Apendicite

Descrição Geral

Definição

A apendicite corresponde à inflamação do apêndice vermiforme.

Epidemiologia

• Risco ao longo da vida: aproximadamente 8%
• 7% da população desenvolve apendicite.
• Pico de incidência: 10–19 anos
• Sexo masculino > sexo feminino
• Problema cirúrgico agudo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente na população pediátrica

Etiologia

• Obstrução do orifício do apêndice (implicada, mas frequentemente não comprovada)
• A causa da obstrução varia consoante a idade.
  • Em crianças e adultos jovens: hiperplasia folicular linfoide secundária a infeção
  • Em adultos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos:
    • Fecalomas
    • Cálculos
    • Fibrose
    • Neoplasias (benignas ou malignas)
  • Causas raras: parasitas (normalmente, em áreas endémicas)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• O 1.º passo é a obstrução do orifício apendicular (presumida).
• Acumulação de muco e distensão do lúmen:
  • Supercrescimento bacteriano (misto; bactérias aeróbias e anaeróbias):
    • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
    • Peptostreptococcus Peptostreptococcus A genus of gram-positive, anaerobic, coccoid bacteria that is part of the normal flora of humans. Its organisms are opportunistic pathogens causing bacteremias and soft tissue infections. Perianal and Perirectal Abscess
    • Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas is a non-lactose-fermenting, gram-negative bacillus that produces pyocyanin, which gives it a characteristic blue-green color. Pseudomonas is found ubiquitously in the environment, as well as in moist reservoirs, such as hospital sinks and respiratory equipment. Pseudomonas
    • Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis Gram-negative bacteria occurring in the lower intestinal tracts of man and other animals. It is the most common species of anaerobic bacteria isolated from human soft tissue infections. Bacteroides
  • Aumento da pressão transmural → trombose e oclusão de pequenos vasos
  • Isquemia e necrose (gangrena)
  • Eventualmente, perfuração

Evolução temporal

Precoce:

• Normalmente, nas primeiras 24 horas
• A distensão do apêndice estimula os nervos aferentes T8-10.
• Desenvolve-se dor periumbilical vaga.

Tardia:

• Normalmente, após 24 horas
• Invasão bacteriana da parede do apêndice + isquemia
• Propagação do exsudado neutrofílico → reação fibropurulenta que envolve a superfície serosa
• Irritação peritoneal → dor localizada

Perfuração:

• Ocorre em 13%–20% dos casos
• Em 65% dos casos, os sintomas duram mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 48 horas.
• Em 20% dos casos, os sintomas duram menos de 24 horas.
• Ocorre mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provavelmente associado à obstrução por cálculos:
  • Perfuração da parede: formação de abcesso
  • Perfuração livre: peritonite generalizada

Apresentação clínica

Clássica:

• Dor periumbilical que, posteriormente, migra para o quadrante inferior direito (QID)
• Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Náuseas/vómitos
• Febre

Atípica:

• Indigestão
• Diarreia
• Mal-estar generalizado

Fatores anatómicos:

• Apêndice anterior ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum): dor exuberante localizada no QID
• Retrocecal: dor abdominal em moideira
• Pélvico: disúria, diarreia, tenesmo (resultante da irritação da bexiga e do reto)

Diagnóstico

História clínica

• Duração dos sintomas: tipicamente 24–48 horas
• Dor abdominal:
  • Início súbito
  • Constante, com agravamento progressivo
  • Exacerbada pelo movimento
• Podem, ou não, ocorrer outros sintomas como, anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa, náuseas, diarreia/obstipação.
• Nos idosos os sintomas podem ser inespecíficos/atípicos.
• Adultos (excluir outras causas):
  • Antecedentes de doença inflamatória intestinal
  • Antecedentes de neoplasia colorretal/colonoscopia prévia
  • Doenças reprodutivas/sexualmente transmissíveis nas mulheres (excluir Doença Inflamatória Pélvica (DIP), gravidez ectópica)
• Crianças:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em crianças entre os 5 e os 12 anos
  • Muito rara em recém-nascidos
  • Excluir infeção vírica:
    • História de sintomas respiratórios concomitantes ou prévios
    • História de conviventes doentes com sintomas semelhantes

Exame objetivo

Geral:

