Trypanosoma cruzi/Doença de Chagas

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas do Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi Chagas disease is an infection caused by the American trypanosome Trypanosoma cruzi. This parasitic protozoan is transmitted in the feces of reduviid bugs in South and Central America. Acute infection may present with inflammation at the inoculation site (chagoma), fever, and lymphadenopathy. Untreated, chronic infection can progress to severe complications. Trypanosoma cruzi/Chagas disease

• Parasita protozoário
• Taxonomia:
  • Família: Trypanosomatidae Trypanosomatidae Trypanosoma brucei/African trypanosomiasis
  • Género: Trypanosoma
• Características gerais:
  • Fino, de forma irregular
  • Um único flagelo polar
  • Membrana ondulada
• Tipos morfológicos:
  • Epimastigota (forma extracelular, não infeciosa)
  • Tripomastigota (forma infeciosa)
  • Amastigota (forma intracelular que se reproduz)

Doença associada

A tripanossomíase americana é conhecida como doença de Chagas.

Epidemiologia

• Distribuição geográfica:
  • América do Sul
  • América Central
• Prevalência: São infetadas aproximadamente 8 milhões de pessoas.
  • Anteriormente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente nas zonas rurais
  • Devido à migração, as infeções estão a propagar-se globalmente.
• A morbilidade é maior nas crianças.

Patogénese

Reservatório

• Humanos
• Mamíferos domesticados e selvagens

Transmissão

• Principalmente de origem vetorial: insetos triatomíneos ( insetos reduvídeos ou “inseto do beijo”)
• Menos comum:
  • Transfusão sanguínea
  • História de transplante de órgão
  • Ingestão de alimentos ou bebidas contaminados
  • Vertical
  • Exposição em laboratório

Fatores de risco do hospedeiro

• Viver numa região endémica
• Más condições de habitação
• Exposição prolongada a vetores

Ciclo de vida e fisiopatologia

• O inseto reduvídeo alimenta-se de um hospedeiro humano ou mamífero infetado → o inseto é infetado por tripomastigotas
• Transformam-se em epimastigotas no intestino médio → replicação
• Diferenciam-se em tripomastigotas no cólon
• Durante uma refeição de sangue num hospedeiro humano os insetos defecam
• A entrada de tripomastigotas no hospedeiro ocorre através do contacto de fezes infetadas com:
  • Lesão da mordida do inseto
  • Conjuntiva
  • Membranas mucosas
• Invasão de células no local de inoculação → amastigotas intracelulares → replicação assexuada (fissão binária)
• Diferenciação em tripomastigotas → disseminação através da circulação sanguínea para outros órgãos
• Reação imune → dano nos tecidos
• A disseminação crónica de T. cruzi está associada a:
  • Fibrose do tecido cardíaco → cardiomiopatia
  • Fibrose que envolve as vias de condução cardíaca → arritmias
  • Invasão dos plexos nervosos (frequentemente do trato gastrointestinal) → megaesófago e megacólon

Apresentação Clínica

Infeção aguda

O período de incubação é de aproximadamente 1-2 semanas e a infeção dura entre 8-12 semanas.

• Muitos pacientes são assintomáticos.
• Podem estar presentes inflamação e prurido no local da inoculação
  • Chagoma Chagoma Trypanosoma cruzi/Chagas disease:
    • Nódulo inflamatório subcutâneo
    • Tipicamente na face ou extremidades
  • Sinal de Romaña:
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema unilateral da pálpebra secundário ao chagoma Chagoma Trypanosoma cruzi/Chagas disease
    • Ocorre quando a conjuntiva é o local de inoculação
• Sinais e sintomas não específicos:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Linfadenopatia
• Doença grave (↑ risco de mortalidade):
  • Miocardite
  • Derrame pericárdico
  • Meningoencefalite

Infeção crónica

Uma minoria dos pacientes desenvolve infeção crónica, que se apresenta 10-20 anos após o período inicial de inoculação.

