Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Descripción General

Definición

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección aguda del tracto genital superior de la mujer que afecta al útero, los oviductos, los ovarios y, posiblemente, los órganos pélvicos adyacentes.

Epidemiología

• Aproximadamente 800 000-1 000 000 de casos al año en Estados Unidos, incluidas las visitas a urgencias
• Más frecuente en mujeres < 35 años
• La EIP es poco común antes de la menarquia.
• Factores de riesgo:
  • Relaciones sexuales sin protección
  • Múltiples parejas sexuales
  • Antecedentes de ITS
  • Presencia de vaginosis bacteriana (según la bacteria)
• La incidencia global de la EIP de transmisión sexual está disminuyendo gracias al tamizaje de clamidia en las mujeres jóvenes.

Etiología

• ITS (85%):
  • Chlamydia trachomatis (la ITS bacteriana más común, que puede tener una presentación subaguda y subclínica)
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Mycoplasma genitalium
• Otras bacterias aisladas:
  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus agalactiae
  • Bacilos gram-negativos entéricos
  • Especies de Ureaplasma
• Peritonitis postoperatoria
• Infección pélvica relacionada con instrumentación o traumatismo

Fisiopatología

Protección pélvica normal

• El canal endocervical sirve de barrera entre el tracto genital superior estéril y el canal vaginal, que contiene diferentes bacterias.
• La flora vaginal normal es predominantemente Lactobacillus spp. en combinación con una baja cantidad de bacterias potencialmente dañinas.

Infección pélvica

• Infección por ITS o microorganismos vaginales (puede ser asintomática) → alteración de la barrera mucosa → propagación de la infección al tracto genital superior (generalmente sintomática) → propagación de la infección a la cavidad peritoneal
• Focos de infección:
  • Cuello uterino: cervicitis
  • Útero/endometrio: endometritis
  • Trompa de Falopio: salpingitis
  • Ovarios: ooforitis
  • Zona circundante/peritoneo: peritonitis
• El riesgo de EIP aumenta por bacterias del tracto genital inferior:
  • Durante la menstruación
  • En las 3 primeras semanas tras la inserción de un dispositivo intrauterino
  • Debido a factores genéticos o inmunitarios poco estudiados (que afectan a la carga bacteriana y al espesor del moco cervical)

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• EIP aguda:
  • Fiebre
  • Náuseas y/o vómitos
  • Dolor abdominal bajo
  • Secreción vaginal purulenta
  • Sangrado uterino anormal
  • Dispareunia
  • Disuria
• EIP subclínica:
  • Los signos y síntomas pueden ser leves, especialmente si se deben a C. trachomatis o M. genitalium.
  • Algunas pacientes presentan infertilidad (por adherencias y oclusión de la trompa distal por EIP).
• EIP crónica:
  • Aparición de fiebre sin dolor, dolor abdominal y pérdida de peso
  • Se observa en la actinomicosis y la tuberculosis

Examen físico

• Secreción cervical
• Sensibilidad al movimiento cervical
• Sensibilidad protectora o de rebote
• Sensibilidad uterina y/o anexial
• Masa anexial

Complicaciones

• Absceso tubo-ovárico: Se presenta como una masa anexial.
• Embarazo ectópico
• Infertilidad
• Hidrosálpinx
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis o inflamación de la cápsula hepática y de las superficies peritoneales)

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico con un alto índice de sospecha.

Pruebas de laboratorio:

• Conteo sanguíneo completo muestra leucocitosis en el 50% de las pacientes.
• Marcadores inflamatorios elevados, como la velocidad de sedimentación globular (VES) o la proteína reactiva-C
• Presencia de > 10 glóbulos blancos por campo de alto aumento, en la secreción vaginal
• Detección por PCR de N. gonorrhoeae y C. trachomatis
• Cultivos para organismos causantes de la EIP
• Pruebas adicionales de ITS: VIH, sífilis
• Prueba de embarazo (para descartar un embarazo ectópico)

Imagenología:

• Ultrasonido transvaginal si los hallazgos clínicos y de laboratorio no son concluyentes o se sospechan complicaciones.
• Puede mostrar trompa de Falopio engrosada, líquido pélvico libre o bordes endometriales indistintos.
• En casos de absceso tubo-ovárico: colección anexial compleja con múltiples niveles de líquido

Exploración laparoscópica:

• Tratamiento empírico fallido
• Antecedentes de EIP con pruebas negativas
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
• Absceso tubo-ovárico

Tratamiento

• A menudo, la terapia antibiótica empírica en regímenes ambulatorios y hospitalarios destinados a cubrir la infección aeróbica y anaeróbica
• Principales objetivos: C. trachomatis y N. gonorrhoeae
• Tratamiento ambulatorio:
  • Cefalosporina de acción prolongada (IM) + doxiciclina oral y metronidazol
  • Añada metronidazol si tiene Trichomonas vaginalis o vaginosis bacteriana.
• Tratamiento hospitalario:
  • Cefalosporina (ceftriaxona, cefoxitina o cefotetán) + doxiciclina
  • Indicaciones para el tratamiento de pacientes hospitalizados:
    • Terapia oral fallida
    • Fiebre alta
    • Embarazo
    • Absceso tubo-ovárico
    • Si no se puede descartar una apendicitis o un diagnóstico alternativo
• Quirúrgico:
  • Drenar los abscesos
  • En algunos casos es necesaria una laparoscopia exploratoria para establecer el diagnóstico
• Reposo pélvico
• Educación de las pacientes sobre las prácticas sexuales seguras y las posibles complicaciones

Diagnóstico Diferencial

• Embarazo ectópico: Implantación del óvulo fecundado fuera del útero, a menudo debido a una alteración de la anatomía normal de la trompa de Falopio. El dolor abdominal es un síntoma común a medida que el embrión en desarrollo crece. El diagnóstico puede realizarse con ultrasonidos y pruebas de laboratorio. El tratamiento puede ser expectante, médico o quirúrgico.
• Apendicitis: Inflamación aguda del apéndice vermiforme. Los síntomas clásicos son dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre, náuseas y vómitos. El diagnóstico clínico muestra dolor sobre el punto de McBurney en el cuadrante inferior derecho. El ultrasonido o la TC pueden ayudar a establecer el diagnóstico. El tratamiento es la apendicectomía quirúrgica, pero las perforaciones, que pueden producirse hasta en un 20% de los casos, pueden tratarse de forma no quirúrgica con antibióticos.
• Endometriosis: Condición común de implantación de tejido endometrial fuera del útero, generalmente dentro de la pelvis. Los síntomas incluyen dolor pélvico que empeora alrededor de la menstruación. Esta enfermedad puede provocar dolor crónico, adherencias e infertilidad. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye píldoras anticonceptivas orales con progestina para suprimir la inflamación. A veces es necesario intervenir quirúrgicamente para establecer el diagnóstico y extraer los implantes.
• Ruptura de un quiste ovárico: La mayoría de los quistes ováricos son pequeños y benignos, pero su ruptura puede causar dolor abdominal bajo unilateral. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido.
• Nefrolitiasis: Los cálculos urinarios (piedras) provocan dolor, náuseas, vómitos y, posiblemente, fiebre y escalofríos con infección. El diagnóstico se realiza mediante un análisis de orina y una TC. El tratamiento puede incluir manejo del dolor, antibióticos, litotricia y endoscopia.