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Medicamentos para el Asma

El asma es una afección inflamatoria crónica de las vías aéreas pequeñas de los pulmones. La afección se caracteriza por hiperreactividad de las vía aérea, obstrucción variable de la vía aérea e inflamación de la vía aérea. Las manifestaciones incluyen sibilancias episódicas, tos y dificultad para respirar. El tratamiento del asma tiene como objetivo reducir los síntomas y minimizar los riesgos futuros y los desenlaces adversos (hospitalizaciones, pérdida de la función pulmonar, etc.). Los medicamentos comúnmente utilizados incluyen inhaladores que permiten la broncodilatación y el control inflamatorio. Los agentes biológicos están disponibles como tratamiento para el asma grave.

Última actualización: Jul 3, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

  • El asma es una afección pulmonar caracterizada por:
    • Hiperreactividad de la vía aérea (debido a la liberación de mediadores inflamatorios, e.g., histamina)
    • Obstrucción variable de la vía aérea (debido a broncoconstricción e inflamación)
    • Inflamación de la vía aérea (debido al reclutamiento de células inflamatorias)
  • Objetivos del tratamiento del asma:
    • Prevención/reversión de la broncoconstricción:
      • Agonistas β (e.g., albuterol)
      • Metilxantinas (e.g., teofilina)
      • Antagonistas muscarínicos (e.g., ipratropio)
    • Prevención de la desgranulación de mastocitos:
      • Anticuerpos monoclonales anti-IgE (inmunoglobulina E) (e.g., omalizumab)
      • Cromonas o cromoglicatos (e.g., cromolín)
    • Prevención de la liberación de mediadores inflamatorios:
      • Corticoesteroides
      • Antileucotrienos (e.g., montelukast, zafirlukast, zileutón)
      • Anticuerpos (e.g., mepolizumab)
Mecanismos de los medicamentos para el asma

Puntos en la fisiopatología donde los medicamentos para el asma realizan su mecanismo de acción

Imagen por Lecturio.
Tabla: Clasificación de los medicamentos utilizados en el asma
Función Clase Ejemplos
Broncodilatadores Agonistas β
  • Agonistas β de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés): albuterol, terbutalina, levalbuterol
  • Agonistas β de acción prolongada (LABA, por sus siglas en inglés): salmeterol, formoterol
Metilxantinas Teofilina
Antagonistas muscarínicos
  • Antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA, por sus siglas en inglés): ipratropio
  • Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés): tiotropio
Agentes antiinflamatorios Inhibidores de la desgranulación de mastocitos (cromonas) Cromolín, nedocromilo
Anticuerpos
  • Contra IgE: omalizumab
  • Contra la interleucina (IL)-5: mepolizumab
  • Contra el receptor de IL-5: benralizumab
  • Contra el receptor de IL-4: dupilumab
Corticoides (CS)
  • Beclometasona
  • Budesonida
  • Flunisolida
  • Mometasona
  • Prednisona
  • Metilprednisolona
Agentes antileucotrienos Inhibidores de la lipoxigenasa Zileutón
Antagonistas de leucotrienos Montelukast, zafirlukast

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Broncodilatadores: Agonistas β2

Tipos y administración

  • SABA:
    • Albuterol (inhalado, oral)
    • Levalbuterol (inhalado)
    • Terbutalina (oral, intravenosa (IV))
  • LABA:
    • Salmeterol (inhalado)
    • Formoterol (inhalado)
    • Vilanterol (inhalado)

Mecanismo de acción y efectos

  • El medicamento se une al receptor adrenérgico β-2.
  • Efecto: Estimula el incremendo del AMPc en las células del músculo liso → relajación del músculo liso → dilatación de los bronquiolos
  • SABA: duración de 4-6 horas y comienzo dentro de los 5 minutos
  • LABA: duración de hasta 12 horas

Usos clínicos

  • SABA:
    • Broncodilatadores de acción rápida, utilizados en la exacerbación aguda del asma.
    • No se recomienda la presentación oral para la exacerbación aguda (inicio de acción más prolongado, broncodilatación menos efectiva).
  • LABA:
    • Utilizados solo con corticosteroides inhalados, no como monoterapia
    • Combinación de CS inhalados y LABA (CS-formoterol inhalado en dosis baja): Se puede utilizar como un alivio de los síntomas agudos (guías de la Global Initiative for Asthma)
    • Se utilizan para la broncoconstricción inducida por el ejercicio y la prevención de síntomas nocturnos.