• Cardiomiopatia crónica (causa primária de mortalidade)
  • Dilatação das câmaras cardíacas→ insuficiência cardíaca biventricular
  • Aneurisma apical → tromboembolismo
  • Anomalias de Condução
    • Bloqueio fascicular anterior esquerdo
    • Bloco de ramo direito
    • Bloqueio auriculoventricular
    • Arritmias ventriculares
• Megaesófago
  • Disfagia
  • Regurgitação
  • Aspiração recorrente → pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia de aspiração
  • Desnutrição
• Megacólon
  • Obstipação
  • Distensão abdominal
  • Volvo → isquemia intestinal
  • Desnutrição

Doença congénita

A doença congénita ocorre numa minoria dos bebés nascidos de mães infetadas.

• Baixo peso ao nascer
• Febre
• Hepatoesplenomegalia
• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Testes Testes Gonadal Hormones confirmatórios:

• Observação de tripomastigotas com coloração de Giemsa no esfregaço de sangue
• Serologia para anticorpos
  • ELISA ELISA An immunoassay utilizing an antibody labeled with an enzyme marker such as horseradish peroxidase. While either the enzyme or the antibody is bound to an immunosorbent substrate, they both retain their biologic activity; the change in enzyme activity as a result of the enzyme-antibody-antigen reaction is proportional to the concentration of the antigen and can be measured spectrophotometrically or with the naked eye. Many variations of the method have been developed. St. Louis Encephalitis Virus
  • Imunofluorescência indireta (IFA)
• PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) para ADN do parasita
• Xenodiagnóstico
  • Os insetos reduvídeos não infetados consomem sangue do paciente.
  • O inseto é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde examinado pela presença de T. cruzi.

Achados de apoio ao diagnóstico:

• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) com anomalias de condução cardíaca
• Radiografia do tórax com cardiomegalia
• Ecocardiograma para avaliar a dilatação das câmaras cardíacas e disfunção ventricular
• A dilatação esofágica e do cólon pode ser avaliada com:
  • Estudo contrastado do esófago com bário ou enemas
  • Manometria esofágica ou anorretal
  • Endoscopia ou colonoscopia

Tratamento

Infeção aguda:

• Benzonidazole
• Nifurtimox Nifurtimox A nitrofuran thiazine that has been used against trypanosomiasis. Trypanosoma cruzi/Chagas disease

Doença crónica:

• Os tratamentos eficazes são limitados.
• Os fármacos antitripanosomas são menos eficazes nas infeções crónicas.
• O foco encontra-se no tratamento de complicações irreversíveis:
  • Cardiomiopatia:
    • Tratamento da insuficiência cardíaca congestiva
    • Ponderar o transplante cardíaco
    • Pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias no bloqueio auriculoventricular de alto grau
  • O tratamento do megaesófago baseia-se na ↓ do tónus do esfíncter esofágico inferior:
    • Nifedipina ou isosorbida
    • Dilatação pneumática
    • Cirurgia
  • Megacólon:
    • Dieta rica em fibras
    • Hidratação
    • Laxantes
    • Enemas
    • Supositórios
    • Desimpactação manual, se necessário
    • Cirurgia

Prevenção

• Controlo vetorial com inseticidas
• Redes mosquiteiras
• Procura de dadores de sangue e órgãos em regiões endémicas
• Rastrear e tratar mulheres antes da gravidez

