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Gangrena Gaseosa

La gangrena gaseosa, también conocida como mionecrosis por clostridios, es una infección potencialmente mortal de músculos y tejidos blandos que generalmente se desarrolla tras una inoculación traumática con Clostridium perfringens (C. perfringens), aunque también puede desarrollarse espontáneamente en asociación con otras especies de Clostridium. El dolor muscular repentino e intenso suele aparecer poco después de la lesión. También se producen cambios en el color de la piel (de rojo/púrpura a negro), sensibilidad, formación de bullas y crepitación, que progresan rápidamente. La mayoría de las veces, el diagnóstico se establece clínicamente. Una vez que se sospecha el diagnóstico, se debe iniciar una terapia antibiótica intravenosa y se debe realizar un desbridamiento quirúrgico de emergencia.

Última actualización: 10 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La gangrena gaseosa (mionecrosis por clostridios) es una infección de los músculos y tejidos blandos que progresa rápidamente y que suele ser causada por especies de Clostridium.

Epidemiología

  • Las tierras cultivadas tienen especies de Clostridium ampliamente distribuidas en el suelo.
  • Incidencia de la gangrena gaseosa en EE. UU.: aproximadamente 1 000 casos/año
  • Se sospecha que los casos a nivel mundial son mucho más numerosos que los de Estados Unidos, pero están subreportados debido a la falta de atención sanitaria.

Etiología

  • Clostridium perfringens (C. perfringens) constituye el > 80% de las infecciones por gangrena gaseosa.
  • C. perfringens es un bacilo anaerobio gram-positivo.
  • Otros patógenos son C. septicum y C. histolyticum.
  • 2 presentaciones principales:
    • Traumática (70%; patógeno principal, C. perfringens):
      • Heridas de bala o de arma blanca
      • Fracturas compuestas o lesiones por aplastamiento
      • Cirugía intestinal y biliar
      • Aborto/placenta retenida/rotura de membranas prolongada
      • Muerte fetal intrauterina
      • Inyección intramuscular
      • Inyección de heroína en alquitrán negro
    • Espontánea: principal patógeno C. septicum
  • Un estado inmunocomprometido (e.g., diabetes mellitus) es un factor de riesgo importante.

Fisiopatología y Presentación Clínica

Gangrena gaseosa traumática

  • Los microorganismos se introducen en los tejidos (a través de heridas abiertas, durante cirugía).
  • No todas las contaminaciones dan lugar a infecciones.
  • La infección generalmente se produce cuando la irrigación sanguínea está comprometida o el tejido está desvitalizado.
  • Condiciones necesarias para que C. perfringens se propague:
    • Ambiente anaeróbico
    • pH ácido
  • Se desarrolla una grave necrosis progresiva del tejido debido a las exotoxinas producidas por C. perfringens:
    • Toxina alfa:
      • Toxina hemolítica; esencial para las manifestaciones de la enfermedad y la mortalidad
      • Tiene actividad de fosfolipasa C y esfingomielinasa
      • Degrada los tejidos y las membranas celulares
      • Provoca trombosis de los vasos pequeños e isquemia tisular
      • La isquemia crea un entorno anaeróbico → mayor propagación de C. perfringens
      • También deprime el gasto cardíaco y contribuye al shock sistémico
    • Toxina teta (perfringolisina O):
      • Citolisina formadora de poros
      • Citotóxica para las células vasculares e inmunitarias
      • No es esencial para la mortalidad
  • Característica importante: ausencia de leucocitos polimorfonucleares en los tejidos afectados

Gangrena gaseosa espontánea

  • Siembra hematógena del músculo con bacterias
  • Puntos de entrada:
    • Tracto gastrointestinal (comúnmente por adenocarcinomas de colon)
    • Aloinjertos musculoesqueléticos
  • C. septicum no necesita condiciones anaeróbicas y puede crecer en tejidos normales.
  • La progresión de la enfermedad se debe a la producción de múltiples exotoxinas.

Presentación clínica

Signos y síntomas localizados:

  • Periodo de incubación típico < 24 horas
  • Aparición repentina de un dolor intenso
  • Cambios en el color de la piel: palidez → apariencia de bronce → púrpura a púrpura rojizo → decoloración negra
  • Piel tensa y sensible
  • Desarrollo de ampollas y bullas: pueden ser de líquido claro o estar llenas de sangre
  • Secreción con olor fétido
  • Crepitación (gas en los tejidos): muy sensible y específica

Síntomas sistémicos:

  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Fiebre
  • Fallo multiorgánico
  • Insuficiencia renal aguda: ↑ creatinina
  • Daño hepático: ictericia y necrosis hepática
  • Hemólisis intravascular

Diagnóstico

Examen físico

  • La mayoría de las veces, un examen físico es suficiente para establecer el diagnóstico.
  • Dolor intenso en la zona afectada
  • Decoloración de la piel y ampollas
  • Crepitación a la palpación
  • Toxicidad sistémica:
    • Fiebre
    • Taquicardia/hipotensión
    • Cambio en el estado mental