Efectos secundarios

  • Temblores de músculo esquelético mediados por β2 (efecto secundario más común)
  • Otros efectos:
    • Taquicardia (estimulación del receptor β cardíaco)
    • Hiperglicemia
    • Hipopotasemia

Precauciones

  • Utilizar con precaución en enfermedades cardiovasculares (arritmia, insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias).
  • Pueden aumentar la glucosa en pacientes diabéticos.
  • Pueden elevar la presión intraocular en el glaucoma.
Inhalador de asma

Un inhalador utilizado para el tratamiento del asma: Los medicamentos respiratorios inhalados, como los broncodilatadores y los corticosteroides, están disponibles en inhaladores de dosis medida. Este dispositivo permite la administración de una cantidad medida de medicamento en la vía aérea.

Imagen : Asthma Inhaler” por NIAID. Licencia: CC BY 2.0

Broncodilatadores: Antagonistas Muscarínicos

Tipos y administración

  • SAMA: bromuro de ipratropio (inhalado)
  • LAMA: bromuro de tiotropio (inhalado)

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquean competitivamente los receptores muscarínicos, lo que previene la broncoconstricción inducida por respuesta vagal.
  • ↓ Monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) → ↓ contracción del músculo liso y ↓ secreción de moco
  • Sin efecto antiinflamatorio

Usos clínicos

  • Menos efectivos que los agonistas β2 para la exacerbación aguda, pero con un beneficio adicional
  • Tratamiento de mantenimiento a largo plazo en niños > 6 años y en adultos con asma grave sintomática no controlada con CS inhalados
  • También se utilizan para enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Efectos secundarios

  • Pocos efectos sistémicos debido a la mala absorción al sistema circulatorio
  • En dosis altas, efectos menores similares a la atropina

Precauciones

  • Utilícelos con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho (puede aumentar la presión intraocular).
  • Obstrucción del cuello vesical/hiperplasia prostática (puede causar retención urinaria)

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Broncodilatadores: Metilxantinas

Tipos y administración

  • Teofilina (oral, IV)
  • La teobromina (que se encuentra en el cacao) y la cafeína (que se encuentra en el café) también son metilxantinas.

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquean los receptores de adenosina (que provoca la contracción del músculo liso y la liberación de histamina)
  • Inhiben la fosfodiesterasa (que degrada el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc)) → relajación del músculo liso
  • En general, dan como resultado broncodilatación y reducción de la inflamación.

Usos clínicos

  • Alternativa no preferida para el asma que no se controla con CS inhalados
  • Disminuyen las exacerbaciones; tienen un efecto similar al aumento de la dosis de CS inhalados.
  • Moderada acción antiinflamatoria
  • El estrecho índice terapéutico y la concentración sérica deben controlarse periódicamente.
  • A pesar de las desventajas, la teofilina se utiliza en algunos países debido a su bajo costo.

Efectos secundarios

  • Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos), temblor, cefalea
  • En dosis tóxicas: hipotensión, arritmias cardíacas, convulsiones y posiblemente la muerte

Precauciones

  • Uso limitado debido a efectos secundarios significativos y toxicidad potencialmente mortal
  • Utilice con precaución en pacientes con convulsiones, arritmias cardíacas, insuficiencia hepática, úlcera péptica e hipertiroidismo.

Corticoesteroides

Tipos y administración

  • Corticosteroides inhalados (ICS, por sus siglas en inglés): beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona, triamcinolona
  • Corticoides sistémicos:
    • CS orales: prednisona, prednisolona
    • CS IV: hidrocortisona, metilprednisolona

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquean la liberación de ácido araquidónico (a través de la inhibición de la fosfolipasa A2), lo que detiene la liberación de mediadores inflamatorios.
  • Efectos:
    • ↓ Hiperreactividad de la vía aérea
    • ↓ Edema de la mucosa de la vía aérea
    • ↓ Permeabilidad capilar
    • ↓ Liberación de leucotrienos

Usos clínicos

  • ICS: generalmente, el agente antiinflamatorio más efectivo para el tratamiento del asma
  • Medicamento de elección para el control a largo plazo del asma persistente
  • Tratamiento con CS orales a corto plazo (< 7 días) de las exacerbaciones agudas graves
  • Reducción gradual requerida si se administró CS oral > 2 semanas

Efectos secundarios

  • ICS:
    • Menos severos y numerosos que los de los CS sistémicos
    • Efectos locales:
      • Disfonía: menos común con dispositivos que producen partículas de menor tamaño
      • Aftas: Se pueden evitar con un espaciador de gran volumen con inhaladores de dosis medidas; el enjuague de la orofaringe y del espaciador después de la inhalación también ayuda a su prevención.
    • Mucho menos comunes:
      • Desaceleración de la velocidad del crecimiento en niños
      • Supresión suprarrenal
      • Cataratas
  • Efectos secundarios sistémicos de los CS: supresión suprarrenal, aumento de peso, diabetes, hipertensión, inmunosupresión, osteoporosis y depresión

