Picaduras de Insectos y Escorpiones

Epidemiología y Especies

Epidemiología

Picaduras de insectos:

• 9,3 millones de personas sufren picaduras de hormigas cada año.
• > 1 millón de picaduras anuales de otros insectos
• La anafilaxia se produce en aproximadamente el 3% de los casos.
• Aproximadamente 10 muertes al año en Estados Unidos

Picaduras de escorpión:

• La mayoría de las picaduras no son letales, pero los niños pequeños corren un mayor riesgo (si no reciben tratamiento):
  • < 1% en adultos
  • 25% en niños < 5 años
• Más común en:
  • Regiones templadas y tropicales
  • Zonas rurales
  • Meses de verano
  • Durante la noche

Especies clínicamente relevantes

El orden Hymenoptera incluye los siguientes insectos urticantes:

• Ápidos: abejas
• Véspidos:
  • Avispas
  • Chaquetas amarillas
  • Avispones
• Formícidos: hormigas coloradas

Los escorpiones venenosos en Estados Unidos son:

• Centruroides sculpturatus (escorpión de corteza de Arizona)
• C. exilicauda (escorpión de corteza de Baja California)
• C. vittatus (escorpión rayado de la corteza)

Fisiopatología

Características generales del veneno de los himenópteros

• Enzimas proteolíticas → degradan el tejido circundante
• Las proteínas actúan como alérgenos → liberación de histamina → vasodilatación e inflamación

Ápidos

• El aguijón punzante se aloja en la piel → sólo pica una vez → mata al insecto
• El veneno contiene melitina → que produce dolor y es citolítico

Véspidos

• Los aguijones no se quedan en la piel → permite múltiples picaduras
• El veneno contiene la proteína del antígeno 5 → alergénico

Formícidos

• La hormiga se ancla a la piel → pica repetidamente mientras gira en arco
• El veneno está formado por alcaloides → citotóxicos → pústulas estériles características

Escorpiones de corteza

• Puede picar varias veces → el veneno se agota con cada picadura
• Veneno neurotóxico → inactivación incompleta de los canales de sodio → despolarización prolongada e hiperexcitabilidad:
  • Disfunción somática y de nervios craneales
  • Liberación excesiva de acetilcolina → disfunción parasimpática
  • Liberación excesiva de epinefrina y norepinefrina → disfunción simpática

Presentación Clínica

Presentación de las picaduras de insectos

Signos y síntomas locales:

• Dolor
• Urticaria
• Enrojecimiento
• Edema
• Induración
• Aumento de temperatura
• El aguijón puede estar todavía adherido (picadura de abeja).
• Pústulas estériles (picaduras de hormigas coloradas)

Signos y síntomas sistémicos (anafilaxia):

• Urticaria generalizada
• Angioedema
• Rubor facial (flushing, en inglés)
• Sibilancias y dificultad respiratoria
• Hipotensión

Presentación de las picaduras de escorpión

Signos y síntomas locales:

• Edema leve
• Aumento de temperatura
• Dolor y sensibilidad
• Parestesias
• Linfadenopatía regional

Signos y síntomas sistémicos (envenenamiento):

• Hallazgos de signos vitales:
  • Hipertensión
  • Taquicardia o bradicardia
  • Taquipnea
• Náuseas y vómitos
• Espasmos y fasciculaciones musculares
• Opistótonos (arqueo de la espalda), y emprostótonos (cuerpo inclinado hacia delante)
• Movimientos anormales:
  • Cuello
  • Cabeza
  • Ojos
• Ansiedad e inquietud
• Sialorrea (salivación excesiva)
• Diaforesis
• Debilidad
• Edema pulmonar

Complicaciones:

• Insuficiencia respiratoria
• Anafilaxia
• Pancreatitis

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Las picaduras de insectos y escorpiones son diagnósticos clínicos.

Tratamiento de las picaduras de insectos

Tratamiento general:

• Limpiar con agua y jabón.
• Retire el aguijón (con un movimiento de raspado, no apretando).
• Aplicar compresas frías.
• Terapia médica:
  • AINE o paracetamol para la analgesia
  • Antihistamínicos
  • Corticoides tópicos
  • Prednisona oral para reacciones grandes y localizadas

Tratamiento de reacciones alérgicas graves y anafilaxia:

• Evaluar y estabilizar la vía aérea.
• Terapia médica:
  • Antihistamínicos (antagonistas H1 y H2)
  • Epinefrina
  • Corticosteroides
  • Líquidos intravenosos

Prevención:

• La inmunoterapia con veneno es eficaz para reducir la posibilidad de anafilaxia recurrente.
• Los pacientes con anafilaxia previa a las picaduras deben llevar una jeringa de epinefrina.

Tratamiento de la picadura de escorpión

La mayoría de las picaduras sólo requieren cuidados de soporte. Los cuidados en caso de escorpiones venenosos pueden incluir:

• Observación durante al menos 4 horas
• Intubación por insuficiencia respiratoria inminente
• Terapia médica:
  • AINE u opioides para el dolor
  • Benzodiacepinas para los espasmos musculares
  • Antihipertensivos intravenosos, según sea necesario
• Antiveneno para la disfunción músculo esquelética y/o de nervios craneales

Diagnóstico Diferencial

• Picaduras de arañas: la araña reclusa parda contiene un veneno necrotizante que puede provocar una herida dolorosa, ampollosa y necrótica, fiebres, mialgias, hemólisis, convulsiones e insuficiencia renal. El veneno neurotóxico de la araña viuda negra puede provocar calambres y rigidez muscular, inestabilidad de los signos vitales, lagrimeo, salivación, ptosis y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye el cuidado de las heridas, el tratamiento del dolor, el antiveneno para las picaduras de araña viuda negra y el desbridamiento retardado del tejido necrótico en las picaduras de reclusa parda.
• Mordedura de ofidio: La evidencia de envenenamiento en el lugar de la mordedura incluye edema, eritema, calor, ampollas y necrosis. Pueden presentarse síntomas sistémicos como náuseas, diaforesis, parestesias y alteración del sensorio. Además, el veneno de la serpiente coral puede provocar la flacidez de los músculos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, hidratación y antiveneno. Los pacientes son monitorizados estrechamente para detectar shock, coagulopatía, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal.
• Asma: enfermedad inflamatoria crónica que provoca hiperreactividad bronquial y obstrucción del flujo de aire. Los pacientes suelen presentar sibilancias, tos y disnea. Generalmente no se observa urticaria ni hipotensión. El diagnóstico se confirma con una prueba de función pulmonar que evidencia un patrón obstructivo reversible. El tratamiento se basa en la gravedad de los síntomas y puede incluir oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoides inhalados, esteroides sistémicos e intubación en caso de insuficiencia respiratoria.
• Angioedema hereditario: trastorno autosómico dominante caracterizado por episodios recurrentes de edema grave (angioedema). La inflamación de la vía aérea puede restringir la respiración y provocar una obstrucción de la vía aérea potencialmente mortal. El diagnóstico se realiza mediante la evaluación de los niveles del inhibidor de C1 en la sangre. El tratamiento incluye danazol, inhibidores de la calicreína e inhibidores de C1.
• Botulismo: intoxicación por la toxina del Clostridium botulinum que puede provocar parálisis simétrica de los nervios craneales y parálisis muscular descendente. En el diagnóstico pueden utilizarse la electromiografía y los ensayos de toxinas. El tratamiento incluye terapia de soporte, intubación en caso de deterioro respiratorio y administración de antitoxinas.