Estudios de laboratorio

  • Histopatología: la tinción de Gram revela bacilos gram-positivos o gram-variables en el lugar de la lesión (diagnóstico definitivo).
  • Cultivos de heridas: doble zona de hemólisis en agar sangre con crecimiento de C. perfringens
  • Hemocultivos: < 1% de los hemocultivos en pacientes con gangrena gaseosa tienen crecimiento de especies de clostridios.
  • Los estudios de laboratorio adicionales pueden detectar:
    • Hemólisis (anemia, ↑ lactato deshidrogenasa, ↑ bilirrubina indirecta)
    • Leucocitosis
    • Acidosis láctica
    • Creatinina elevada (insuficiencia renal)

Imagenología

  • Radiografía:
    • Gas en tejidos profundos
    • Rápido y fácil de obtener
  • Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM):
    • Imagenología más detallada que la radiografía simple
    • Tarda más en obtenerse y puede retrasar el tratamiento
Gas en los tejidos blandos consistente con gangrena

La radiografía revela el gas en los tejidos blandos consistente con gangrena gaseosa.

Imagen: “Figure 3” por Cooney and Cooney. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

Médico

  • Terapia de soporte:
    • Reanimación con fluidos intravenosos
    • Corrección de electrolitos
    • Transfusión de sangre
    • Oxigenoterapia hiperbárica: en gran parte experimental
    • Toxoide tetánico si está indicado (en caso de gangrena gaseosa traumática)
  • Antibióticos:
    • Deben iniciarse antibióticos intravenosos de amplio espectro.
    • Terapia antibiótica intravenosa:
      • Penicilina 10–24 millones de U/día más clindamicina 600 mg, o
      • Clindamicina y metronidazol para pacientes alérgicos a la penicilina

Quirúrgico

  • Es necesario realizar un desbridamiento quirúrgico agresivo lo antes posible.
  • Normalmente se requieren múltiples desbridamientos.
  • Puede ser necesaria la amputación en caso de afectación de las extremidades.
  • Las extremidades deben ser monitorizadas para detectar síndrome compartimental y pueden requerir una fasciotomía.

Pronóstico

  • La tasa de mortalidad puede alcanzar 20%–30% con los mejores cuidados.
  • Tasa de mortalidad del 100% si no se trata
  • Las infecciones espontáneas pueden tener tasas de mortalidad de hasta el 67%.
  • Las infecciones que afectan a los tejidos blandos abdominales o a la pared torácica tienen una mayor mortalidad que las infecciones de las extremidades.
  • Predictores de mortalidad:
    • Shock en el momento de la presentación
    • Presencia de malignidad
    • Estado de inmunocompromiso

Diagnóstico Diferencial

  • Fascitis necrosante: infección potencialmente mortal que afecta la fascia y tejido subcutáneo, que provoca necrosis y destrucción del tejido. Los pacientes presentan un dolor desproporcionado con respecto a los síntomas que presentan y un eritema que progresa rápidamente después de una lesión. Progresa rápidamente hacia un shock séptico. Por lo tanto, se debe realizar un desbridamiento quirúrgico agresivo, antibióticos parenterales y monitorización continua.
  • Síndrome de la piel escaldada estafilocócica: trastorno cutáneo ampolloso causado por una infección local debida generalmente a Staphylococcus aureus (S. aureus). Se presenta con fiebre y eritema difuso y sensible, ampollas intraepidérmicas y desprendimiento de la capa superficial de la piel, dejando un aspecto rojo «escaldado». El tratamiento es con hospitalización y antibióticos intravenosos.
  • Celulitis: infección bacteriana de la piel, común y dolorosa, que afecta a las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo. Se presenta con áreas eritematosas y edematosas que son sensibles al tacto. Causada más comúnmente por S. aureus y Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). El diagnóstico es generalmente clínico y el tratamiento es con antibióticos según los supuestos microorganismos.
  • Penfigoide bulloso y pénfigo vulgar: trastornos autoinmunes que provocan ampollas llenas de líquido con una elevación redondeada de la piel. Los pacientes con penfigoide ampolloso generalmente presentan ampollas y bullas cutáneas tensas, mientras que los pacientes con pénfigo vulgar presentan bullas cutáneas flácidas y erosiones en la mucosa. Ambas afecciones requieren tratamiento con esteroides.

Referencias

  1. Qureshi, S. (2019). Clostridial Gas Gangrene. Emedicine. Retrieved on January 29th, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/214992-overview
  2. Méndez MB, Goñi A, Ramirez W, & Grau RR. (2012). Sugar inhibits the production of the toxins that trigger clostridial gas gangrene. Microb Pathog 52(1):85-91. 
  3. Mandell, D., & Bennett. Gas Gangrene and Other Clostridium-Associated Diseases. Principles and Practice of Infectious Diseases. Eighth edition.
  4. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 59(2):e10-52. 
  5. Stevens, D., & Bryant, A. (2019). Clostridial myonecrosis. UptoDate. Retrieved on January 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clostridial-myonecrosis

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