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Agentes Antileucotrienos

Tipos y administración

  • Antagonistas de los receptores de leucotrienos: zafirlukast, montelukast (oral)
  • Inhibidores de la 5-lipoxigenasa: zileutón (oral)

Mecanismo de acción y efectos

  • Zileutón: inhibición selectiva de la 5-lipoxigenasa (previniendo así la conversión del ácido araquidónico en leucotrienos)
  • Zafirlukast y montelukast: Inhiben los receptores de leucotrieno (LT)-D4 y LTE4.
  • Efectos (al dirigirse a los leucotrienos):
    • ↓ contracción de la musculatura lisa de la vía aérea
    • ↓ permeabilidad vascular y secreción de moco
    • Reducción de la activación de las células inflamatorias

Usos clínicos

  • Broncoespasmo inducido por el ejercicio
  • Asma persistente leve + rinitis alérgica
  • Asma y enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
  • Beneficio adicional para el asma persistente de moderada a grave
  • Considerados en pacientes con dificultad con el cumplimiento o la técnica del inhalador (e.g., niños)

Efectos secundarios

  • Frecuentes: cefalea, fatiga, dispepsia
  • Efectos secundarios neuropsiquiátricos: cambios relacionados con el comportamiento y el estado de ánimo (especialmente montelukast)
  • Zafirlukast y zileutón:
    • Potencialmente hepatotóxicos, requiriendo monitorización con pruebas de función hepática
    • Interacciones medicamentosas (incluido el aumento del efecto de la warfarina)
  • La granulomatosis eosinofílica con poliangeitis puede desarrollarse cuando se administran antileucotrienos a pacientes con asma dependiente de esteroides.

Precauciones

  • Zafirlukast y zileutón:
    • Contraindicados en enfermedad hepática/insuficiencia hepática
    • Monitorear los cambios de humor y comportamiento.
  • Montelukast:
    • Monitorear los cambios de humor y comportamiento.
    • Contiene fenilalanina (no recomendado para pacientes con fenilcetonuria).

Estabilizadores de los Mastocitos (Cromona)

Tipos y administración

  • Cromolín (nebulización)
  • Nedocromil (no disponible para el tratamiento del asma en Estados Unidos)

Mecanismo de acción y efectos

  • Previenen la desgranulación de los mastocitos, evitando así la inflamación local.
  • Previenen los efectos inflamatorios agudos y tardíos.

Usos clínicos

  • Para la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio
  • Terapia alternativa de mantenimiento del asma a largo plazo
  • Menos efectivos y más caros que los CS
  • Raramente utilizados (el inhalador de dosis medida no está disponible en Estados Unidos)

Efectos secundarios

  • Irritación de la garganta
  • Sin toxicidad significativa debido a la mínima absorción sistémica

Anticuerpos: Anti-IgE

Tipo(s) y administración

Omalizumab (subcutáneo)

Mecanismo de acción y efectos

  • Anticuerpo monoclonal que se une a la IgE circulante
  • La IgE juega un papel central en la broncoconstricción inmediata y la entrada de células inflamatorias.

Usos clínicos

  • Para el asma alérgica persistentemente no controlada a pesar de dosis altas de ICS y ≥ 1 otro(s) controlador(es)
  • Para pacientes con:
    • Edad ≥ 6 años
    • Un nivel elevado de IgE (30–700 UI/mL)
    • Prueba cutánea de alérgeno positiva o pruebas de IgE específicas para un alérgeno perenne
  • Reducen los requisitos de CS

Efectos secundarios

  • Urticaria, reacción en el sitio de la inyección
  • Cefalea

Precauciones

  • La anafilaxia/reacción de hipersensibilidad severa es una contraindicación.
  • Monitorear en busca de infecciones parasitarias (helmintos).
  • Se ha informado de ACV.

