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Medicamentos para el Asma

El asma es una afección inflamatoria crónica de las vías aéreas pequeñas de los pulmones. La afección se caracteriza por hiperreactividad de las vías respiratorias, obstrucción variable de las vías respiratorias e inflamación de las vías respiratorias. Las manifestaciones incluyen sibilancias episódicas, tos y dificultad para respirar. El tratamiento del asma tiene como objetivo reducir los síntomas y minimizar los riesgos futuros y los desenlaces adversos (hospitalizaciones, pérdida de la función pulmonar, etc.). Los medicamentos comúnmente utilizados incluyen inhaladores que permiten la broncodilatación y el control inflamatorio. Los agentes biológicos están disponibles como tratamiento para el asma grave.

Última actualización: 19 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

  • El asma es una afección pulmonar caracterizada por:
    • Hiperreactividad de las vías respiratorias (debido a la liberación de mediadores inflamatorios, e.g., histamina)
    • Obstrucción variable de las vías respiratorias (debido a broncoconstricción e inflamación)
    • Inflamación de las vías respiratorias (debido al reclutamiento de células inflamatorias)
  • Objetivos del tratamiento del asma:
    • Prevención/reversión de la broncoconstricción:
      • Agonistas β (e.g., albuterol)
      • Metilxantinas (e.g., teofilina)
      • Agonistas muscarínicos (e.g., ipratropio)
    • Prevención de la desgranulación de mastocitos:
      • Anticuerpos monoclonales anti-IgE (inmunoglobulina E) (e.g., omalizumab)
      • Cromonas o cromoglicatos (e.g., cromolín)
    • Prevención de la liberación de mediadores inflamatorios:
      • Corticoesteroides
      • Antileucotrienos (e.g., montelukast, zafirlukast, zileutón)
      • Anticuerpos (e.g., mepolizumab)
Mecanismos de los medicamentos para el asma

Puntos en la fisiopatología donde los medicamentos para el asma realizan su mecanismo de acción

Imagen por Lecturio.
Tabla: Clasificación de los Medicamentos utilizados en el Asma
Mecanismo de acción Clase Ejemplos
Broncodilatadores Agonistas β
  • Agonistas β de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés): albuterol, terbutalina, levalbuterol
  • Agonistas β de acción prolongada (LABA, por sus siglas en inglés): salmeterol, formoterol
Metilxantinas Teofilina
Antagonistas muscarínicos
  • Antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA, por sus siglas en inglés): ipratropio
  • Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés): tiotropio
Agentes antiinflamatorios Inhibidores de la desgranulación de mastocitos (cromonas) Cromolín, nedocromilo
Anticuerpos
  • Contra IgE: omalizumab
  • Contra la interleucina (IL)-5: mepolizumab
  • Contra el receptor de IL-5: benralizumab
  • Contra el receptor de IL-4: dupilumab
Corticoides (CS)
  • Beclometasona
  • Budesonida
  • Flunisolida
  • Mometasona
  • Prednisona
  • Metilprednisolona
Agentes antileucotrienos Inhibidores de la lipoxigenasa Zileutón
Antagonistas de leucotrienos Montelukast, zafirlukast

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Broncodilatadores: Agonistas β2

Tipos y administración

  • Agonistas beta de acción corta:
    • Albuterol (inhalado, oral)
    • Levalbuterol (inhalado)
    • Terbutalina (oral, intravenoso (IV))
  • Agonistas beta de acción prolongada:
    • Salmeterol (inhalado)
    • Formoterol (inhalado)
    • Vilanterol (inhalado)

Mecanismo de acción y efectos

  • El medicamento se une al receptor β-2.
  • Efecto: estimulan el AMPc en las células del músculo liso → relajación del músculo liso → dilatación de los bronquiolos
  • Agonistas beta de acción corta: duración de 4 a 6 horas y comienzo dentro de los 5 minutos
  • Agonistas beta de acción prolongada: duración de hasta 12 horas

Usos clínicos

  • Agonistas beta de acción corta:
    • Broncodilatadores de acción rápida, utilizados en la exacerbación aguda del asma.
    • No se recomienda la presentación oral para la exacerbación aguda (inicio de acción más prolongado, broncodilatación menos efectiva)
  • Agonistas beta de acción prolongada:
    • Utilizados solo con corticosteroides inhalados, no como monoterapia
    • Combinación de CS inhalados y agonistas beta de acción prolongada (CS-formoterol inhalado en dosis baja): se pueden utilizar como un alivio de los síntomas agudos (guías de la Iniciativa Global para el Asma)
    • Se utilizan para la broncoconstricción inducida por el ejercicio y la prevención de los síntomas nocturnos.