Comparação de Protozoários Flagelados

Diagnósticos Diferenciais

• Tripanossomíase africana: infeção causada por Trypanosoma brucei e transmitida pela mosca tsé-tsé. Os sinais e sintomas incluem febre, linfadenopatia, edema facial e erupção cutânea eritematosa. O envolvimento do SNC está associado à síndrome da “doença do sono”. O diagnóstico é confirmado com a identificação de microorganismos numa amostra de fluido (por exemplo, sangue, LCR). O tratamento depende do estadio da doença e pode incluir pentamidina, suramina, eflornitina ou melarsoprol.
• Acalásia: distúrbio primário da motilidade esofágica que se desenvolve a partir da degeneração do plexo mioentérico. A acalásia resulta na ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e do peristaltismo esofágico normal. Os pacientes apresentam disfagia para sólidos e líquidos associada a regurgitação. O diagnóstico é estabelecido por manometria esofágica. As opções de tratamento incluem dilatação pneumática por balão, miotomia cirúrgica e injeção de toxina botulínica.
• Obstrução do cólon: interrupção do fluxo normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto. Pode ser uma obstrução mecânica (devido à oclusão física do lúmen) ou funcional (devido a uma perda do peristaltismo normal, também conhecida como pseudo-obstrução). Os sintomas típicos incluem dor abdominal intermitente nos quadrantes inferiores, distensão abdominal e obstipação. O diagnóstico é estabelecido por imagiologia. A obstrução mecânica do cólon requer cirurgia na maioria dos casos.
• Megacólon tóxico: complicação de colite grave, frequentemente associada ao Clostridium difficile Clostridium difficile A common inhabitant of the colon flora in human infants and sometimes in adults. The type species clostridioides difficile is formerly known as Clostridium difficile. It is a causative agent for clostridioides infections and is associated with pseudomembranous enterocolitis in patients receiving antibiotic therapy. Clostridia, doença inflamatória intestinal ou colite isquémica. Os pacientes com megacólon tóxico apresentam dor e distensão abdominal grave associada a toxicidade sistémica (febre, taquicardia e alteração do estado de consciência). O diagnóstico é obtido através da história clínica, exame objetivo e exames imagiológicos. O tratamento depende da causa, mas pode incluir cuidados de suporte e cirurgia.
• Leishmaniose: infeção causada pelas espécies de Leishmania Leishmania Leishmania species are obligate intracellular parasites that are transmitted by an infected sandfly. The disease is endemic to Asia, the Middle East, Africa, the Mediterranean, and South and Central America. Clinical presentation varies, dependent on the pathogenicity of the species and the host’s immune response. Leishmania/Leishmaniasis, parasitas intracelulares obrigatórios transmitidos por um flebótomo. A forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ligeira é a leishmaniose cutânea, caracterizada por úlceras cutâneas indolores. O tipo mucocutâneo envolve destruição e deformação dos tecidos. A leishmaniose visceral (LV) apresenta hepatoesplenomegalia, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, trombocitopenia e febre. O tratamento depende da gravidade clínica. O tratamento sistémico (anfotericina B) é necessário na LV.
• Malária: doença infeciosa transmitida por mosquitos, causada pelas espécies de Plasmodium Plasmodium A genus of protozoa that comprise the malaria parasites of mammals. Four species infect humans (although occasional infections with primate malarias may occur). These are plasmodium falciparum; plasmodium malariae; plasmodium ovale, and plasmodium vivax. Species causing infection in vertebrates other than man include: plasmodium berghei; plasmodium chabaudi; p. Vinckei, and plasmodium yoelii in rodents; p. Brasilianum, plasmodium cynomolgi; and plasmodium knowlesi in monkeys; and plasmodium gallinaceum in chickens. Antimalarial Drugs. A malária apresenta-se com febre, calafrios, sudorese, icterícia, dor abdominal, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. O esfregaço de sangue mostra um anel pleomórfico único. Também podem ser realizados testes Testes Gonadal Hormones rápidos para antigénios de Plasmodium Plasmodium A genus of protozoa that comprise the malaria parasites of mammals. Four species infect humans (although occasional infections with primate malarias may occur). These are plasmodium falciparum; plasmodium malariae; plasmodium ovale, and plasmodium vivax. Species causing infection in vertebrates other than man include: plasmodium berghei; plasmodium chabaudi; p. Vinckei, and plasmodium yoelii in rodents; p. Brasilianum, plasmodium cynomolgi; and plasmodium knowlesi in monkeys; and plasmodium gallinaceum in chickens. Antimalarial Drugs. O tratamento requer um esquema prolongado de fármacos antimaláricos.