• Febre baixa (até 38,3°C (101°F))
• A presença de febre alta pode sugerir apendicite em fase avançada/necrose/perfuração.
• O doente deseja permanecer parado, apresentando dificuldade na deambulação (frequente em crianças)
• Sinais de desidratação se vómitos prolongados/ anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa:
  • Taquicardia
  • Hipotensão ortostática
  • Diminuição do débito urinário

Exame abdominal:

• Dor no QID
• Dor localizada à descompressão (irritação peritoneal)
• Sinais:
  • Dor no ponto de McBurney: dor máxima a 3,8–5,0 cm (1,5–2 polegadas) da espinha ilíaca ântero-superior em linha reta até o umbigo
  • Sinal de Rovsing: dor no QID à palpação do quadrante inferior esquerdo
  • Sinal do psoas: dor no QID com a extensão passiva da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis (característica da existência de apêndice retrocecal)
  • Sinal do obturador: dor no QID ao realizar a rotação interna da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis com o joelho em flexão (apêndice pélvico)
• A evidência de peritonite generalizada sugere perfuração.

Exame retal:

• Não é útil para estabelecer o diagnóstico de apendicite
• Pode ajudar caso exista suspeita de outro diagnóstico

Exame pélvico:

• Pode ser necessário realizar numa mulher com suspeita de DIP
• A apendicite (sobretudo com apêndice pélvico) também pode associar-se a dor ao exame pélvico.

Estudos laboratoriais

• Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
• Marcadores inflamatórios: ↑ da velocidade de sedimentação (VS) e da proteína C reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR))
• Os parâmetros da bioquímica podem evidenciar padrão de desidratação: níveis baixos de K (potássio) e de Na (sódio), alcalose metabólica
• Análise à urina: pode existir uma piúria ligeira devido à proximidade do uréter direito
• Teste de gravidez: solicitar em todas as mulheres em idade reprodutiva.

Sistema de pontuação de Alvarado

• Escala numérica cujo objetivo é prever a probabilidade de apendicite com base nos achados clínicos e laboratoriais
• Facilita a tomada de decisão
• Mnemónica: MANTRELS

Imagiologia

Não é necessário realizar avaliação imagiológica para o diagnóstico caso a pontuação no sistema de pontuação de Alvarado seja muito baixa (< 3) ou alta (> 7).

• Tomografia computorizada (TC):
  • Fornece maior precisão no diagnóstico
  • Deve ser realizada com contraste intravenoso, exceto se contraindicado (insuficiência renal, alergia)
  • Achados sugestivos de apendicite:
    • Diâmetro do apêndice > 6 mm (0,24 polegadas) com oclusão do lúmen
    • Espessamento da parede do apêndice > 2 mm (0,08 polegadas)
    • Captação de contraste pela parede do apêndice
    • Densificação da gordura periapendicular
    • Apendicolito (em cerca de 25% dos casos)
• Ecografia:
  • Apresenta menor precisão no diagnóstico comparativamente com a TC
  • É operador-dependente
  • Exame de imagem de escolha nas crianças e grávidas, dado que evita a exposição a radiação
  • Sinais sugestivos de apendicite:
    • Apêndice não compressível
    • Diâmetro do apêndice > 6 cm (2,4 polegadas)
    • Dor localizada ao realizar pressão com a sonda do ecógrafo
    • Aumento da ecogenicidade da gordura circundante
    • Liquido no QID
    • “Sinal do alvo”:
      • Hipoecoico (preenchimento do lúmen com líquido)
      • Hiperecoico (mucosa/submucosa)
      • Hipoecoico (camada muscular)
• Ressonância magnética (RM):
  • Inferior à tomografia computadorizada
  • Alternativa quando a TC é contraindicada

Tratamento

Tratamento inicial

• Ressuscitação com fluidos intravenosos (hidratar e repor os eletrólitos)
• Pausa alimentar “NPO” (nada por via oral)
• Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts e controlo das náuseas

Apendicite sem complicações

Definição: apendicite aguda sem sinais clínicos ou radiológicos de perfuração

Tratamento não cirúrgico (NOM, pela sigla em inglês):

