade coronary intima via neovascularization from adventitial vasa vasorum, but not from the arterial lumen: a hypothesis” por Subbotin, VM/ Encyclopeadia Britannica. Licencia: CC BY 2.0
Aterosclerosis grado 1

Aterosclerosis grado 1:
Esta forma leve de aterosclerosis es causada por la proliferación de tejido conectivo en la túnica íntima, también conocida como fibrosis intimal.

Imagen: “Evaluation of the intraoperative specimens of the thoracic and abdominal aorta” por Juraszek A, Bayer G, Dziodzio T, Kral A, Laufer G, Ehrlich M. License: CC BY 2.0

Presentación clínica

  • Se desarrolla lentamente y puede ser asintomático durante muchos años
  • Los síntomas surgen a medida que la enfermedad progresa hasta provocar el estrechamiento de los vasos (normalmente > 70%–80%), trombosis o embolización.
  • Los órganos afectados:
    • Corazón: enfermedad arterial coronaria (isquemia, infarto de miocardio)
    • Cerebro: accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular (ACV) por enfermedad carotídea
    • Ojos: oclusión de la arteria central de la retina
    • Extremidades: claudicación intermitente, gangrena o isquemia aguda de las extremidades por enfermedad arterial periférica
    • Riñones: estenosis de la arteria renal
    • Isquemia intestinal
Gangrena del dedo del pie

Gangrena de dedo del pie, secundaria a enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores

Imagen: “Education in wound care: Curricula for doctors and nurses, and experiences from the German wound healing society ICW” por Military Medical Research. Licencia: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Historia clínica:

  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Hiperlipidemia/hipercolesterolemia
  • Antecedentes familiares

Examen físico:

  • A menudo es normal
  • Soplo carotídeo (estenosis carotídea)
  • Disminución de los pulsos periféricos, especialmente en las extremidades inferiores
  • Índice tobillo-brazo:
    • Relación entre la PA sistólica en el tobillo y la PA en el brazo
    • Un índice de la perfusión de las extremidades inferiores (el índice tobillo-brazo < 1 se asocia a enfermedad vascular periférica)

Pruebas de laboratorio:

  • Perfil lipídico para evaluar la hiperlipidemia
  • Niveles de colesterol (LDL y HDL)
  • Glucosa en ayunas y hemoglobinaA1c para valorar diabetes
  • Creatinina para valorar insuficiencia renal

Electrocardiografía (para hallazgos de isquemia cardíaca):

  • Hipertrofia ventricular izquierda (generalmente asociada a hipertensión)
  • Bloqueo cardíaco (anomalías de la conducción)
  • Cambios en el segmento ST
  • Inversiones de la onda T

Imágenes de los vasos:

  • Métodos no invasivos:
    • Ultrasonografía: estima el grado de estenosis de los vasos basándose en la velocidad de la sangre
    • Angiografía por TC: proporciona imágenes anatómicas de los vasos estudiados
    • Angiografía por RM: indicaciones y usos similares a los de la angiografía por TC
  • Angiografía (invasiva): suele ser el gold standard para el estudio por imagen de los vasos
Angiograma de estenosis de la arteria carótida interna

Angiograma de estenosis de la arteria carótida interna (flecha)

Imagen: “Review: Interventional radiology in peripheral vascular disease” por Imaging. Licencia: CC BY 2.0, recortado por Lecturio.

Tratamiento

  • El tratamiento se centra en la eliminación de los factores de riesgo modificables:
    • Hipercolesterolemia
    • Diabetes
    • Hipertensión
    • Obesidad
    • Tabaquismo
  • Tratamiento no farmacológico:
    • Dieta saludable:
      • Baja en grasas y colesterol
      • Suplementos de ácidos grasos omega-3
    • Actividad física regular
    • Cese tabáquico
    • Pérdida de peso, si es obeso
  • Tratamiento farmacológico:
    • Aumentar HDL, disminuir LDL (estatinas)
    • Disminuir la PA hasta el objetivo (medicamentos antihipertensivos)
    • Controlar la diabetes, con el objetivo de A1c < 7.0

Relevancia Clínica

Las siguientes enfermedades son consecuencia de la aterosclerosis:

  • Cardiopatía coronaria: isquemia del miocardio secundaria a la aterosclerosis de las arterias coronarias: La cardiopatía coronaria puede presentarse de forma crónica (angina de pecho, miocardiopatía isquémica) o aguda (infarto de miocardio) y puede cursar con dolor torácico intenso, dificultad respiratoria, arritmias de nueva aparición o insuficiencia cardíaca. La enfermedad puede tratarse médicamente o requerir procedimientos de revascularización.
  • Accidente cerebrovascular (ACV): una complicación común de la estenosis de la arteria carótida, generalmente secundaria a la embolización de la placa carotídea/trombo a los vasos cerebrales: El accidente cerebrovascular se presenta con síntomas neurológicos, como parálisis, ceguera o trastornos del habla.
  • Enfermedad arterial periférica: isquemia aguda o crónica que suele afectar a las extremidades inferiores, secundaria a aterosclerosis de las arterias periféricas: La enfermedad crónica puede ser asintomática o presentarse con claudicación intermitente. La isquemia aguda puede provocar gangrena y amputación de las extremidades.
  • ERC: puede desarrollarse de forma secundaria a la aterosclerosis que afecta a las arterias renales: Esta enfermedad también puede asociarse a hipertensión secundaria.
  • Disfunción eréctil: puede desarrollarse de forma secundaria a la aterosclerosis que afecta los vasos pélvicos
  • Ceguera: por oclusión de la arteria central de la retina
  • Isquemia mesentérica intestinal: puede ser aguda o crónica y suele ser secundaria a aterosclerosis que afecta a la arteria mesentérica superior o a una de sus ramas: De forma aguda, la isquemia mesentérica intestinal se presenta con dolor abdominal intenso y, si no se trata, conduce a necrosis intestinal y puede ser mortal. La isquemia crónica suele estar asociada a un dolor abdominal postprandial intermitente.

Referencias

  1. Carracedo M, Artiach G, Arnardottir H, Bäck M. (2019). The resolution of inflammation through omega-3-fatty acids in atherosclerosis, intimal hyperplasia, and vascular calcification. Semin Immunopathol 41:757–766. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6881483/
  2. Ladich ER. (2019). Atherosclerosis pathology. Obtenido el 23 de marzo de 2021, de https://reference.medscape.com/article/1612610-overview#a3
  3. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. (2015). 9th ed., pp. 491–501.
  4. Wilson P. (2020). Overview of established risk factors for cardiovascular disease. UpToDate. Obtenido el 19 de marzo de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease
  5. Zhao XQ. (2020). Pathogenesis of atherosclerosis. Obtenido el 23 de marzo de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-atherosclerosis

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