Anticuerpos: Anti-IL-5 y Receptor Anti-IL-5

Tipos y administración

  • Mepolizumab (subcutáneo)
  • Reslizumab (intravenoso)
  • Benralizumab (subcutáneo)

Mecanismo de acción y efectos

  • La IL-5 es una citoquina proeosinofílica que contribuye a la inflamación eosinofílica.
  • Mepolizumab y reslizumab: anticuerpo monoclonal contra la IL-5
  • Benralizumab: anticuerpo monoclonal citotóxico contra el receptor alfa de IL-5

Usos clínicos

  • Para el asma eosinofílica severa
  • Mepolizumab:
    • Para un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 150 células/μL
    • Edad del paciente: > 12 años
  • Reslizumab:
    • Para un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 400 células/μL
    • Edad del paciente: > 18 años
  • Benralizumab:
    • Para un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 150 células/μL
    • Edad del paciente: > 12 años

Efectos secundarios

  • Mepolizumab: herpes zóster (puede administrarse la vacuna contra la varicela ≥ 1 mes antes)
  • Reslizumab: dolor orofaríngeo
  • Benralizumab: cefalea, faringitis

Precauciones

  • La anafilaxia/reacción de hipersensibilidad severa es una contraindicación.
  • Cualquier infección helmíntica debe tratarse antes del inicio del tratamiento.

Anticuerpos: Receptor Anti-IL-4

Tipo y administración

  • Dupilumab (subcutáneo)

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquea el receptor de IL-4.
  • A través del bloqueo del receptor, se inhiben las IL-4 e IL-13 con otras citoquinas.

Usos clínicos

  • Para el asma eosinofílica severa o el asma con esteroides orales
  • Asma mal controlada con recuento de eosinófilos ≥ 150 células/μL
  • Edad del paciente: > 12 años
  • Otros usos: dermatitis atópica, rinosinusitis con poliposis nasal

Efectos secundarios

  • Reacción en el sitio de la inyección
  • Eosinofilia transitoria

Precauciones

  • La anafilaxia/reacción de hipersensibilidad severa es una contraindicación.
  • Monitorear en busca de eosinofilia y vasculitis.
  • Puede causar un empeoramiento de síntomas oculares (conjuntivitis y queratitis).
  • Cualquier infección helmíntica debe tratarse antes del inicio del tratamiento.

Relevancia Clínica

Los medicamentos para el asma también se utilizan para las siguientes afecciones:

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Una enfermedad crónica común de la vía aérea, caracterizada por la limitación del flujo de aire. Se observa inflamación obstructiva en las vías aéreas pequeñas, el parénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar. Los pacientes suelen presentar disnea y tos crónica. Los broncodilatadores y los corticosteroides son parte del régimen para tratar la EPOC.
  • Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis: Vasculitis caracterizada por granulomas necrosantes, eosinofilia e infiltración de tejido eosinofílico. La vasculitis afecta a las arterias de pequeño y mediano calibre. Múltiples órganos pueden verse afectados, incluidos el sistema pulmonar, renal, gastrointestinal, cardiovascular y nervioso. Entre los tratamientos se encuentra el mepolizumab.
  • Rinitis alérgica: Una afección caracterizada por rinorrea, estornudos y prurito en la nariz, los ojos y el paladar. Los alérgenos desencadenan una respuesta nasal alérgica en la que los mastocitos nasales liberan histamina y otros mediadores inflamatorios. Los aerosoles nasales de corticosteroides se prescriben comúnmente. Otras terapias menos utilizadas disponibles incluyen el aerosol nasal de cromolín, el aerosol nasal de ipratropio y el montelukast.

Referencias

  1. Bakakos, A., Loukides, S., Bakakos, P. (2019) Severe eosinophilic asthma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6780074/
  2. Falk, N., Hughes, S. (2016) Medications for Chronic Asthma. Am Fam Physician 94(6):454-462. https://www.aafp.org/afp/2016/0915/p454.html#sec-7
  3. Fanta, C. (2020) An overview of asthma management in Wood, R., Bochner, B., Hollingsworth, TePas, E. UpToDate. Retrieved 17 Nov 2020 from https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-asthma-management
  4. Galanter J.M., & Boushey H.A. (2017). Drugs used in asthma. Katzung B.G.(Ed.), Basic & Clinical Pharmacology, 14e. McGraw-Hill.
  5. Greener, M. (2020). The importance of measuring biomarkers in asthma. Prescriber. 10.1002/psb.1869, 31, 10, (11-15). https://doi.org/10.1002/psb.1830
  6. Le, T., Bhushan, V. (2020) USMLE Step 1 2020.McGraw-Hill.
  7. Parada, N. (2019) The use of chromones (cromoglycates) in the treatment of asthma in Bochner, B., Hollingsworth. UpToDate. Retrieved 17 Nov 2020, from https://www.uptodate.com/contents/the-use-of-chromones-cromoglycates-in-the-treatment-of-asthma
  8. Wenzel, S. (2020) Treatment of severe asthma in adolescents and adults in Bochner, B., Hollingsworth, H. UpToDate. Retrieved 18 Nov 2020 from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-severe-asthma-in-adolescents-and-adults

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