• Existem cada vez mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome evidências que mostram que a apendicite não perfurada pode ser tratada unicamente com antibióticos
• 90% responderão inicialmente aos antibióticos.
• Regimes antibióticos para adultos:
  • Regime de agente único:
    • Cefoxitina
    • Ertapenem Ertapenem A carbapenem derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of gram-positive and gram-negative bacterial infections including intra-abdominal infections, acute gynecological infections, complicated urinary tract infections, skin infections, and respiratory tract infections. It is also used to prevent infection in colorectal surgery. Carbapenems and Aztreonam
    • Moxifloxacina
    • Piperacilina-tazobactam (para infeções de gravidade alta)
  • Ou metronidazol MAIS MAIS Androgen Insensitivity Syndrome 1 dos seguintes:
    • Cefazolina
    • Cefuroxime
    • Ceftriaxona
    • Cefotaxime Cefotaxime Semisynthetic broad-spectrum cephalosporin. Cephalosporins
    • Ciprofloxacin Ciprofloxacin A broad-spectrum antimicrobial carboxyfluoroquinoline. Fluoroquinolones
    • Levofloxacin Levofloxacin The l-isomer of ofloxacin. Fluoroquinolones
• Taxa de recorrência de 20%–30% no primeiro ano e até 39% em 5 anos

Apendicectomia:

• Os antibióticos pré-operatório são indicados e devem ser administrados no prazo de 60 minutos após o início do procedimento.
• Abordagem:
  • Por laparoscopia:
    • Menor taxa de infeções da ferida operatória
    • Menos dor no 1.º dia do pós-operatório
    • Menor tempo de internamento
  • Por laparotomia:
    • Menor taxa de infeções intra-abdominais
    • Menor tempo operatório

Apendicite com complicações

Definição: rutura do apêndice com ou sem formação de flegmão ou abcesso

Tratamento médico inicial:

• A abordagem eleita como cirurgia imediata apresenta um elevado risco de complicações:
  • Pode ser necessária uma cirurgia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome extensa (ileocolectomia)
  • Risco de abcesso pós-operatório e formação de fístulas
• Indicado para as perfurações contidas:
  • Fleimão ou abcesso do cego > 3 cm (1,18 polegadas) na tomografia computadorizada
  • Doente estável sem peritonite difusa
• Componentes do tratamento:
  • Drenagem de abcessos guiada por imagiologia
  • Antibióticos intravenosos: cobertura de largo espectro das bactérias intestinais
  • Fluidoterapia intravenosa e repouso intestinal
• Tratamento com sucesso (o doente recebe alta hospitalar com um curso de 7 a 10 dias de antibióticos por via oral):
  • ↓ Dor
  • ↓ Febre
  • ↓ Leucocitose
• Falência do tratamento: apendicectomia de resgate durante o mesmo internamento

Apendicectomia de intervalo:

• Normalmente, realizada 6 a 8 semanas após o tratamento médico bem-sucedido
• Se não for realizada, os proponentes da apendicectomia de intervalo citam os seguintes riscos:
  • Risco de recorrência durante o 1.º ano de até 30%
  • Risco de neoplasia no apêndice perfurado de 10%–29%
• Também deve ser ponderada a realização de colonoscopia para doentes > 40 anos.

Apendicectomia imediata:

• Indicada sempre que o doente esteja instável com peritonite generalizada/perfuração livre
• Pode ser necessário realizar uma ressecção mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome extensa (ileocolectomia)
• Requer a lavagem e drenagem da cavidade peritoneal
• Também pode ser realizada no caso de perfuração contida com fleimão ou abcesso de pequenas dimensões (< 3 cm (1,18 polegadas))

Prognóstico

• Baixa mortalidade: 0,09%–4%
• Complicações da apendicectomia:
  • Infeção da ferida operatória: 3,3%–10.3%
  • Abcesso pélvico/abdominal: 9,4%
  • Apendicite do coto: caso o apêndice não tenha sido completamente removido, ficando mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 0,5 cm (0,2 polegadas) do coto