Efectos adversos

  • Temblores del músculo esquelético mediados por β2 (el efecto secundario más común)
  • Otros efectos:
    • Taquicardia (estimulación del receptor β cardíaco)
    • Hiperglucemia
    • Hipopotasemia

Precauciones

  • Utilizar con precaución en enfermedades cardiovasculares (arritmia, insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias).
  • Pueden aumentar la glucosa en pacientes diabéticos.
  • Pueden elevar la presión intraocular en el glaucoma
Inhalador de asma

Un inhalador utilizado para el tratamiento del asma: Los medicamentos respiratorios inhalados, como los broncodilatadores y los corticosteroides, están disponibles en inhaladores de dosis medida. Este dispositivo permite la administración de una cantidad medida de medicamento en las vías respiratorias.

Imagen : Asthma Inhaler” por NIAID. Licencia: CC BY 2.0

Broncodilatadores: Antagonistas Muscarínicos

Tipos y administración

  • Antagonistas muscarínicos de acción corta: bromuro de ipratropio (inhalado)
  • Antagonistas muscarínicos de acción prolongada: bromuro de tiotropio (inhalado)

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquean competitivamente los receptores muscarínicos, lo que previene la broncoconstricción inducida por respuesta vagal
  • ↓ Monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) → ↓ contracción del músculo liso y ↓ secreción de moco
  • Sin efecto antiinflamatorio

Usos clínicos

  • Menos eficaces que los agonistas β2 para la exacerbación aguda pero con un beneficio adicional
  • Tratamiento de mantenimiento a largo plazo en niños > 6 años y en adultos con asma grave sintomático no controlado con CS inhalados
  • También se utilizan para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Efectos adversos

  • Pocos efectos sistémicos debido a la mala absorción al sistema circulatorio
  • Efectos menores similares a la atropina a dosis altas

Precauciones

  • Utilizar con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho (puede aumentar la presión intraocular).
  • Obstrucción del cuello vesical/hiperplasia prostática (puede causar retención urinaria)

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Broncodilatadores: Metilxantinas

Tipos y administración

  • Teofilina (oral, IV)
  • La teobromina (que se encuentra en el cacao) y la cafeína (que se encuentra en el café) también son metilxantinas

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquean los receptores de adenosina (que provoca la contracción del músculo liso y la liberación de histamina)
  • Inhiben la fosfodiesterasa (que degrada el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc)) → relajación del músculo liso
  • En general, dan como resultado broncodilatación y reducción de la inflamación.

Usos clínicos

  • Alternativa no preferida para el asma que no se controla con CS inhalados
  • Disminuyen las exacerbaciones; tienen un efecto similar al aumento de la dosis de CS inhalados
  • Moderada acción antiinflamatoria
  • El estrecho índice terapéutico y la concentración sérica deben controlarse periódicamente
  • A pesar de las desventajas, la teofilina se utiliza en algunos países debido a su bajo costo

Efectos adversos

  • Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos), temblor, cefalea
  • A dosis tóxicas: hipotensión, arritmias cardíacas, convulsiones y posiblemente la muerte

Precauciones

  • Uso limitado debido a efectos secundarios significativos y toxicidad potencialmente mortal
  • Utilizar con precaución en pacientes con convulsiones, arritmias cardíacas, insuficiencia hepática, úlcera péptica e hipertiroidismo.

Corticoesteroides

Tipos y administración

  • Corticosteroides inhalados (CSI): beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona, triamcinolona
  • Corticoides sistémicos:
    • CS orales: prednisona, prednisolona
    • CS IV: hidrocortisona, metilprednisolona

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquean la liberación de ácido araquidónico (a través de la inhibición de la fosfolipasa A2), lo que detiene la liberación de mediadores inflamatorios
  • Efectos:
    • ↓ Hiperreactividad de las vías respiratorias
    • ↓ Edema de la mucosa de las vías respiratorias
    • ↓ Permeabilidad capilar
    • ↓ Liberación de leucotrienos

Usos clínicos

  • CSI: generalmente, el agente antiinflamatorio más eficaz para el tratamiento del asma
  • Medicamento de elección para el control a largo plazo del asma persistente
  • Tratamiento con CS orales a corto plazo (< 7 días) de las exacerbaciones agudas graves
  • Reducción gradual requerida si se administró SC oral > 2 semanas