Diagnóstico Diferencial

Gastrointestinal

• Gastroenterite: infeção vírica aguda e autolimitada que se manifesta por dor abdominal, vómitos e diarreia. Em grande parte dos casos, a imagiologia e o estudo laboratorial podem ser normais. O tratamento desta patologia consiste em medidas de suporte com repouso intestinal e hidratação intravenosa.
• Linfadenite mesentérica: inflamação das cadeias ganglionares mesentéricas associada a dor abdominal aguda ou crónica. Habitualmente, a linfadenite mesentérica ocorre no QID devido ao grande número de cadeias ganglionares nessa localização. A tomografia computadorizada/ecografia mostra a presença de linfadenopatias.
• Apendagite epiploica: isquemia/enfarte dos apêndices de gordura presentes no cólon. A apendagite epiploica manifesta-se por dor abdominal localizada na região inferior, aguda ou subaguda. A tomografia computadorizada pode confirmar o diagnóstico. Normalmente, esta doença é autolimitada e o tratamento consiste no uso de anti-inflamatórios orais.
• Diverticulite de Meckel: inflamação do divertículo de Meckel. Pode ser impossível distinguir clinicamente esta patologia da apendicite aguda, dado que a dor é semelhante; no entanto, neste caso, a dor pode ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente localizada na linha média ou do lado esquerdo. Ocasionalmente, existe história de hemorragia gastrointestinal inferior intermitente. A tomografia computadorizada pode, ou não, ser diagnóstica. Por vezes, o diagnóstico é feito durante a cirurgia.
• Diverticulite do lado direito: inflamação dos divertículos do cólon. Normalmente, a diverticulite ocorre do lado esquerdo, mas também pode acontecer no lado direito, sobretudo em doentes jovens e populações asiáticas. Os doentes apresentam dor no QID, febre e alterações dos hábitos intestinais. O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada.
• Ileíte terminal: inflamação do íleo terminal que pode associar-se a história prévia de cólicas abdominais, perda ponderal e diarreia. A ileíte pode ser inespecífica, devido à doença de Crohn ou infeção por Yersinia Yersinia Yersinia is a genus of bacteria characterized as gram-negative bacilli that are facultative anaerobic with bipolar staining. There are 2 enteropathogenic species that cause yersiniosis, Y. enterocolitica and Y. pseudotuberculosis. Infections are manifested as pseudoappendicitis or mesenteric lymphadenitis, and enterocolitis. Yersinia spp./Yersiniosis. O diagnóstico é feito na fase aguda através da tomografia computadorizada. A colonoscopia (Crohn) e o doseamento dos títulos de anticorpos séricos ( Yersinia Yersinia Yersinia is a genus of bacteria characterized as gram-negative bacilli that are facultative anaerobic with bipolar staining. There are 2 enteropathogenic species that cause yersiniosis, Y. enterocolitica and Y. pseudotuberculosis. Infections are manifested as pseudoappendicitis or mesenteric lymphadenitis, and enterocolitis. Yersinia spp./Yersiniosis) podem ajudar a estabelecer a etiologia.

Genitourinário

• Cólica ureteral direita: cálculo obstrutivo no uréter direito que se manifesta por dor intermitente (cólica) do flanco/virilha do lado direito. Na análise à urina pode ser possível observar a presença de eritrócitos. O diagnóstico é confirmado por uma tomografia computadorizada sem contraste.
• Infeção do trato urinário: infeção bacteriana do trato urinário na forma de cistite (infeção da bexiga) ou pielonefrite aguda do lado direito (compromisso renal). Apresenta-se com dor suprapúbica e disúria (cistite) ou dor no ângulo costovertebral direito e febre (pielonefrite). O diagnóstico é feito através da análise da urina e da tomografia computadorizada.

Ginecológico

• Gravidez ectópica do lado direito: gravidez na trompa de falópio direita. Manifesta-se por dor abdominal do lado direito. Quando ocorre rutura, a doente pode apresentar febre, sépsis e peritonite. Normalmente, há história de ausência de menstruação. Os achados incluem teste de gravidez positivo e dor à manipulação cervical (exame pélvico). O diagnóstico é confirmado através da ecografia pélvica.
• DIP: infeção sexualmente transmissível que ocorre, normalmente, em mulheres adultas jovens e que afeta os órgãos reprodutivos internos. A doença inflamatória pélvica manifesta-se com dor abdominal inferior (sobretudo bilateral), febre e corrimento vaginal. O diagnóstico é confirmado através do exame manual e ecografia pélvica.
• Torção do ovário e da trompa de Falópio: causa isquemia aguda do ovário/trompa de Falópio. A torção manifesta-se por dor abdominal (no QID, se ocorre à direita), febre e náuseas/vómitos. Deve ser realizada uma ecografia pélvica com doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography) quando existir suspeita (permite visualizar o fluxo sanguíneo). A torção pode ocorrer em mulheres em idade adulta e pediátrica.
• Rotura de quisto do ovário (direito): o fluido ou sangue libertado do quisto causa irritação peritoneal, com início agudo de dor abdominal no QID. O diagnóstico é feito através da ecografia pélvica.