Efectos adversos

  • CSI:
    • Menos severos y menos que los de los CS sistémicos
    • Efectos locales:
      • Disfonía: menos común con dispositivos que producen partículas de menor tamaño
      • Aftas: se pueden evitar con un espaciador de gran volumen con inhaladores de dosis medidas (MDI, por sus siglas en inglés); el enjuague de la orofaringe y del espaciador después de la inhalación también ayuda a su prevención
    • Mucho menos comunes:
      • Desaceleración de la velocidad de crecimiento en niños
      • Supresión suprarrenal
      • Cataratas
  • Efectos secundarios sistémicos de los CS: supresión suprarrenal, aumento de peso, diabetes, hipertensión, inmunosupresión, osteoporosis y depresión

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Agentes Antileucotrienos

Tipos y administración

  • Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT): zafirlukast, montelukast (oral)
  • Inhibidores de la 5-lipoxigenasa: zileutón (oral)

Mecanismo de acción y efectos

  • Zileutón: inhibición selectiva de la 5-lipoxigenasa (previniendo así la conversión del ácido araquidónico en leucotrienos)
  • Zafirlukast y montelukast: inhiben los receptores de leucotrieno (LT)-D4 y LTE4
  • Efectos (al dirigirse a los leucotrienos):
    • ↓ Contracción de la musculatura lisa de las vías respiratorias
    • ↓ Permeabilidad vascular y secreción de moco
    • Reducción de la activación de las células inflamatorias

Usos clínicos

  • Broncoespasmo inducido por el ejercicio
  • Asma persistente leve + rinitis alérgica
  • Asma y enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
  • Beneficio adicional para el asma persistente de moderado a grave
  • Considerado en pacientes con dificultad con el cumplimiento o la técnica del inhalador (e.g., niños)

Efectos adversos

  • Frecuentes: cefalea, fatiga, dispepsia
  • Efectos adversos neuropsiquiátricos: cambios relacionados con el comportamiento y el estado de ánimo (especialmente montelukast)
  • Zafirlukast y zileutón:
    • Potencialmente hepatotóxico, que requiere monitorización de pruebas de función hepática
    • Interacciones farmacológicas (incluido el aumento del efecto de la warfarina)
  • La poliangeítis granulomatosa eosinofílica puede desarrollarse cuando se administran antileucotrienos a pacientes con asma dependientes de esteroides.

Precauciones

  • Zafirlukast y zileutón:
    • Contraindicado en enfermedad hepática/insuficiencia hepática
    • Vigilancia de los cambios de humor y comportamiento
  • Montelukast:
    • Vigilancia de los cambios de humor y comportamiento
    • Contiene fenilalanina (no recomendado para pacientes con fenilcetonuria)

Estabilizadores de los Mastocitos (cromona)

Tipos y administración

  • Cromolín (nebulización)
  • Nedocromil (no disponible para el tratamiento del asma en los Estados Unidos)

Mecanismo de acción y efectos

  • Previenen la desgranulación de los mastocitos, evitando así la inflamación local
  • Previenen los efectos inflamatorios agudos y tardíos

Usos clínicos

  • Para la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio
  • Terapia alternativa de mantenimiento del asma a largo plazo
  • Menos eficaces y más caros que los CS
  • Raramente utilizados (el inhalador de dosis medida no está disponible en los Estados Unidos)

Efectos adversos

  • Irritación de la garganta
  • Sin toxicidad significativa debido a la mínima absorción sistémica

Anticuerpos: Anti-IgE

Tipo(s) y administración

Omalizumab (subcutáneo)

Mecanismo de acción y efectos

  • Anticuerpo monoclonal que se une a la IgE circulante
  • La IgE juega un papel central en la broncoconstricción inmediata y el influjo de células inflamatorias

Usos clínicos

  • Para el asma alérgico persistentemente no controlado a pesar de dosis altas de CSI y ≥ 1 otro(s) controlador(es)
  • Para pacientes con:
    • Edad ≥ 6 años
    • Un nivel elevado de IgE (30–700 UI/mL)
    • Prueba cutánea de alérgeno positiva o pruebas de IgE específicas para un alérgeno perenne
  • Reducen los requisitos de CS

Efectos adversos

  • Urticaria, reacción en el sitio de la inyección
  • Cefalea

Precauciones

  • La anafilaxia/reacción de hipersensibilidad severa es una contraindicación.
  • Vigilancia para infecciones parasitarias (helmintos).
  • Se han informado de ACV.

Anticuerpos: Anti-IL-5 y Anti-Receptor IL-5

Tipos y administración

  • Mepolizumab (subcutáneo)
  • Reslizumab (intravenoso)
  • Benralizumab (subcutáneo)

Mecanismo de acción y efectos

  • La IL-5 es una citocina proeosinofílica que contribuye a la inflamación eosinofílica.
  • Mepolizumab y Reslizumab: anticuerpo monoclonal contra IL-5
  • Benralizumab: anticuerpo monoclonal citotóxico contra el receptor alfa de IL-5

Usos clínicos

  • Para el asma eosinofílico severo
  • Mepolizumab:
    • Para un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 150 células/μL
    • Edad del paciente: > 12 años
  • Reslizumab:
    • Para un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 400 células/μL
    • Edad del paciente: > 18 años
  • Benralizumab:
    • Para un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 150 células/μL
    • Edad del paciente: > 12 años

Efectos adversos

  • Mepolizumab: herpes zóster (puede administrarse la vacuna contra la varicela ≥ 1 mes antes)
  • Reslizumab: dolor orofaríngeo
  • Benralizumab: cefalea, faringitis

Precauciones

  • La anafilaxia/reacción de hipersensibilidad severa es una contraindicación.
  • La infección por helmintos debe tratarse antes del inicio del tratamiento

Anticuerpos: Receptor Anti-IL-4

Tipo y administración

  • Dupilumab (subcutáneo)

Mecanismo de acción y efectos

  • Bloquea el receptor de IL-4
  • A través del bloqueo del receptor, se inhiben las IL-4 e IL-13 con otras citocinas.

Usos clínicos

  • Para el asma eosinofílico severo o el asma con esteroides orales
  • Asma mal controlado con recuento de eosinófilos ≥ 150 células/μL
  • Edad del paciente: > 12 años
  • Otros usos: dermatitis atópica, rinosinusitis con poliposis nasal

Efectos adversos

  • Reacción en el sitio de la inyección
  • Eosinofilia transitoria

Precauciones

  • La anafilaxia/reacción de hipersensibilidad severa es una contraindicación
  • Vigilancia de eosinofilia y vasculitis.
  • Puede causar un empeoramiento de los síntomas oculares (conjuntivitis y queratitis)
  • La infección por helmintos debe tratarse antes del inicio del tratamiento

Relevancia Clínica

Los medicamentos para el asma también se utilizan para las siguientes afecciones:

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Una enfermedad crónica común de las vías respiratorias caracterizada por la limitación del flujo de aire. Se observa inflamación obstructiva en las vías aéreas pequeñas, el parénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar. Los pacientes suelen presentar disnea y tos crónica. Los broncodilatadores y los corticosteroides son parte del régimen para tratar la EPOC.
  • Granulomatosis eosinofílica con polangitis (GEPA): Vasculitis caracterizada por granulomas necrotizantes, eosinofilia e infiltración de tejido eosinofílico. La vasculitis afecta a las arterias de pequeño y mediano calibre. Múltiples órganos pueden verse afectados, incluidos el sistema pulmonar, renal, gastrointestinal, cardiovascular y nervioso. Entre los tratamientos se encuentra el mepolizumab.
  • Rinitis alérgica: Una afección caracterizada por rinorrea, estornudos y prurito en la nariz, los ojos y el paladar. Los alérgenos desencadenan una respuesta nasal alérgica en la que los mastocitos nasales liberan histamina y otros mediadores inflamatorios. Los aerosoles nasales de corticosteroides se prescriben comúnmente. Otras terapias menos utilizadas disponibles incluyen el aerosol nasal de cromolín, el aerosol nasal de ipratropio y el montelukast.

Referencias

  1. Bakakos, A., Loukides, S., Bakakos, P. (2019) Severe eosinophilic asthma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6780074/
  2. Falk, N., Hughes, S. (2016) Medications for Chronic Asthma. Am Fam Physician 94(6):454-462. https://www.aafp.org/afp/2016/0915/p454.html#sec-7
  3. Fanta, C. (2020) An overview of asthma management in Wood, R., Bochner, B., Hollingsworth, TePas, E. UpToDate. Retrieved 17 Nov 2020 from https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-asthma-management
  4. Galanter J.M., & Boushey H.A. (2017). Drugs used in asthma. Katzung B.G.(Ed.), Basic & Clinical Pharmacology, 14e. McGraw-Hill.
  5. Greener, M. (2020). The importance of measuring biomarkers in asthma. Prescriber. 10.1002/psb.1869, 31, 10, (11-15). https://doi.org/10.1002/psb.1830
  6. Le, T., Bhushan, V. (2020) USMLE Step 1 2020.McGraw-Hill.
  7. Parada, N. (2019) The use of chromones (cromoglycates) in the treatment of asthma in Bochner, B., Hollingsworth. UpToDate. Retrieved 17 Nov 2020, from https://www.uptodate.com/contents/the-use-of-chromones-cromoglycates-in-the-treatment-of-asthma
  8. Wenzel, S. (2020) Treatment of severe asthma in adolescents and adults in Bochner, B., Hollingsworth, H. UpToDate. Retrieved 18 Nov 2020 from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-severe-asthma-in-adolescents-and-adults

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